指南目的与方法
本ASCO动态指南旨在为无驱动基因突变的IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者提供最新的循证治疗建议。其基于对2025年3月至10月期间发表的随机对照试验（RCT）进行的持续系统性回顾，由一个多学科专家小组制定，确保推荐意见的时效性和权威性。
生物标志物检测
指南强烈推荐，所有NSCLC患者在诊断时应进行经过验证的广泛多基因 panel（包括组织和/或血液检测）以及PD-L1、HER2、MET蛋白表达的免疫组织化学（IHC）检测。结合组织和血液检测可最大程度提高分子改变的检出率。值得注意的是，不应仅凭PD-L1 IHC结果指导治疗决策。
一线治疗：非鳞状细胞癌
对于不同PD-L1表达水平的患者，一线治疗策略有所不同。
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PD-L1 TPS ≥50%：强烈推荐使用帕博利珠单抗（Pembrolizumab）、西米普利单抗（Cemiplimab）或阿特珠单抗（Atezolizumab）等免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗。对于肿瘤负荷大或存在内脏危象风险的患者，可考虑ICI联合化疗的方案，如帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞，但需权衡增加的毒性风险。双免疫联合疗法（如纳武利尤单抗Nivolumab + 伊匹木单抗Ipilimumab）或联合有限周期化疗（如CheckMate 9LA方案）也是可选方案，但同样需注意其毒性。
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PD-L1 TPS 1%-49%：强烈推荐ICI联合化疗，如帕博利珠单抗或西米普利单抗联合卡铂和培美曲塞。双免疫联合疗法（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）或联合有限周期化疗可作为特定情况下的选择。对于不适合或拒绝联合治疗的患者，可考虑帕博利珠单抗单药治疗。
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PD-L1 TPS <1%或表达未知：推荐ICI联合化疗方案，如帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞、西米普利单抗+卡铂+培美曲塞等。双免疫联合方案（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）或联合有限周期化疗也显示出一定疗效。
一线治疗：鳞状细胞癌
鳞癌的治疗推荐与非鳞癌类似，但化疗 backbone 通常为紫杉类联合铂类。
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PD-L1 TPS ≥50%：强烈推荐ICI单药治疗。ICI联合化疗（如帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇）或双免疫联合疗法可作为特定情况下的选择。
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PD-L1 TPS 1%-49%：强烈推荐ICI联合化疗。双免疫联合疗法可作为考虑选项。
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PD-L1 TPS <1%或表达未知：推荐ICI联合化疗。双免疫联合方案（如CheckMate 9LA方案）也显示出长期生存获益。
一般治疗原则
指南强调应早期将跨学科姑息治疗整合到晚期肺癌患者的全程管理中，可与抗肿瘤治疗同步进行，以改善生活质量和生存结局。对于不适合ICI治疗的患者，应推荐含铂双药化疗。对于铂类禁忌的患者，可考虑非铂类化疗方案。贝伐珠单抗（Bevacizumab）应避免用于鳞癌、有临床意义咯血、心血管疾病或未控制高血压等患者。此外，贝伐珠单抗联合培美曲塞维持治疗相较于单药维持，未能显示总生存（OS）优势且增加毒性，故不推荐常规使用。
二线及后续治疗
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既往接受过ICI治疗但未接受化疗：推荐使用含铂双药化疗。
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既往接受过化疗和ICI治疗：推荐多西他赛（Docetaxel）单药或联合雷莫西尤单抗（Ramucirumab）。其他选项包括培美曲塞（限非鳞癌）、白蛋白紫杉醇或吉西他滨。对于特定生物标志物阳性的患者，可考虑靶向治疗，如用于c-MET蛋白过表达（≥25%肿瘤细胞3+）的Telisotuzumab Vedotin（Teliso-V）ADC，或用于HER2过表达（IHC 3+）的德曲妥珠单抗（Trastuzumab Deruxtecan, T-DXd）ADC，尽管后者证据级别较低。
研究局限与未来方向
指南指出，肿瘤治疗电场（TTF）、VEGF通路靶向药物（如PD-1/VEGF双特异性抗体Ivonescimab）等新型疗法正在研究中。皮下注射（SC）剂型的ICI（如帕博利珠单抗、阿特珠单抗）在疗效和安全性上与静脉剂型相当，且能减少治疗时间和医疗资源占用，是未来值得关注的方向。指南也强调了解决医疗可及性、成本效益以及合并症患者治疗决策等现实挑战的重要性。
患者与临床医生沟通
指南建议医患沟通应清晰、坦诚且富有同情心，重点讨论治疗目标、方案的风险与获益、合并症、生物标志物检测结果、临床试验参与、症状管理、心理社会支持、经济负担以及生存计划等，确保治疗决策与患者的目标和偏好一致。
总结
这份ASCO动态指南全面更新了无驱动基因突变IV期NSCLC的治疗格局，突出了基于PD-L1表达和病理亚型的精准免疫治疗策略。它强调了生物标志物检测的重要性、多种治疗方案的比较与选择、姑息支持的早期整合以及新型疗法的探索，为临床医生在日常实践中管理这类患者提供了权威、详尽且灵活的框架。指南的动态更新机制确保了其能持续反映该领域快速发展的证据。
