摘要
目的：本研究旨在比较促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）和孕激素预处理卵巢刺激（PPOS）方案在高龄不孕女性（ARA）中的活产率（LBR）和生殖结局。
方法：对2020年1月1日至2024年2月29日期间在山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心接受体外受精或胞浆内单精子注射的1588名ARA女性患者进行了回顾性分析，这些患者符合纳入和排除标准。为确保研究的科学严谨性，应用了倾向评分匹配（1:1）来平衡基线特征。最终分析了GnRH-ant（n = 277）和PPOS（n = 277）方案组的生殖结局。
结果：两组之间的基线特征没有显著差异。在周期数据方面，GnRH-ant组的总促性腺激素剂量显著较低（P < 0.001），而促性腺激素刺激持续时间略长（P = 0.004）。在触发日，GnRH-ant组的血清黄体生成素（P = 0.002）、雌二醇（P = 0.038）和孕酮（P < 0.001）水平显著高于PPOS组。在卵子采集和胚胎结果方面，GnRH-ant组采集的卵子数量（P < 0.001）、双核受精卵子数量（P = 0.003）、裂殖期胚胎数量（P < 0.001）和囊胚数量（P = 0.010）均显著高于PPOS组，表明其胚胎发育结果更优。在妊娠结果方面，GnRH-ant组和PPOS组分别进行了159个和262个移植周期。GnRH-ant组的临床妊娠率（CPR）、持续妊娠率（P = 0.018）和活产率（LBR = 0.045）显著高于PPOS组。尽管GnRH-ant组的着床率（P = 0.066）较高，但这些差异未达到统计学显著性。PPOS组的流产率低于GnRH-ant组，但这种差异也无统计学意义（P = 0.981）。两组之间的异位妊娠率无统计学差异，且均未发生卵巢过度刺激综合征。多变量逻辑回归分析显示，治疗方案是影响LBR的独立因素。GnRH-ant组的活产概率显著高于PPOS组（比值比 = 6.085，95%置信区间：2.489–14.880，P < 0.001）。
结论：本研究表明，对于接受控制性卵巢刺激结合冷冻胚胎移植的ARA不孕女性，GnRH-ant刺激方案优于PPOS方案，表现为更好的胚胎学结果、更高的临床妊娠率和活产率。
1 引言
流行病学研究表明，1990年至2021年间，15–49岁人群的不孕症患病率显著增加，这一趋势预计将持续到2040年（1, 2）。同时，中国的不孕症率在过去二十年里从3%上升至约12.5%–15%。现代女性接受更高教育和职业发展机会的机会增加，导致更多人推迟生育。35岁以上的女性不孕症发病率更高，这严重影响了她们的身心健康（3–5）。在这种背景下，辅助生殖技术（ART）已成为不孕症治疗的重要手段。选择最佳的体外受精和胚胎移植（IVF-ET）治疗策略对于提高成功率并降低成本至关重要（6）。
控制性卵巢刺激（COS）是ART中的关键步骤，旨在通过使用外源性促性腺激素（Gn）来克服自然排卵的定量限制，从而诱导多卵泡发育并获取多个胚胎（7）。在生理条件下，卵泡期雌二醇（E2）水平的逐渐升高会从抑制转变为刺激促性腺激素释放（GnRH）的释放，随后引发GnRH激增及其下游的黄体生成素（LH）激增（8, 9）。然而，回顾性研究表明，过早的LH激增可能导致早期排卵，降低卵子质量并减少活产率（LBR）（10）。因此，有效抑制过早的LH激增是优化COS结果的关键因素。常用的临床方案包括GnRH拮抗剂和孕激素预处理卵巢刺激（PPOS）方案。
在COS过程中，广泛使用GnRH激动剂或GnRH拮抗剂来下调垂体功能，以抑制内源性LH激增（11）。GnRH激动剂方案通过初始的“爆发”效应暂时刺激垂体释放大量卵泡刺激素（FSH）和LH，促进同步卵泡发育（12）。然而，长期暴露于GnRH激动剂会导致GnRH受体数量减少，从而抑制LH释放（13）。相反，GnRH拮抗剂（GnRH-ant）方案直接快速阻断GnRH受体，有效防止过早的LH激增（14）。这避免了异常卵泡发育、卵子质量下降或由早期LH激增引起的过早排卵。一项大样本荟萃分析表明，与GnRH激动剂方案相比，GnRH-ant方案显著降低了卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险，同时保持了相当的活产率和持续妊娠率（15）。鉴于这些疗效和安全性优势，GnRH拮抗剂方案已成为越来越受欢迎的COS方案。
