玛侬·皮涅罗 | 阿泽丁·杰巴拉 | 瓦西里奥斯·约万努利斯 | 尼古拉斯·普霍尔
法国韦尔赛中心医院骨科部门，78150勒谢斯奈
摘要
背景
本研究旨在比较患有高级滑车发育不良的患者在接受初次或翻修髌骨稳定手术时，进行滑车成形术的长期临床和功能结果。
假设
初次滑车成形术会带来更好的功能结果。
方法
这是一项回顾性、单中心的比较研究，研究对象为2008年1月1日至2023年12月31日期间在该膝关节手术中心接受滑车成形术的43例患者。其中33例是初次手术，10例是翻修手术。两组患者在手术类型上是可比较的。两组手术均系统地结合了其他外科手术（如胫骨结节远端转移和/或内移、内侧副韧带重建或外侧副韧带松解），两组之间没有差异。
主要结果指标是通过三个经过验证的评分标准进行术后功能评估：Kujala评分、IKDC评分和Lille评分。次要结果指标包括患者满意度、髌股关节脱位复发情况、主观 instability（不稳定性）、术后并发症发生率、再手术率、术后疼痛、术前术后Tegner活动评分变化以及恢复运动的能力（时间和比例）。
结果
初次滑车成形组的术后功能结果显著优于翻修组，Kujala评分和Lille评分分别为72.2 ± 17.1 vs 59.1 ± 12.9（p < 0.02）和77.5 ± 17.9 vs 65.1 ± 16.7（p < 0.04）。翻修组的术后主观髌股关节不稳定性较高（10例中有9例，占比90%，而初次组为33例中有14例，占比43.8%（p < 0.04））。
讨论
对于高级滑车发育不良导致的复发性髌股关节脱位，初次滑车成形术相比翻修术能获得更好的术后功能结果。这些发现表明，如果在初始治疗阶段推迟进行必要的滑车成形术，可能会对长期功能结果产生负面影响，因此建议在治疗方案中尽早考虑该手术。
证据水平
III级；回顾性比较研究。
1. 引言
髌股关节不稳定性在青少年和年轻人中较为常见（发病率约为10/10,000）[1]。对于反复脱位且经客观确认的情况，可能建议进行手术以稳定髌骨。这种治疗方法通常是根据每个患者的具体临床和放射学风险因素进行个性化选择的[2,3]。可以根据个体解剖特征单独或联合使用多种手术方法，包括内侧副韧带（MPFL）重建或修复[4]、通过胫骨结节截骨进行远端结构调整（降低和/或内移）[5]、外侧副韧带松解、股骨或胫骨旋转移位截骨以及滑车成形术[6]。虽然MPFL重建和胫骨结节截骨在临床实践中较为常见，但滑车成形术技术要求较高，通常仅用于严重的滑车发育不良病例，特别是Dejour B型和D型，其特征是在影像学检查中滑车隆起超过5毫米[7, [8], [9]]。该手术旨在纠正膝关节屈曲时由于滑车形态异常导致的髌骨轨迹异常[10]。
目前文献中描述的滑车成形术技术主要基于沟槽加深术[11]或滑车楔形切除术[12, 13, 14]。Goutallier等人于2002年首次提出滑车楔形切除术技术，并由Beaufils等人推广[13, 14]，该技术是在保留滑车原始平坦形态的同时切除滑车隆起[15]。该技术基于保持髌骨与滑车表面的匹配性原则，确保两者平整[16]。
滑车发育不良被认为是MPFL重建失败的主要风险因素之一，无论是单独重建还是与胫骨结节转移联合使用[17, [18], [19]]。由于其技术复杂性和相关风险，滑车成形术在常规实践中应用较少。因此，严重的滑车发育不良往往在“个性化手术选择”中未被纠正[20]。初次髌股关节稳定手术的失败可能表现为反复脱位[21]，还可能包括术后并发症[22]，如关节积液、手术部位感染[21]、关节僵硬[21]、持续的前膝疼痛[21, 23]或术后骨折（髌骨或股骨[24, 25]）。
据我们所知，此前没有直接比较初次滑车成形术与翻修滑车成形术术后功能结果的研究。缺乏直接比较数据意味着无法明确滑车成形术在治疗序列中的位置（作为一线手术或先前手术失败后的补救措施）是否会影响术后结果。因此，本研究的目的是比较初次滑车成形术与翻修滑车成形术的临床和功能结果。研究假设初次滑车成形术会带来更好的功能结果。
2. 方法
2.1. 研究对象
这是一项回顾性、单中心的比较研究，数据为前瞻性收集，研究在一家专门的膝关节手术中心进行。所有在2008年1月1日至2023年12月31日期间接受滑车成形术的患者都有资格纳入研究，且至少随访了一年。患者通过机构手术编码系统进行识别。为此专门创建了一个数据库，未使用任何现有的数据库。排除了仅因髌股关节骨关节炎导致前膝疼痛而接受滑车成形术、且没有不稳定性问题的患者。最初确定了76名患者，其中9人因手术指征不符合要求被排除，1人拒绝参与，29名患者（31个膝关节）因联系方式过时、搬离原居住地或手术年龄较小而无法随访。最终纳入分析的33个膝关节中，18个属于初次手术组，10个属于翻修手术组。患者根据其手术史被分配到相应组别，手术史详细记录在案（图1）。
