摘要
背景/目的：原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）通常由甲状旁腺腺瘤引起。在甲状腺切除术过程中，如果腺体灌注受损，常会进行甲状旁腺自体移植。然而，在自体移植组织中发生腺瘤的情况极为罕见。我们报告了一例由自体移植的甲状旁腺组织中的腺瘤引起的PHPT病例，该病例发生在全甲状腺切除术后30年。
方法：
一名60岁的女性患者有全甲状腺切除术和甲状旁腺自体移植到胸锁乳突肌的历史，表现为高钙血症和甲状旁腺激素水平升高。超声检查提示存在一个小病灶，但硒斯妥咪比（sestamibi）显像呈阴性。最终通过4D-CT和针对性超声检查确定了病灶位置。
结果：
进行了微创甲状旁腺切除术，术中PTH水平从318 pg/mL降至70 pg/mL。组织病理学检查证实腺瘤起源于自体移植组织。术后，钙和PTH水平恢复正常。
结论：
在自体移植的甲状旁腺组织中形成腺瘤的情况非常罕见，但即使在手术后数十年仍可能发生。临床医生在调查原因不明或复发的PHPT时，应系统地评估之前的自体移植部位，即使是在甲状腺或甲状旁腺手术后的数十年。
引言：
原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）最常见的是由单个甲状旁腺腺瘤引起，表现为高钙血症和甲状旁腺激素（PTH）水平升高[1, 2]。甲状旁腺在钙-磷稳态中起着关键作用。在全甲状腺切除术过程中，甲状旁腺可能会被意外切除或失去血供，此时进行甲状旁腺自体移植是一种广泛接受的技术，以防止永久性甲状旁腺功能减退症，尽管其常规使用及其对长期甲状旁腺功能减退症的实际影响仍存在争议[3, 4, 5]。尽管罕见，但在自体移植的甲状旁腺组织中，随着时间的推移仍可能发生增生或腺瘤形成。
病例报告：
一名60岁的女性患者有全甲状腺切除术和甲状旁腺自体移植到胸锁乳突肌的历史，表现为高钙血症和甲状旁腺激素水平升高。超声检查提示存在一个小病灶，但硒斯妥咪比显像呈阴性。最终通过4D-CT和针对性超声检查确定了病灶位置。进行了微创甲状旁腺切除术，术中PTH水平从318 pg/mL降至70 pg/mL。组织病理学检查证实腺瘤起源于自体移植组织。术后，钙和PTH水平恢复正常。
讨论：
甲状旁腺自体移植组织中形成腺瘤的情况非常罕见，但即使在手术后数十年仍可能发生。临床医生在调查原因不明或复发的PHPT时，应系统地评估之前的自体移植部位，即使是在甲状腺或甲状旁腺手术后的数十年。
甲状旁腺自体移植长期以来一直用于甲状腺和甲状旁腺手术中，旨在预防永久性甲状旁腺功能减退症。然而，多项研究表明，自体移植并不能显著降低永久性甲状旁腺功能减退症的风险，甚至可能与早期或暂时性低钙血症的发生率增加有关[4, 5, 6, 7]。尽管如此，我们的病例表明，自体移植的腺体可以在数十年内保持激素活性，并在这种极为罕见的情况下，在植入后30年引发甲状旁腺腺瘤。这表明，只要移植组织具有活力，它就有可能参与钙稳态的调节，尽管其对低钙血症发生率的整体影响仍不确定。
甲状旁腺自体移植组织中的功能性腺瘤较为罕见，主要见于接受过全甲状旁腺切除术并移植了增生腺体的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）或MEN综合征患者[8, 9, 10, 11]。相比之下，从手术时正常或外观正常的移植组织中发生的腺瘤极为罕见。McCall和Calandra报告称，移植了正常组织的患者中没有复发病例[12]。据我们所知，只有少数病例报告了在自体移植了看似正常的甲状旁腺组织后数十年发生的腺瘤[13, 14, 15, 16, 17]，我们的病例是另一个例子（表1）。很难确定这些病例是否代表先前正常组织的真正肿瘤转化，还是未被发现的异常细胞的晚期增生。
表1：甲状腺切除术后自体移植的甲状旁腺组织中发生的腺瘤