使用外源性孕激素替代GnRH类似物进行垂体下调已成为一种有效的COS方法（16）。当卵泡晚期雌激素水平持续升高达到阈值时，它们会产生正反馈效应，刺激下丘脑弓状核释放大量GnRH，进而引发垂体LH激增，导致排卵（8）。PPOS是一种基于“全部冷冻”策略的卵巢刺激方案，首次提出于2015年。它利用孕激素的抗雌激素特性有效抑制卵泡期雌激素水平升高引起的过早LH激增（16–18）。与GnRH类似物方案相比，PPOS方案在口服给药方便性和药物成本方面具有显著优势（16）。醋酸美洛孕酮（MPA）已成功用于PPOS方案中（19）。现有研究表明，对于抗苗勒管激素（AMH）水平较低（< 0.5 ng/mL）的年轻IVF/ICSI女性，PPOS的累积活产率与GnRH-ant方案相当（20）。Li J等人的研究（21）涉及89名因腹腔镜切除卵巢子宫内膜异位囊肿而卵巢储备减少的女性，比较了GnRH-ant方案和PPOS的妊娠结果。结果显示，虽然GnRH-ant组的临床妊娠率和累积活产率数值上更高，但两组之间的差异无统计学意义。然而，该研究未包括35岁以上的不孕女性。因此，迫切需要设计良好的研究来专门比较GnRH-ant方案与PPOS方案在ARA不孕女性中的疗效。
这项回顾性研究旨在比较GnRH-ant和PPOS方案在ARA不孕女性IVF/ICSI周期中的生殖结局，为选择更适合35岁以上不孕女性的卵巢刺激方案提供证据。
2 材料与方法
2.1 研究设计
这项回顾性研究分析了2020年1月1日至2024年2月29日期间在我们中心接受首次IVF或ICSI治疗的不孕女性的数据。研究方案获得了山东中医药大学附属医院生殖医学伦理委员会的批准[批准编号：2025-079-02-KY]。由于本研究使用了匿名历史数据，符合伦理委员会规定的免于知情同意的标准（研究流程图，图1）。
图1 研究流程图
2.2 纳入和排除标准
2.2.1 纳入标准
- 年龄≥35岁的ARA女性；
- 使用GnRH-ant或PPOS方案进行首次卵巢刺激的IVF/ICSI治疗。
2.2.2 排除标准
- 有多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、生殖器肿瘤或子宫异常病史的女性；
- 男性伴侣诊断为无精症、畸形精子症或染色体异常；
- 有反复自然流产史（≥3次）的女性；
- 来自两个不同刺激周期的胚胎移植。
大部分数据来自患者的IVF/ICSI周期电子病历。为了补充缺失的信息，在卵子采集当天进行了电话随访，并查阅了医院记录。根据纳入和排除标准，最初纳入了1588个IVF/ICSI周期。使用标准倾向评分匹配（PSM）对两组周期特征进行了匹配。最终，纳入了554个IVF/ICSI周期，分为两组：GnRH-ant（n = 277）和PPOS（n = 277）。
2.3 卵巢刺激方案
2.3.1 GnRH拮抗剂方案
在月经周期第2–4天进行阴道超声和基线激素评估。如果没有主导卵泡或功能性卵巢囊肿，从刺激第2–4天开始每天皮下注射重组人卵泡刺激素α（r-hFSH-α；Gonal-f，Merck Serono GmbH，瑞士），剂量为150–300 IU/d，持续至触发日。通过阴道超声监测卵泡发育情况。当至少有一个卵泡的直径达到≥12 mm时，从刺激第5天开始每天皮下注射0.25 mg的醋酸西曲瑞林（Cetrotide，Merck Serono LLC，美国）。
2.3.2 PPOS方案
在月经周期第2–4天进行阴道超声和基线激素评估。每天两次口服4 mg的醋酸美洛孕酮（MPA；浙江仙居制药有限公司），同时每天皮下注射150–300 IU的人绝经促性腺激素（HMG；利君制药集团有限公司）。每2–3天进行一次阴道超声监测卵泡发育情况，并根据卵泡直径和血清雌二醇水平调整HMG剂量。
2.4 胚胎移植和子宫内膜准备方案
2.4.1 胚胎移植策略
对于接受GnRH-ant或PPOS方案并采用冷冻胚胎移植（FET）策略的患者，在胚胎解冻当天开始黄体期支持（LPS），持续至妊娠10周。LPS方案如下：每天肌肉注射40 mg的油溶性孕酮（浙江仙居制药有限公司），以及每天两次口服10 mg的醋酸地屈孕酮（Duphaston，Abbott B.V.，荷兰）。
2.4.2 子宫内膜准备方案
