随着全球人口预期寿命的持续增长，80岁以上的高龄（oldest-old）人群已成为急性缺血性脑卒中（AIS）患者中增长最快的亚组。这一特殊群体往往携带更重的血管危险因素负担，如心房颤动和冠心病，但他们的首发卒中事件却 paradoxically（反常地）发生在更晚的年龄。这一临床现象挑战了传统认知——即危险因素越多，卒中发病越早。这提示，在高龄个体中可能存在某些保护性机制，抵消了传统风险因素的不利影响，从而推迟了卒中的发生。那么，是什么在保护这些高龄老人？研究人员将目光投向了大脑底部一个关键的动脉环状结构——Willis环（Circle of Willis, CoW）。CoW是颅内最重要的侧支循环通路，其完整性对脑血流动力学调节至关重要。已有研究表明，CoW的变异（如血管缺失或发育不良）在AIS患者中比健康人群更常见，并且与卒中风险增加和严重程度加重相关。然而，一个完整或形态良好的CoW是否能在老年人群中起到推迟AIS发病的保护作用，尚未在高龄人群中得到直接研究。为了解答这一问题，焦书胜（Shusheng Jiao）等研究人员在《BMC Neurology》上发表了一项回顾性临床-放射学研究。该研究旨在表征高龄（≥80岁）首发AIS患者的CoW构型，并探讨其与老年人群卒中首发年龄的关联。研究假设是：高龄首发卒中患者可能拥有更优越的CoW构型，这可能是他们能够抵抗累积风险、延迟发病的关键因素。研究人员开展了一项单中心回顾性研究，纳入了2022年3月至2024年6月期间在白求恩国际和平医院就诊的首发AIS患者。患者被分为高龄组（≥80岁）和低龄老年组（60-79岁）。CoW的形态通过脑MRA或CTA进行评估，并采用两种方法进行标准化分析：一是使用Xu等人的评分系统（对前交通动脉AcoA和双侧后交通动脉PcoA进行评分，总分0-6分，分数越高表示完整性越好），二是采用Hartkamp等人的分型法（将CoW分为I型（完全型）、II型（仅前半部分不完全）、III型（仅后半部分不完全）和IV型（前后部分均不完全））。两名经验丰富的神经科医生在不知晓临床数据的情况下独立评估影像，确保了结果的可靠性。研究最终纳入了276例患者（高龄组88例，低龄老年组188例）。基线特征比较显示，高龄组女性比例更高（47.1% vs. 31.4%），心房颤动（17.1% vs. 5.3%）和冠心病（26.1% vs. 10.6%）的患病率也更高。重要的是，CoW分析揭示了关键发现：与低龄老年组相比，高龄组患者的AcoA评分、总CoW评分均显著更高，并且完全型CoW（I型）的比例也更高。具体而言，高龄组的中位AcoA评分为2分，而低龄老年组为2分；高龄组的总CoW评分中位数为2分，也高于低龄老年组的2分。此外，CoW构型不良（总分为0-2分）的比例在高龄组中显著更低（64.8% vs. 81.9%）。
进一步的回归分析证实，CoW构型与首发年龄之间存在显著关联。在调整了性别、吸烟史、多种共病（心房颤动、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、高同型半胱氨酸血症）以及用药史后，较高的AcoA评分仍然是延迟卒中发病的独立预测因素。换言之，CoW前半部分的完整性越好，患者发生首次卒中的年龄就越晚。一个尤为引人注目的发现是，这种保护性关联存在显著的性别差异。当研究人员分别对男性和女性数据进行分析时，发现CoW构型的优势以及其与延迟发病的关联几乎完全体现在女性群体中。在高龄女性患者中，其AcoA评分、PcoA评分和总CoW评分均显著高于低龄老年女性，且CoW构型不良的比例显著更低。回归分析显示，在女性中，较高的AcoA评分和较好的总CoW评分均能独立预测更晚的卒中发病年龄，而CoW构型不良则与更早发病相关。然而，在男性患者中，不同年龄组间的CoW构型无显著差异，CoW参数与发病年龄也无显著关联。研究结果比较人口统计学和临床数据研究共筛查了357例患者，最终276例符合分析标准。高龄组（≥80岁）女性比例、心房颤动和冠心病患病率均高于低龄老年组（60-79岁）。高龄组入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分更高，且分水岭梗死比例更高。年龄组间CoW构型的差异两名评估者间的一致性极佳。高龄组的总CoW评分、AcoA评分和PcoA评分的分布均与低龄老年组有显著差异。高龄组的中位AcoA评分和总CoW评分均显著更高，CoW构型不良的比例显著更低。虽然四分类的CoW分型无显著组间差异，但高龄组中完全型CoW（I型）的比例更高。年龄类别与CoW特征的关联逻辑回归分析显示，在调整混杂因素后，较高的AcoA评分、较高的总CoW评分以及非不良CoW构型均与高龄（≥80岁）首发卒中显著相关。首发年龄与CoW特征的关联线性回归分析表明，较差的CoW构型与较早的卒中发病年龄相关，而较高的AcoA评分则预测较晚的发病年龄，这些关联在调整因素后仍然显著。CoW构型与首发年龄的性别特异性关联性别分层分析显示，CoW构型的优势及其与发病年龄的关联在女性中尤为突出。高龄女性患者的AcoA、PcoA及总CoW评分均显著高于低龄女性，且不良CoW构型比例更低。回归分析证实，在女性中，AcoA评分和总CoW评分与较晚发病年龄独立相关，而男性中无此关联。结论与讨论本研究的主要结论是，在首发缺血性脑卒中患者中，年龄≥80岁的高龄患者比60-79岁的低龄老年患者拥有更优越的Willis环构型，这种关联在女性中表现得尤为明显。这表明，一个完整的CoW，特别是其前部（AcoA）的完整性，可能作为一种保护性的侧支循环机制，帮助个体抵御累积的血管风险和老化的影响，从而推迟首次卒中的发生。这一发现为理解高龄人群卒中发病的“悖论”提供了新的神经解剖学视角。CoW的构型在很大程度上是先天决定的、非可改变的因素。因此，早期识别CoW构型不良的个体，尤其是女性，可能有助于识别卒中高风险人群，从而针对其可改变的危险因素进行更早、更积极的干预，实现更个性化的卒中预防。研究的深刻意义还在于揭示了性别差异的生物学基础。全球范围内，女性卒中后往往预后更差，其原因常归结于寿命更长、护理差异或激素因素。本研究则提出了一个补充性的神经解剖学解释：女性可能普遍拥有更完整的CoW基础构型，而那些CoW构型不良的女性则可能因此面临更高的早期卒中风险和更差的临床结局。这提示在女性的卒中风险评估中，考虑CoW形态可能具有重要价值。当然，本研究作为一项回顾性、单中心研究，存在一定的局限性，如缺乏健康高龄对照人群、样本量对于某些亚组分析尚显不足等。未来需要前瞻性、多中心的研究，并纳入更先进的血流动力学影像技术，来进一步验证这些发现并阐明其背后的生理机制。总之，焦书胜等人的研究首次在高龄首发卒中人群中系统揭示了Willis环构型的保护作用及其显著的性别差异，为老年卒中预防，特别是女性群体的风险分层和个性化管理策略，提供了新的科学依据。
