引言
肥胖已成为全球性的健康挑战。在美国，成年人的肥胖患病率高达40.3%，其中严重肥胖者占9.4%。全球范围内，超过10亿成年人受到超重或肥胖的影响。肥胖与多种慢性疾病密切相关，包括2型糖尿病（T2D）、高血压、血脂异常、心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）以及阻塞性睡眠呼吸暂停等。尤其值得关注的是，全球糖尿病患病率呈 alarming 上升趋势，预计有13.1亿人患有糖尿病，其中96%为T2D，这与体重过重紧密相关。
胃食管反流病（GERD）是人群中最常见的胃肠道疾病之一。在美国，其患病率估计在18%至28%之间，甚至有调查显示高达44.1%的成年人曾经历GERD症状。在肥胖人群中，GERD的患病率可高达70%。肥胖显著增加GERD的风险，体重指数（BMI）≥30 kg/m2的人群患GERD的风险是BMI<25 kg/m2人群的1.94倍。肥胖与GERD关联的机制包括下食管括约肌（LES）功能缺陷、食管清除能力异常、腹内压增高以及食管裂孔疝患病率较高等。慢性GERD会增加巴雷特食管（Barrett’s esophagus）的风险，后者可能进展为食管腺癌（EAC）。一项汇集分析发现，BMI≥40 kg/m2者患EAC的风险是BMI<25 kg/m2者的近5倍（比值比[OR] 4.8）。糖尿病也会增加GERD风险（OR 1.61），可能的机制包括食管胃功能障碍和胃排空延迟。
肥胖、糖尿病与胃食管反流病（GERD）
减重手术是目前治疗肥胖最有效的方法，大量长期研究和系统评价表明，其能带来持久的体重减轻，并显著改善或缓解T2D、高血压、血脂异常、MASLD，同时减少主要不良心血管事件。因此，减重手术已被纳入T2D的治疗路径中。全球每年进行的减重手术超过60万例，其中美国在2023年约有27万例。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是最常实施的术式，占58%，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）占23%，其余19%为修正手术及其他腹腔镜和内镜手术。
减重手术的有效性
LSG未能改善GERD，且在许多情况下，即使患者实现了显著的体重减轻，也可能加重已存在的反流或引发新发（de novo）GERD。一项为期九年的随访研究数据显示，LSG后反流症状随时间推移而加重。一项五年胃镜队列的中期数据显示，LSG后五年反流患病率从16%上升至64%，其中54%为新发GERD。早期评估LSG后GERD的文献存在局限性，包括单中心小样本、手术技术异质性、诊断标准不统一以及系统评价中包含异质性研究。近年来，大型观察性研究和随机临床试验为LSG后GERD的患病率提供了更清晰的见解。丹麦一项大型全国性登记队列研究（平均随访4年）发现，37%的患者在LSG后开始了质子泵抑制剂（PPI）治疗。2018年首次公布的SM-BOSS和SLEEVEPASS随机临床试验的长期数据均表明，与RYGB相比，LSG后反流和食管炎的发生率增加。
LSG与GERD的关联
LSG后发生GERD最重要的预测因素是术前未确诊的GERD。一项pH监测研究发现，在LSG前存在潜在GERD的患者中，76%出现了GERD症状。一项针对超过50万袖状胃切除术患者（2015-2019年）的研究表明，术前反流预测了短期并发症和长期反流易感性。对完成术前Bravo无线食管pH测试的患者队列的研究结果提示，酸暴露指标的升高（而非异常反流的传统定义）可能作为识别LSG后GERD高风险患者的更合适阈值。在这项同一研究中，较高的术前酸暴露预测了术后反流，表明对计划接受LSG的患者进行基于阈值的分层和常规术前pH测试可能是有必要的。一项2024年针对236名患者的列线图研究发现，结合糖尿病、食管裂孔疝、血清甘油三酯水平、BMI和既存GERD的模型可以预测LSG后GERD的恶化。