FET周期的子宫内膜准备采用逐步激素替代疗法：在月经周期第2–4天开始每天口服4 mg的戊酸雌二醇（Progynova，浙江仙居制药有限公司）。剂量每4天增加一次：第6–9天为6 mg/天，第10–13天为8 mg/天。从第14天开始，根据连续阴道超声（子宫内膜厚度）和血清雌二醇水平调整剂量。一旦子宫内膜厚度达到≥8 mm，开始孕酮转换。从孕酮转换日（标记为P + 0）开始，LPS包括每天肌肉注射40 mg的油溶性孕酮和每天两次口服10 mg的醋酸地屈孕酮。根据胚胎发育阶段，在孕酮开始后安排胚胎移植：裂殖期胚胎（D3）在P + 4移植，囊胚（D5）在P + 6移植。胚胎移植后14天测量血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平。≥60 mIU/mL定义为生化妊娠，LPS持续至妊娠10周。胚胎移植通常安排在孕酮开始后的裂殖期胚胎（D3）或囊胚（D5）。
2.5 结果指标
2.5.1 基线特征
记录了两组患者的以下基线数据：年龄、妊娠次数、体重指数（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、窦卵泡计数（AFC）、基础FSH和基础LH。
2.5.2 实验室和周期数据
分析了以下实验室和周期结果指标：促性腺激素使用时间、总促性腺激素剂量、触发日的LH水平、触发日的E2水平、触发日的P水平、采集的卵子数量、双核（2PN）数量、裂殖期胚胎数量和形成的囊胚数量。裂殖期胚胎根据形态学标准进行评估和评分（22）。囊胚根据Gardner和Schoolcraft分类系统进行评估和分级（23）。
2.5.3 妊娠结果数据
2.5.3.1 主要结果指标
主要结果指标是活产率（LBR），定义如下：
LBR：所有移植周期中至少有一个活产婴儿的移植周期比例。活产定义为从母亲体内完全排出或取出一个能够呼吸或表现出其他生命迹象的受精产物。
2.5.3.2 次要结果指标
次要结果指标包括着床率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率、异位妊娠率和OHSS。这些定义如下：
着床率：（观察到的妊娠囊数量）/（转移的胚胎数量）× 100%。
临床妊娠：通过超声波观察到子宫内的妊娠囊，发生在血液/尿液妊娠测试呈阳性后的14天。
临床妊娠率：所有转移周期中导致临床妊娠的比例。
持续妊娠率：所有转移周期中导致临床妊娠且妊娠超过12周并经过超声波确认有胎儿心脏活动的比例。
流产：妊娠28周前自然丧失的临床妊娠，胎儿体重<1000克。
流产率：以流产结束的临床妊娠的比例。
异位妊娠率：所有转移周期中导致异位妊娠的比例。
卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率：所有卵子取卵周期中发生OHSS的比例。
2.6 数据管理
两名研究人员独立筛选了在山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心接受ART治疗的ARA不孕女性，这些女性符合纳入标准。患者的基线特征和妊娠结果数据被提取并录入Excel电子表格中。受试者选择严格遵循预定义的纳入和排除标准。为了确保数据准确性，实施了双重录入验证过程：数据由两名不同的人分别录入，然后逐项交叉检查。在此验证过程中发现的任何差异都通过从原始记录中重新提取数据或进一步跟进来解决，随后进行数据修正。
2.7 统计分析
为了确保科学严谨性，统计分析使用社会科学统计软件包（版本30.0）和R编程语言进行。样本量计算基于主要结局指标LBR。假设两组之间存在15%的预期差异，显著性水平（α）为0.05，统计功效为80%，每组至少需要190名参与者。考虑到20%的潜在脱落率，最终样本量调整为每组至少238名参与者，并尽可能包括更多的符合条件的病例。应用标准PSM（最近邻匹配）和0.05的卡尺值，根据以下基线特征实现1:1匹配：年龄、妊娠次数、产次、BMI、AMH、AFC、基础FSH和基础LH。未匹配的病例被排除在分析之外。匹配后，使用标准化平均差异（SMD）来评估两组之间每个协变量的平衡。通常认为SMD值<0.1表示两组之间没有临床显著差异，平衡是可以接受的。根据需要，使用Student’s t检验、Mann–Whitney U检验或χ2检验进行组间比较。符合方差同质性和正态分布假设的连续变量使用独立样本t检验进行比较。结果以均值±标准差表示。非正态分布的连续数据使用中位数（四分位数范围）描述，并使用Mann–Whitney U检验进行比较。对于涉及多个组的正态分布数据，进行单因素方差分析。分类变量以频率（百分比）表示，并根据需要使用χ2检验或Fisher’s精确检验进行比较。结果以均值及其95%置信区间（CI）表示。
