摘要
背景
伴有组织缺损的腹疝在手术过程中面临显著挑战。覆盖皮肤的热损伤较为罕见，但会增加治疗复杂性，尤其是当标准烧伤护理通常需要手术切除时。
病例介绍
我们报告了一名70岁的女性患者，她患有多种合并症，并且有一个较大的复发性腹疝伴组织缺损。在接触烤箱门后，她的疝部位出现了1%体表面积（TBSA）的全层烧伤。由于存在手术并发症的风险（如意外肠切开），患者选择了非手术治疗。在床边使用手术刀对焦痂进行了交叉划痕处理，并每天两次使用Silvadene乳膏进行局部治疗。患者在住院第三天出院，并通过常规门诊随访进行监测。
结论
本病例强调了一种罕见的临床情况，即腹疝缺损处的皮肤发生烧伤。我们证明，在经过仔细挑选的患者中，全层烧伤可以通过非手术方法治疗，从而避免处理大型疝缺损时可能出现的意外情况。这种方法可能降低高风险患者的手术并发症风险，但应用时应谨慎。
背景
伴有组织缺损的腹疝在手术过程中面临显著挑战。覆盖皮肤的热损伤较为罕见，但会增加治疗复杂性，尤其是当标准烧伤护理通常需要手术切除时。
病例介绍
我们报告了一名70岁的女性患者，她患有多种合并症，并且有一个较大的复发性腹疝伴组织缺损。在接触烤箱门后，她的疝部位出现了1%体表面积（TBSA）的全层烧伤。由于存在手术并发症的风险（如意外肠切开），患者选择了非手术治疗。在床边使用手术刀对焦痂进行了交叉划痕处理，并每天两次使用Silvadene乳膏进行局部治疗。患者在住院第三天出院，并通过常规门诊随访进行监测。
结论
本病例强调了一种罕见的临床情况，即腹疝缺损处的皮肤发生烧伤。我们证明，在经过仔细挑选的患者中，全层烧伤可以通过非手术方法治疗，从而避免处理大型疝缺损时可能出现的意外情况。这种方法可能降低高风险患者的手术并发症风险，但应用时应谨慎。
引言
腹疝是一种常见的病理现象，截至2006年，美国每年有超过154,000例住院治疗和194,000例门诊治疗的腹疝病例[1]。“组织缺损”是腹疝的一种极端类型，有多种定义，通常是通过比较疝囊体积与剩余腹腔体积来定义的[2]。腹疝上皮肤的热损伤较为罕见，这带来了独特的治疗挑战。深层真皮至全层烧伤的典型处理方法是早期切除并立即闭合伤口，通常使用分层皮肤移植[3]。具有较厚角质层的皮肤可能比较薄且发育不良的皮肤具有更高的耐热性[4]。本文介绍了一例结合了全层烧伤、大型腹疝伴显著组织缺损的患者，并通过连续交叉划痕和局部治疗成功实现了非手术管理。这一病例为高风险手术情况提供了另一种治疗选择，并扩展了现有的有限文献。
病例介绍
这名70岁的女性患者患有高血压、2型糖尿病、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停，体重指数为46。她在1997年两次疝修复术后再次出现腹疝。2003年，她因内疝接受了小肠切除和分阶段吻合手术。此后，她逐渐发展出一个逐渐扩大的腹疝伴组织缺损。2024年4月，她在接触烤箱门后腹部壁出现了1%体表面积（TBSA）的全层烧伤。她在受伤三天后前往烧伤科就诊，因为起初没有意识到烧伤的存在。她被收治到烧伤科进行监测和连续的腹部检查。她的生命体征保持在正常范围内。烧伤外科医生检查发现，她有一个大的不可复位的腹疝，疝部位有全层烧伤且仅有轻微压痛（图1A）。初步实验室检查显示白细胞计数升高至13.3，并伴有严重的低镁血症，通过静脉注射硫酸镁进行了补充（表1）。
图1
病例特征：(A) 患者烧伤部位的图像，显示了烧伤的范围；(B) 患者腹疝的矢状面和轴面图像，显示烧伤引起的皮肤炎症；箭头标出了疝缺损的筋膜边缘；(C) 从烧伤后第3天到第250天的伤口进展图像。
表1 初次就诊时的实验室检查结果
住院第1天，计算机断层扫描显示一个大的腹疝，其中包含小肠、大肠、肝脏右叶和胆囊（图1B）。疝内容物突出的筋膜缺损面积为20.5厘米。疝囊体积（16.3升）超过了腹腔体积（11.5升），表明存在显著的组织缺损。未发现内脏损伤。由于手术并发症风险较高，建议采用非手术治疗。