2.2. 手术技术
所有手术均由五位具有同等专业水平的资深膝关节外科医生执行，采用标准化的手术技术[15]，整个研究期间该技术保持不变，固定方式采用螺钉或钢钉。滑车成形术始终结合了根据临床-放射学标准制定的其他手术（如胫骨结节内移/远端转移和/或使用股四头肌腱自体移植的MPFL重建）。MPFL重建的指征是基于活动状态下双侧膝关节X光片显示的髌骨球形化，这表明髌骨在动态外移过程中失去了真实的侧向轮廓，提示MPFL功能不足。两组患者的术后管理方式相同，均需禁重六周，术后立即进行0°至90°的关节活动度练习，并且对于涉及胫骨结节手术的患者需使用Zimmer型膝关节支具。
2.3. 评估
主要结果指标是基于三个参考评分的术后功能评估：Kujala评分[26]、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分[8]和Lille评分[7]。由于并非所有患者都有术前功能评分数据，因此仅使用研究期间前瞻性收集的术后功能评分。
次要结果指标包括轻微并发症的发生情况（如浅表感染、复合区域疼痛综合征、血肿、关节僵硬或深静脉血栓）、髌股关节脱位复发、主观不稳定性感受以及使用数字评分量表（0–10）评估的疼痛程度。还评估了手术再干预率、患者满意度（1–5分评分[7]）、恢复运动的能力（时间和比例）以及使用Tegner活动评分表评估的术前术后身体活动水平变化[9]。
患者在接受知情同意后通过电话完成数字问卷调查。大多数评分由一名研究者通过电子方式收集。每次通话时，都会邀请患者进行面对面随访和影像学检查，包括前后位负重拍摄、膝关节20°屈曲和30°轴向X光片。但由于人口统计学原因，大多数患者选择远程完成问卷。如果患者接受过双侧滑车成形术，则每侧膝关节分别进行评估，并填写单独的表格。
2.4. 统计分析
所有统计分析使用R软件（版本4.3.0）在RStudio环境®（奥地利维也纳的R开发核心团队）中进行。连续变量以均值±标准差表示。正态性采用Shapiro–Wilk检验进行测试。组间比较采用Student's t-test（对于正态分布数据）或Wilcoxon非参数检验。分类变量以绝对频率和百分比表示，并使用Fisher精确检验进行比较。进行了多变量分析以评估与滑车成形术联合实施的其他手术对两组患者的影响。选择纳入多变量模型的变量基于其临床相关性和对术后结果的影响，以及单变量分析的结果。通过单变量和多变量线性回归分析确定与术后疼痛相关的因素。手术年龄与术后疼痛之间的关系采用Spearman相关性和简单线性回归进行分析。显著性水平设为p < 0.05。
所有手术均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版或其他相应标准。
3. 结果
两组患者在性别、初次手术时的年龄、随访持续时间、滑车发育不良程度、Caton和Deschamps指数测量的髌骨高度、髌股关节骨关节炎、术前髌股关节疼痛和术前临床征象等方面具有可比性（表1）。
表1. 研究人群特征
| 组别 | 初次滑车成形组（n=33） | 翻修滑车成形组（n=10） |
|---------------|---------------------|----------------------|
| 性别（%） | 18（55%） | 8（80%） |
| | p = 0.30 | |
| | | |
| 手术时年龄（岁） | 22 ± 6 | 28 ± 11 |
| | p = 0.20 | |
| 平均随访时间（月） | 10 | 9 |
| | p = 0.10 | |
| 手术侧（%） | 14（右側） | 6（右側） |
| | p = 0.50 | |
| | | |
| | 19（左側） | 4（左側） |
| 发育不良级别（Dejour） | 11（B型） | 4（B型） |
| | p = 0.70 | |
| | | |
| | 22（D型） | 6（D型） |
| | p = 0.70 | |
| 平均滑车隆起尺寸（mm） | 6.87 ± 1.00 | 7.43 ± 2.16 |
| | p = 0.70 | |