3. 多变量分析
为了控制潜在的混杂因素，使用多变量逻辑回归模型来确定影响LBR的独立因素。方案类型被视为一个分类变量。模型中包括的变量有：年龄、妊娠次数、产次、BMI、AMH、AFC。统计显著性定义为双侧P值<0.05。
3 结果
在符合纳入和排除标准的1588名女性中，1298名接受了GnRH-ant方案的治疗，290名接受了PPOS方案的治疗。为了最小化由于基线特征不平衡而产生的偏差，使用1:1匹配比例进行了PSM。匹配基于以下变量：女性年龄、妊娠次数、产次、BMI、AMH、AFC、基础FSH和基础LH。匹配后，每组保留了277对匹配对。匹配队列的基线人口统计和临床特征在表1中呈现。所有基线特征在两组之间没有显著差异（P > 0.05），表明两组是可比的。
表1 变量
GnRH-ant组（N = 277） PPOS组（N = 277） P值 SMD
年龄（岁） 40.21（36.64-43.78） 40.25（36.64-43.86） 0.906 -0.011
妊娠次数 1.73（0.23-3.23） 1.65（0.17-3.13） 0.531 0.054
产次 1.00（0.00-1.00） 0.00（0.00-1.00） 0.290 0.027
BMI（kg/m²） 23.94（20.70-27.18） 23.87（20.39-27.35） 0.795 0.021
AMH（ng/mL） 0.90（0.29-1.59） 0.81（0.18-1.44） 0.080 0.141
AFC 7.64（3.28-12.00） 7.10（3.49-10.71） 0.114 0.135
基础FSH（mIU/mL） 8.65（5.41-11.89） 8.58（4.89-12.27） 0.797 0.020
基础LH（mIU/mL） 4.38（2.23-6.53） 4.22（1.75-6.69） 0.452 0.069
3.1 患者的基线特征
两组在年龄（40.21对比40.25岁）、妊娠次数（1.73对比1.65次）、产次（1.00对比0.00次）、BMI（23.94对比23.87 kg/m²）、AMH（0.90对比0.81 ng/mL）、AFC（7.64对比7.10）、基础FSH（8.65对比8.58 mIU/mL）和基础LH（4.38对比4.22 mIU/mL）方面没有显著差异（表1）。
3.2 周期参数
与PPOS方案组相比，GnRH-ant方案所需的总Gn剂量显著较低（2573.29 IU对比3541.59 IU，P < 0.001）；然而，其刺激持续时间略长（9.00天对比8.53天，P = 0.004）。在触发日，GnRH-ant方案组的血清LH水平显著较高（3.83 mIU/mL对比3.18 mIU/mL，P = 0.002），E2（1260.60 pg/mL对比1102.33 pg/mL，P = 0.038）和P（0.83 ng/mL对比0.69 ng/mL，P < 0.001）（表2）。
表2 变量
GnRH-ant组（N = 277） PPOS组（N = 277） P值
总Gn剂量（IU） 2573.29（1513.23-3633.35） 3541.59（2403.06-4680.12） < 0.001
刺激持续时间（天） 9.00（7.10-10.90） 8.53（6.65-10.41） 0.004
触发日LH（mIU/mL） 3.83（1.23-6.43） 3.18（0.82-5.54） 0.002
触发日E2（pg/mL） 1260.60（348.71-2172.49） 1102.33（220.26-1984.40） 0.038
触发日P（ng/mL） 0.83（0.35-1.31） 0.69（0.30-1.08） < 0.001
3.3 卵子和胚胎结果
与PPOS方案组相比，GnRH-ant方案组的取卵数量显著更高（4.51对比3.66，P < 0.001），2PN合子数量（3.13对比2.64，P = 0.003），第3天胚胎数量（1.41对比1.07，P < 0.001）和第5天胚胎数量（1.11对比0.92，P = 0.010），表明GnRH-ant方案的胚胎学结果更优（表3）。