为了促进局部抗菌药物的渗透，在住院第2天使用交叉划痕技术对焦痂进行了处理。交叉划痕技术是指在无菌条件下对烧伤区域进行表面划痕，形成十字形或井号状切口[5]。切口深度仅足以破坏焦痂，而不损伤健康组织。由于焦痂无感觉，该操作在床边进行，无需麻醉。患者住院第3天出院，并接受了密切的门诊随访。出院后一周、一个月以及出院后八个月分别进行了复查，未观察到感染、腹部并发症或功能缺陷。
每次门诊检查时，都会对伤口进行评估并在床边进行交叉划痕处理。图1C显示了烧伤组织的逐渐愈合过程。伤口在烧伤后第309天完全上皮化，没有出现肥厚性瘢痕、异位骨化或不良的功能或外观后果。截至目前，患者尚未接受疝修复，目前正在尝试减肥。
讨论
复杂的腹疝越来越普遍，与生活质量下降和显著的手术挑战相关[6]。在组织缺损的情况下，腹腔内容物的长期疝出会导致覆盖软组织的萎缩和变薄[7]。疝囊内肠内容物的移位位置被认为是创伤性损伤的风险因素[8]。在这种情况下，腹疝上皮肤的热损伤是一个罕见但具有临床重要性的情况，特别是考虑到可能存在的内脏损伤风险。
全层烧伤的标准处理方法通常包括早期切除和立即闭合伤口，最常用的是分层皮肤移植[9]。然而，在伴有组织缺损的大型腹疝情况下，应重新考虑这一方法，因为手术干预具有较高风险。该患者的多个因素使其属于高风险手术人群，包括病态肥胖、糖尿病和存在大型复杂疝。处理复杂的腹壁疝会导致较高的手术部位感染和复发率[10]。全国范围内，腹疝修复中意外肠切开的风险为1.9%，且随着修复复杂性的增加而增加[11]。尽管意外肠切开的风险很高，但这种并发症还可能导致肠皮肤瘘管的形成，给患者带来额外的复杂性[12]。在权衡烧伤组织手术清创的风险时，这些因素都被考虑在内。由于烧伤面积较小且没有感染迹象，决定采取保守治疗。
全层烧伤具有这些特征时，即使采用非手术方法，坏死组织也可能逐渐自溶，随后发生肉芽增生和最终上皮化[13]。然而，非手术管理全层烧伤也存在风险。全层烧伤、糖尿病和高龄都是增加烧伤组织感染风险的因素[14]。愈合时间超过21天的烧伤会增加肥厚性瘢痕的风险[15]。此外，还有报道指出烧伤部位可能发生异位骨化[16]。在这种情况下，权衡手术与保守治疗的风险和益处对于优化治疗效果至关重要。
本案例管理策略的一个关键组成部分是使用交叉划痕技术来促进局部抗菌药物的渗透。该方法涉及在坏死组织表面形成十字形切口，从而改善局部药物的接触效果[5]。在本例中，交叉划痕在住院第2天在床边进行，并在后续随访中重复进行，直至完全上皮化。尽管这种方法已有描述，但在文献中仍较少见，且缺乏标准化方案。潜在风险包括感染、出血和意外损伤深层组织。然而，在本例中未观察到这些并发症。良好的结果表明，在适当情况下，交叉划痕技术可以作为选择性非手术治疗患者的有效辅助手段。
与先前的报告相比，本案例既符合又扩展了关于疝上烧伤的现有观察结果。Teklay等人成功地对脐疝上的小面积烧伤进行了保守治疗，最终选择了择期修复[17]。Noronha等人报告了一例腹股沟疝热损伤导致肠损伤的病例，需要紧急干预[18]，这突显了可能的临床表现范围。更广泛地说，与烧伤相关的肠损伤较为罕见，通常与电击或雷击有关[19,20,21,22,23]。这些损伤与局部接触烧伤不同，但说明了潜在的内脏损伤可能性。与这些报告相比，本案例涉及一个更大、更复杂的腹疝伴组织缺损，增加了非手术治疗失败的风险。这表明，在具有解剖学挑战的高风险患者中，保守治疗可能是合适的，辅助技术（如交叉划痕）可以增强非手术治疗效果。
尽管结果良好，但本案例必须基于单一病例研究的局限性进行解读。这种方法的普遍性有限，且在较大烧伤、感染迹象或内脏损伤的患者中可能无法复制。在某些情况下，非手术管理可能不适合这些伤口。非手术管理存在烧伤伤口感染的风险，如果感染严重，可能需要手术清创。同样，如果坏死烧伤组织导致空腔内脏损伤或内脏暴露，则需要紧急手术。虽然在本例中未出现感染、内脏暴露或异位骨化的风险，但在权衡管理选项时应考虑这些风险。
结论
本案例强调了一种罕见的复杂临床情况，即腹疝缺损处的全层烧伤。在经过仔细挑选的患者中，非手术管理可能是手术的可行替代方案，尤其是在手术风险较高的情况下。然而，这种方法应谨慎应用，并需要进一步研究以确定合适的患者选择标准。