| 平均髌骨高度（Caton和Deschamps） | 1.22 ± 0.21 | 1.14 ± 0.31 |
| | p = 0.30 | |
| 髌股关节骨关节炎（Iwano 1或2） | 6（18%） | 4（40%） |
| | p = 0.20 | |
| 术前髌股关节疼痛（%） | 12（36%） | 7（70%） |
| | p = 0.07 | |
| 术前活动度（度） | - 屈曲：3.48 | - 伸展：1.21 |
| | p = 0.75 | |
| | - 屈曲：13.8 | 12 |
| | p = 0.28 | |
| 目的性髌股关节脱位（%） | 33（100%） | 9（90%） |
| | p = 0.20 | |
| 主观不稳定性（%） | 32（97%） | 10（100%） |
| | p > 0.90 | |
| 术前J征（%） | 28（85%） | 7（70%） |
| | p = 0.40 | |
| 术前Smillie征（%） | 27（82%） | 9（90%） |
| | p > 0.90 | |
表2. 两组患者接受的其他手术比较
| 组别 | 初次滑车成形组（n=33） | 翻修滑车成形组（n=10） |
|---------------|---------------------|----------------------|
| MPFL重建（%） | 15（46.9%） | 5（50%） |
| | p = 1.00 | |
| | | |
| 单独使用 | 2（6.2%） | 2（20%） |
| | p = 0.24 | |
| 与骨科手术联合使用 | 13（40.6%） | 3（30%） |
| | p = 0.71 | |
| 胫骨结节远端转移和内移 | 23（71.9%） | 5（50%） |
| | p = 0.26 | |
| 单独使用 | 11（33.3%） | 4（40%） |
| | p = 1.00 | |
| 与MPFL重建联合使用 | 12（37.5%） | 1（10%） |
| | p = 0.13 | |
| 胫骨结节内移 | 5（15.6%） | 1（10%） |
| | p = 1.00 | |
| 单独使用 | 5（15.6%） | 0（0%） |
| | p = 0.31 | |
| 与MPFL重建联合使用 | 0（0%） | 1（10%） |
| | p = 0.24 | |
| 胫骨结节远端转移 | 2（6.2%） | 2（20%） |
| | p = 0.24 | |
| 单独使用 | 1（3.1%） | 1（10%） |
| | p = 0.42 | |
| 与MPFL重建联合使用 | 1（3.1%） | 1（10%） |
| | p = 0.42 | |
表2显示，两组患者在接受的其他手术类型上没有统计学差异。
表3. 主要结果指标的比较
| 组别 | 初次滑车成形组 | 翻修滑车成形组 |
|---------------|---------------------|----------------------|
| Kujala评分 | 59.1 ± 12.9 | 72.2 ± 17.1 |
| | p = 0.0140 | |
| Lille评分 | 65.1 ± 16.7 | 77.5 ± 17.9 |
| | p = 0.0354 | |
表3显示，两组在IKDC评分、Tegner活动评分变化、满意度评分、髌股关节脱位复发率、术后并发症发生率、再手术率、术后疼痛、恢复运动能力及时间等方面没有统计学差异。临床和功能结果。最后一次随访时的术后结果（平均值±标准差）
总人数（n=43）
1. 初次半月板成形术组（n=33）
2. 修订半月板成形术组（n=10）
p值：2
KUJALA评分（0–100）
68.9（±17.0） vs 72.2（±17.1） vs 59.1（±12.9）
p=0.0140
IKDC评分
66.02（±19.73） vs 69.2（±20.4） vs 56.8（±14.9）
p=0.0945
Lille评分（0–100）
74.30（±18.26） vs 77.5（±17.9） vs 65.1（±16.7）
p=0.0354
Tegner评分差异（术前 vs 术后）
+0.10（±2.48） vs +0.27（±2.41） vs −0.44（±2.79）
p=0.5025
满意度评分（0–5）