表3 变量
GnRH-ant组（N = 277） PPOS组（N = 277） P值
取卵数量 4.51（1.40-7.61） 3.66（1.39-5.93） < 0.001
2PN合子数量 3.13（1.00-5.26） 2.64（0.89-4.39） 0.003
第3天胚胎数量 1.41（0.15-2.67） 1.07（0.28-1.86） < 0.001
第5天胚胎数量 1.11（0.22-2.00） 0.92（0.06-1.78） 0.010
3.4 胎儿移植周期的妊娠结果
在本研究中，两组都包括了冻融胚胎移植周期，GnRH-ant方案组有159个周期，PPOS方案组有262个周期。GnRH组共移植了227个胚胎，而PPOS组移植了388个胚胎。GnRH-ant方案的临床妊娠率（32.08%对比22.14%，P = 0.024）、持续妊娠率（29.56%对比19.47%，P = 0.018）和LBR（27.04%对比18.70%，P = 0.045）显著高于PPOS方案组。尽管GnRH-ant方案的着床率数值上更高（22.91%对比17.27%），但差异未达到统计显著性（P = 0.066）。两组在流产率（15.69%对比15.52%，P = 0.981）或异位妊娠率（0%对比1.91%，P = 0.162）方面没有显著差异。两组均未观察到卵巢过度刺激综合征病例（表4）。
表4 变量
GnRH-ant组（N = 277） PPOS组（N = 277） OR（95% CI） P值
移植周期 N=159 N=262 // 移植胚胎数量 N=227 N=388 //
着床率（%） 52/227（22.91%） 67/388（17.27%） 1.517（0.971-2.369） 0.066
临床妊娠率（%） 51/159（32.08%） 58/262（22.14%） 1.661（1.067-2.586） 0.024
持续妊娠率（%） 47/159（29.56%） 51/262（19.47%） 1.736（1.098-2.744） 0.018
活产率（%） 43/159（27.04%） 49/262（18.70%） 1.611（1.009-2.573） 0.045
流产率（%） 8/51（15.69%） 9/58（15.52%） 1.062（0.376-3.002） 0.981
异位妊娠率（%） 0/159（0%） 5/262（1.91%） 1.019（1.002-1.037） 0.162
3.5 回归分析
在本研究中，经过调整包括年龄、妊娠次数、产次、BMI、AMH、AFC在内的混杂因素后，多变量逻辑回归分析确定治疗方案是影响LBR的独立因素。GnRH-ant组的活产概率显著高于PPOS组（比值比[OR] = 6.085，95% CI: 2.489–14.880，P < 0.001）。相反，年龄、妊娠次数、产次、BMI、AMH、AFC与LBR没有独立关联（所有P > 0.05）（表5）。
表5 变量
β 标准误差 Waldχ² P值 OR（95% CI）
治疗方案：GnRH-ant方案 1.806 0.456 15.668 < 0.001 6.085（2.489-14.880）
年龄（岁） 0.044 0.067 0.421 0.516 1.045（0.915-1.192）
妊娠次数 -0.192 0.222 0.743 0.389 0.826（0.534-1.276）
产次 0.121 0.399 0.092 0.762 1.128（0.517-2.465）
BMI（kg/m²） -0.009 0.052 0.029 0.865 0.991（0.894-1.098）
AMH（ng/mL） -0.179 0.244 0.540 0.462 0.836（0.518-1.349）
AFC 0.024 0.046 0.283 0.595 1.025（0.937-1.121）
4 讨论
本研究是首次回顾性分析，比较了35岁及以上的不孕女性在接受首次卵巢刺激周期时GnRH-ant和PPOS方案的生殖结果，从而解决了这一人群个性化方案选择的关键证据空白。我们的发现表明，对于接受控制性卵巢刺激结合冻融胚胎移植的ARA不孕女性，GnRH-ant刺激方案具有优势，表现为胚胎学结果改善、更高的CPR和LBR。