生理学测试也被证明可以预测风险。一项结合高分辨率测压和术前pH监测的研究显示，LES压力降低和食管蠕动较弱的患者易出现术后GERD。在一个单中心213名患者的队列中，较高的术前烧心严重程度预测了术后GERD，而较高的术前BMI则是一个略微的保护因素。一项针对217名接受袖状胃切除术患者的前瞻性内镜评估显示，轻度术前食管炎和小食管裂孔疝显著增加了术后GERD的可能性。综上所述，这些发现表明，细致周密的术前评估对于识别LSG后GERD高风险患者、指导选择替代性减重手术方案以及制定适当的随访计划至关重要。
LSG后GERD的预测因素
正常的抗反流屏障（ARB）包含三个重要组成部分（图1）：平滑肌构成的LES、横纹肌构成的膈肌脚（CD）以及胃食管瓣阀（GEFV）。起源于腰椎（L1-L3）的右膈肌脚分为两束，形成食管裂孔，允许食管从胸腔进入腹腔。LES和CD在解剖上重叠，并通过膈食管韧带相互锚定。膈食管韧带减弱会导致LES向头侧迁移入胸腔（滑动性食管裂孔疝），进而导致His角变钝。LES和CD在食管胃连接处（EGJ）提供了环向闭合机制。食管远端的环形肌在His角处交叉，并作为LES的吊索纤维继续进入胃部。平滑肌LES产生与其独特肌源性特性相关的紧张性收缩。此外，神经因素（兴奋性和抑制性）调节LES张力。CD在呼吸周期的吸气相收缩以及增加腹压的物理操作（腹部按压、直腿抬高、Valsalva动作）会提高LES压力。通过测压法测量的LES或EGJ压力是ARB强度的衡量指标；EGJ压力越高，ARB强度越大。个体需要比EGJ压力更高的胃内压才能促进胃食管反流（GER）。GEFV是胃底的一部分，它高于EGJ并与远端食管相邻。它允许胃压作用于远端食管，被认为是ARB的重要组成部分。生理学研究表明，一过性LES松弛是GER的重要机制。LES张力低和CD收缩受损在GERD的病理生理学中也很重要。食管胃形态学的破坏，即滑动性食管裂孔疝的形成、腹内食管长度减少、LES暴露于胸腔负压、以及GEFV的破坏/丧失，是ARB功能不全的重要因素。
正常的抗反流屏障（ARB）的解剖与生理
虽然ARB在肥胖患者中常常已经受损，但LSG会进一步造成医源性的食管胃形态学破坏。具体来说，LSG改变了His角的解剖结构，消除了自然的GEFV，可能切断了胃的吊索纤维，并创建了一个直径更小的胃管，从而增加了胃内压。LSG在His角处手术分离了胃贲门，导致GEFV的丧失，而GEFV是ARB的关键组成部分。它也可能破坏了LES的胃吊索纤维。考虑到减重手术患者本身的ARB往往已存在损伤，LSG对ARB组件的进一步破坏可能解释了该手术增加GERD风险的原因。总之，LSG后发生病理性反流的机制可能与胃吊索纤维的解剖学破坏（从而损害LES功能）以及在His角处离断胃（导致天然GEFV丧失）有关。最后，对于已存在食管裂孔功能不全的患者，这两个屏障的受损可能导致已有GERD恶化或新发GERD的出现。
来自高分辨率食管测压和pH阻抗监测的新数据为了解LSG后食管功能和反流负荷提供了更详细的视角。24小时阻抗和pH监测显示，反流从LSG前的47.2%显著增加到术后的88.7%。生理学测量表明，胃内压升高、食管酸暴露增加以及LES压力降低是LSG后GERD风险增加的机制途径。在一项比较LSG与单吻合口胃旁路术（OAGB）的随机临床试验中，采用高分辨率阻抗测压（HRiM; Manoscan）和阻抗pH监测（MII-pH; Sleuth多通道腔内阻抗系统），发现LSG组的平均酸暴露时间（AET）增加了2.8个百分点（从基线4.3%到第12个月7.1%），而OAGB组则下降（从基线3.3%到第12个月1.5%），即组间净差异为4.6%。此外，LES张力从18.0 mmHg降至LSG后的13.3 mmHg。值得注意的是，该研究排除了术前诊断为GERD的患者。
LSG对食管的影响