3.81（±1.33） vs 3.85（±1.33） vs 4.27（±0.65）
p=0.5664
术后髌股脱位情况（%）
38（88.4%） vs 29（87.9%） vs 9（90%）
p=1.00
术后髌股不稳情况（%）
23（53.5%） vs 14（43.8%） vs 9（90%）
p=0.0394
术后并发症（%）
4（12.1%） vs 3（9.4%） vs 1（10%）
p=1.00
再手术情况（%）
7（16.3%） vs 6（18.8%） vs 1（10%）
p=0.6563
术后疼痛（VAS 0–10）
2.63（±2.31） vs 2.38（±2.27） vs 3.36（±2.38）
p=0.1921
重返运动情况（%）
37（86.1%） vs 29（87.9%） vs 8（80%）
p=0.611
重返运动时间（月）
12.24（±15.86） vs 11.96（±17.84） vs 13.11（±7.49）
p=0.5981；平均值±标准差
2. 使用Wilcoxon检验；Student t检验；Fisher检验。
修订组中90%的患者（10例中的9例）报告术后主观髌股不稳，而初次组中这一比例为43.8%（33例中的14例），存在统计学上显著的差异（p=0.0394）（表3）。
在修订组中，10%的患者（10例中的1例）出现了并发症，具体为血肿伴有关节僵硬。初次组中，9.4%（33例中的3例）出现了并发症，包括复杂区域疼痛综合征、手术性血肿以及一例需要关节切开术的僵硬病例。
修订组中，有一名患者（10%）因血肿清除和关节纤维化而接受了再手术。初次组中，33例患者中有6例（18.8%）因不同原因需要修订手术，包括两次MPFL重建、一次关节切开术和两次结合胫骨结节转移的半月板成形术（均在同一患者身上进行，双侧受累）。
多变量分析显示，没有其他手术（如MPFL重建、远端胫骨结节转移和/或内侧化、外侧支持带释放）与术后KUJALA评分独立相关。唯一与较低KUJALA评分显著相关的因素是隶属于修订半月板成形术组（p=0.0196）。多变量模型中包含的变量包括手术类型（初次 vs 修订半月板成形术）、MPFL重建、远端胫骨结节转移和/或内侧化以及外侧支持带释放。在线性回归模型假设验证前进行了确认。
**讨论**
本研究的主要发现是，接受初次半月板成形术的患者在功能结果上优于那些在先前手术失败后接受治疗的患者，尤其是在高位半月板发育不良的患者中（即理论上需要半月板成形术）。这些结果表明，在初次手术时如需进行半月板成形术而延迟手术可能会对长期功能结果产生负面影响。尽管手术类型（初次或修订）并未影响脱位的复发率，但初次半月板成形术显著减少了术后髌股不稳的主观感觉。两组之间长期功能评分的差异可能源于二次手术的病程较长、手术次数较多、反复脱位导致的关节损伤更严重以及久坐习惯增加和纤维化更为明显。
据作者所知，这是首次发表的比较初次和修订半月板成形术功能结果的研究。之前的研究评估了半月板成形术的长期效果，但没有区分初次和二次手术的指征[11,15,27,28]。为了将我们的初步结果与文献中的数据进行比较，Barbotte等人[15]进行的一项最近的研究评估了楔形半月板成形术，平均随访时间为11年（132±22个月，范围96–165个月），未观察到脱位复发病例。平均Lille评分为84±9/100，Kujala评分为78±12/100。Dejour等人[11]报告了最长随访时间的研究，评估了11个膝关节，平均随访时间为24.4年，平均Kujala评分为76.9，IKDC评分为65.5。尽管如此，该研究中64%的膝关节之前已经接受了稳定手术，且初次与修订半月板成形术的结果未单独分析。Bauduin等人[27]报告了17个膝关节在25年后进行外侧楔形增强半月板成形术后的平均Lille评分为86±23，平均满意度评分为8±2/10。这些结果与本研究的结果大致相当，尽管本研究的平均随访时间较短（7年10个月），最长随访时间为17年。
Dejour等人[28]的另一项研究分析了初次手术失败后进行的修订半月板成形术的结果。在平均随访5年6个月时，24个膝关节均未发生脱位复发。72%的病例疼痛减轻，28%的病例疼痛保持稳定或加重。25%的患者出现焦虑征（p<0.01）。IKDC评分从术前的51.4±21.8提高至术后的76.7±13.0（p<0.001），Kujala评分从44.8±15.0提高至81.7±13.9（p<0.001）。最终随访时，95.4%的患者恢复了包括娱乐运动在内的日常活动，所有患者都对手术结果感到满意。但这些比较需谨慎解读，因为文献主要关注的是沟槽加深型半月板成形术，其技术不同于本研究评估的技术。