胸锁乳突肌（SCM）是最常用的移植部位，前臂的桡侧腕长伸肌是第二选择[18]。前臂移植组织在随访期间更容易评估，必要时也可以更容易再次探查。因此，对于复发风险较高的患者（如SHPT或MEN综合征患者），桡侧腕长伸肌可能是合理的替代部位。然而，正如我们的病例所示，无论移植部位如何，长期存在的自体移植组织中都可能发生增生或腺瘤。在这种情况下，鉴别诊断包括自体移植组织的增生、移植组织内的腺瘤以及残留的或先前未被发现的颈部甲状旁腺组织；还需要考虑与先前手术相关的甲状旁腺瘤病。虽然最初的手术记录中描述了移植到SCM，但最终发现的病灶位于右侧胸锁乳突肌附近，并部分嵌入肌肉纤维中。冷冻切片证实样本为甲状旁腺组织。术中从周围静脉样本测得的PTH水平从318 pg/mL降至70 pg/mL，表明切除成功。组织病理学检查确认样本为甲状旁腺腺瘤。免疫组化显示强核阳性反应和低Ki-67增殖指数（约1%）。术后3个月随访时，患者无症状，血清钙和PTH水平恢复正常。目前仍在继续随访。
讨论：
尽管自体移植在甲状腺和甲状旁腺手术中广泛应用，旨在预防永久性甲状旁腺功能减退症，但多项研究表明，自体移植并不能显著降低这种风险，甚至可能与早期或暂时性低钙血症的发生率增加有关[4, 5, 6, 7]。然而，我们的病例表明，自体移植的腺体可以在数十年内保持激素活性，并在这种极为罕见的情况下，在植入后30年引发甲状旁腺腺瘤。这表明，只要移植组织具有活力，它就有可能参与钙稳态的调节，尽管其对低钙血症发生率的整体影响仍不确定。
功能性甲状旁腺自体移植较为罕见，主要见于接受过全甲状旁腺切除术并移植了增生腺体的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）或MEN综合征患者[8, 9, 10, 11]。相比之下，从手术时正常或外观正常的移植组织中发生的腺瘤极为罕见。McCall和Calandra报告称，移植了正常组织的患者中没有复发病例[12]。据我们所知，只有少数病例报告了在自体移植了看似正常的甲状旁腺组织后数十年发生的腺瘤[13, 14, 15, 16, 17]，我们的病例是另一个例子（表1）。很难确定这些病例是否代表先前正常组织的真正肿瘤转化，还是未被发现的异常细胞的晚期增生。
SCM是最常用的移植部位，前臂的桡侧腕长伸肌是第二选择[18]。前臂移植组织在随访期间更容易评估，必要时也可以更容易再次探查。因此，对于复发风险较高的患者（如SHPT或MEN综合征患者），桡侧腕长伸肌可能是合理的替代部位。然而，正如我们的病例所示，无论移植部位如何，长期存在的自体移植组织中都可能发生增生或腺瘤。这类病例的鉴别诊断包括自体移植组织的增生、移植组织内的腺瘤以及残留的或先前未被发现的颈部甲状旁腺组织；还需要考虑与先前手术相关的甲状旁腺瘤病。虽然最初的手术记录中描述了移植到SCM，但最终发现的病灶位于右侧胸锁乳突肌附近，并部分嵌入肌肉纤维中。虽然理论上可以考虑存在额外的异位甲状旁腺腺体，但从胚胎学角度来看，胸锁乳突肌并非异位腺体的合理位置。因此，在有甲状腺手术史和明确自体移植记录的情况下，最可能的解释是原始手术记录中的错误或初次手术中无意中移植了甲状旁腺组织。
在本病例中，诊断过程具有挑战性，因为病灶位于非典型的移植部位，且硒斯妥咪比显像无法提供明确诊断。超声通常是首选的影像学方法，但在异位或自体移植的甲状旁腺组织患者中，其敏感性显著降低[19]。相比之下，4D-CT凭借其高空间分辨率和特征性的增强模式，对于定位非典型甲状旁腺腺瘤非常有效[20]。功能性技术如Tc-99m MIBI显像和18F-氟氯醇PET/CT在某些情况下可以进一步补充横断面成像[17, 20]。在本病例中，超声和硒斯妥咪比显像均未能发现病灶，而4D-CT清晰地显示了嵌入右侧胸锁乳突肌内的动脉增强结节，从而实现了精确定位并指导了针对性的颈部超声检查，进一步确认了病灶。这些发现支持在怀疑移植相关疾病时尽早使用4D-CT进行诊断，并强调在类似病例中应考虑基于横断面成像的针对性随访超声检查。
另一个重要考虑因素是彻底回顾PHPT患者的手术史，特别是那些无法定位腺瘤的患者。仔细检查之前的手术记录对于确定是否进行了甲状旁腺自体移植以及确定确切的移植部位至关重要，因为这些信息对于针对性成像和手术计划至关重要。此外，如果进行了自体移植，在初次手术中标记移植部位有助于未来的定位并避免不必要的再次探查[13]。
我们的病例中的组织病理学发现与以往关于移植源性腺瘤的报告一致。从自体移植的甲状旁腺组织中发生的腺瘤通常被描述为典型的良性病变，与传统甲状旁腺腺瘤相比没有明显的形态学特征[15, 17]。与这些报告一致，本病例中的病灶也表现出良性组织学特征，Ki-67增殖指数低，parafibromin表达保留。