为了降低袖状胃切除术后的反流风险，已经发展出几种手术策略；这些策略涉及保留或重建ARB的组件。一个例子是内镜袖状胃成形术（ESG），该术式减少了胃容积，但不改变His角，并保留了自然形成的GEFV。另一个例子是LSG联合His角重建（LSG-His）。一项研究报告称，接受LSG-His的患者GERD症状患病率为14%，而接受标准LSG的患者为46%。His角重建通过将胃底缝合到左膈肌脚，恢复EGJ的锐角，从而重建GEFV。
LSG的一个重要技术细节是避免胃管狭窄，特别是在胃管发生解剖弯曲的连接处。具体来说，这种技术避免了在胃角切迹处造成胃管狭窄，该处是已知的压力瓶颈，会增加胃内压并诱发反流。最后，保留瓣阀的袖状胃切除术（fvpLSG，图2）的概念被提出，旨在增加腹内食管长度，在构建袖状胃时保持胃食管复合体，并恢复His角以保留GEFV。INNOVATE-VSG试点研究正在进行中，旨在比较fvpLSG与传统LSG对GERD生理学和症状学指标的影响。
对于LSG后难治性GERD患者，转行RYGB已被证明可以改善反流。Nissen胃底折叠术是一种有效的抗反流手术，强调恢复足够的腹内食管长度、修补食管裂孔、重建His角以及增强GEFV。在一项由多位外科医生在退伍军人事务部医院对58名患者进行Nissen胃底折叠术的研究中，遵循10项重要原则，93%的患者症状得到缓解，77%的病例食管炎愈合。在一项使用猪食管/胃模型的体外研究中，Lee等人发现，Nissen胃底折叠术（360度包绕）和Toupet胃底折叠术（270度包绕）后的胃扩张增加了EGJ压力，并防止了胃内容物（气体或液体）反流到食管中。研究表明，胃扩张导致胃底直径增加，从而通过包绕物对远端食管产生紧缩作用。胃扩张期间EGJ压力增加的幅度可以用拉普拉斯定律来解释。
新兴的手术方法，包括LSG与各种传统胃底折叠术（即Nissen、Toupet和Dor）的结合，需要进一步评估，因为数据显示并发症发生率增加，特别是胃穿孔风险增加和体重减轻不理想。胃穿孔的风险与保留的胃底缺血有关。
手术技术与替代方案
尽管在理解袖状胃切除术与GERD关联方面取得了进展，但仍存在相当大的知识空白需要解决。一个主要未解决的问题是，在改变胃解剖结构时，ARB的哪个组件最需要保留。未来的研究应聚焦于哪些因素最直接地驱动术后反流，以及必须保留或重建ARB的哪些元素以降低GERD的发生率。
第二个主要空白是关于胃底折叠术的机械原理如何适应袖状胃的解剖结构。实验研究表明，胃底折叠术创建了一个压力响应屏障，其中胃扩张导致EGJ压力逐步升高和连接处扩张性降低，即使在高胃内压下也能防止反流。一项正在进行的临床试验旨在修改袖状胃解剖结构以保留GEFV，从而恢复传统LSG中被消除的ARB元素。
知识空白与未来方向
尽管LSG是实施最广泛的减重手术，但相当大比例的患者术后会出现新发或加重的GERD。这种反流增加似乎是由于袖状胃切除术造成的若干解剖和生理改变，包括创建直径更小的胃管导致胃内压升高、破坏His角以及随之而来的GEFV丧失。术前存在反流，特别是未确诊的反流，是LSG后持续GERD症状的最高风险因素。术后反流具有临床意义，因为它会降低生活质量，可能导致食管炎和巴雷特食管，并可能增加EAC的风险。
传统的抗反流手术如Nissen和Toupet胃底折叠术展示了重建His角如何能有效防止胃扩张引起的反流，从而增进了我们对抗反流手术机制的理解。已经发展出几种手术策略，通过重建或保留ARB的组件来解决术后GERD。例如，内镜袖状胃成形术、联合食管裂孔疝修补的袖状胃切除术、避免胃角切迹狭窄的袖状胃构建以及保留瓣阀的袖状胃切除术，在降低术后反流方面显示出潜力。对于LSG后有明显反流的患者，转行RYGB是一种选择。
需要进行严谨的前瞻性研究，以确定ARB中哪些元素对促进LSG后反流控制最为重要，同时需要标准化的术前生理学测试以更好地识别术后反流风险患者。未来的工作还应侧重于开发和平衡创新技术，将胃底折叠术的重要原理整合到袖状胃切除术中，以提供更强的ARB，同时保持减重手术的原则以实现最佳体重减轻。