在本研究中，修订组的平均IKDC评分低于初次组（56.8±14.9 vs 69.2±20.4），尽管这种差异无统计学意义。这一趋势表明，将半月板成形术作为一线手术可能会获得更好的结果。统计显著性缺失可能是由于样本量较小，尤其是修订组（n=10），限制了统计功效。
虽然IKDC评分提供了膝关节功能的整体评估，但Kujala评分更具体针对髌股紊乱。Lille评分虽然验证程度较低，但对于评估术后患者满意度和术后感知的稳定性似乎很相关[29]。尽管修订组和初次组术后复发脱位率较低（分别为10%和14.3%），但结果表明，接受修订半月板成形术的患者主观不稳现象更为普遍。这需要进一步探讨，考虑到可能的混杂因素，如同时进行的MPFL重建[30]。不过，这些发现与之前的文献一致，包括Donell等人[31]报告的41%术后焦虑率和Rouanet等人[32]观察到的37%偶尔的不稳现象（尽管没有脱位复发）。
尽管无统计学意义，作者观察到初次组的Tegner评分有改善趋势，而修订组的评分略有下降。这可能反映了初次进行半月板成形术时功能恢复更好或更顺利地恢复了受伤前的活动水平。鉴于样本量较小和Tegner评分的个体差异，这一趋势需谨慎解读。根据Høj等人的荟萃分析[33]，比较了初次和修订半月板成形术患者的术前和术后功能评分，术后Tegner评分的改善并不一致。虽然一些患者在接受沟槽加深型半月板成形术后活动水平提高，但另一些患者仅恢复到术前基线水平。尽管数据有限，其他近期研究显示Tegner评分有显著改善[34]。
关于术后不良结果的潜在预因素，先前的研究表明，手术年龄较大与术后疼痛增加有关，特别是在外侧半月板成形术[35]或单独MPFL重建[36]等手术中。在本研究中，作者调查了手术时的年龄与术后疼痛之间的关联，但未发现统计学上的显著相关性（p=0.6623）。
本研究的一个主要优势是长期随访，平均随访时间为94.6个月（范围：15–204个月）。虽然为单中心研究，但参与研究的都是在该中心接受过高水平培训的资深膝关节外科医生，从而减少了操作者偏差。这43名患者的样本量与文献中的系列研究相当[9,15,28]。这是首次比较初次和修订半月板成形术的研究。
然而，必须承认一些局限性。由于联系方式过时，大量患者未能被联系到进行随访，这在年轻人群中较为常见。许多患者在手术后地址或电话号码发生了变化，或者搬动了住所或经历了重大生活变化。对于部分搬迁的患者，使用远程评估方法可能导致信息偏差，这与收集功能结果评分的方法不一致有关。此外，初次手术组（n=33）和修订手术组（n=10）之间的样本量不平衡可能是因为高位发育不良并非总是能在初次手术时得到充分治疗。在临床实践中，大多数这些病例接受了初次半月板成形术，这导致了两组之间的不对称性。所有接受半月板成形术的患者在同一手术会话中还接受了其他手术[表2]。尽管两组之间额外手术的分布相当，且多变量分析未显示功能评分与额外手术类型之间的关联，但需要进一步研究来确认这种关联的不存在。
**结论**
在高位半月板发育不良的情况下，作为初次手术进行的楔形半月板成形术在术后功能结果上优于修订手术，复发率、并发症和再手术率相似。这些结果表明，在初次手术管理期间延迟必要的半月板成形术可能会对长期功能结果产生负面影响，因此支持尽早考虑这一手术方法。不过，需要前瞻性、样本量足够的大型多中心研究来确认其有效性并确定最佳辅助手术方案。
**作者贡献**
Manon Pignero：概念设计、起草、写作、编辑
Azeddine Djebara：写作、编辑
Vasileios Giovanoulis：概念设计、写作、编辑
Nicolas Pujol：写作、审稿
**伦理批准和参与同意**
所有患者均签署了书面知情同意书。本研究已获得机构审查委员会的批准，并在法国国家数据保护委员会（CNIL，编号2220627，版本0）注册；数据审查符合1964年《赫尔辛基宣言》和MR-003方法论的标准。
**关于写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明**
生成式AI工具被用于帮助将手稿翻译成英语，并改进某些英文句子的清晰度和可读性。没有使用AI工具进行数据分析、解释或科学内容生成。
**资金**
无。
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