先前的研究表明，垂体分泌的FSH和LH刺激卵巢合成E2和P，这些激素调节子宫内膜的接受性，这是影响胚胎着床的关键因素（24）。关于控制性卵巢刺激的机制，两种方案在垂体抑制方面存在根本差异。GnRH-ant方案通过GnRH-ant与垂体GnRH受体的竞争性结合发挥作用，可逆地抑制过早的LH激增并防止过早排卵。停用拮抗剂后，垂体功能迅速恢复。相反，PPOS方案使用外源性孕酮对下丘脑-垂体轴产生负反馈，从而在整个刺激周期内持续抑制垂体功能，防止过早的LH激增（25）。此外，PPOS方案中孕酮水平的过早升高加速了子宫内膜的组织成熟，导致着床窗口的改变（26）。鉴于hCG给药当天升高的孕酮水平会损害子宫内膜的接受性并降低妊娠维持率，PPOS方案通常不进行新鲜胚胎移植（27）。因此，为了消除子宫内膜接受性对妊娠结果的混杂影响，本研究统一采用了冻融胚胎移植策略。
本研究显示，GnRH-ant方案在ARA女性中表现出更好的卵巢刺激特性，表现为总Gn剂量显著减少以及刺激持续时间适度延长。这些观察结果表明，该方案可能通过增强卵泡同步募集和LH窗口的生理调节来优化这一人群的卵巢反应性（28）。此外，GnRH-ant组产生的囊胚数量显著更多，这与先前关于胚胎质量和整倍体率改善的报告一致（29, 30）。这表明该方案可能对卵子能力和早期胚胎发育具有保护或增强作用。对于ARA患者和胚胎资源严重有限的情况，生成更多高质量的囊胚直接扩大了胚胎移植的选择范围，具有重要的临床优势。对于ARA患者，AMH水平可以预测卵巢储备和胚胎结果（31）。尽管两组之间的AMH水平没有显著差异，但GnRH-ant组观察到的略高AMH水平可能部分解释了该组胚胎学结果的改善。
当前指南和专家共识认为LBR是辅助生殖技术妊娠结果的金标准（32, 33）。本研究发现，在ARA女性中，GnRH-ant方案的LBR显著高于PPOS方案。先前的研究观察到GnRH-ant和PPOS方案之间的LBR没有显著差异（34–36）。本研究的妊娠结果与胚胎学实验室数据密切相关。PPOS方案组相对较差的CPR、持续妊娠率和LBR可能源于刺激获得的胚胎质量和发育潜力不足。其潜在机制可能与PPOS方案固有的持续高孕酮环境的负面影响有关。孕酮水平的过早升高可能会破坏卵泡晚期的发育微环境，损害颗粒细胞功能和卵子的最终成熟（37, 38），从而影响胚胎质量。Handa等人（39）进一步证实，PPOS组的高质量裂解期胚胎率较低，LBR也显著低于GnRH-ant组，且线粒体DNA基因表达升高，表明可能对胚胎质量或子宫内膜接受性有影响。尽管PPOS方案采用冻存所有卵子的策略以避免垂体抑制下的子宫内膜接受性和黄体功能不足，但在高龄女性中，垂体功能本身的恢复可能存在局限性，基线黄体功能可能已经受损（40, 41）。这也可能是该组LBR较低的一个重要因素。陈H等人（42）提出，在卵巢储备严重下降（AFC ≤ 5）且年龄较大的女性亚组中，GnRH-ant方案相比POPS方案更有可能实现活产。关于流产率，尽管两组之间没有统计学上的显著差异，但POPS组的流产率低于GnRH-ant组，这与先前的研究结果一致（43）。这值得进一步研究。值得注意的是，根据中国的共识指南，本研究中的流产定义为妊娠28周之前或胎儿体重低于1000克之前的自然流产，而国际上公认的流产阈值通常是妊娠20周或24周。因此，本研究报告的流产率略高于应用国际定义时的结果。
本研究的优势在于它专注于具有卵巢储备降低（ARA）的女性这一特定患者群体，并使用PSM（ propensity score matching，倾向评分匹配）来控制组间基线平衡。匹配后，所有协变量的SMD（标准差均值）均小于0.2，有效减少了基线偏差，确保了组间的可比性。此外，本研究以临床妊娠率（LBR，live birth rate）作为主要结局指标，这是评估辅助生殖技术（ART）效果的金标准，为具有ARA的女性提供了更大的临床意义，并有助于优化这一人群的治疗策略。
然而，本研究存在一些局限性，包括其回顾性设计和单中心研究环境。此外，卵巢储备参数（如AFC和AMH）的平衡性不佳，这一点从混杂因素的SMD分析中可以看出。孙X等人（44）报告称，AFC和AMH与获取的卵子数量呈正相关。因此，AFC和AMH的差异可能会影响后续的胚胎学结果和妊娠结局。然而，由于样本量有限，AFC和AMH的亚组分析可能无法完全揭示方案效果与患者特征之间的相互作用。尽管我们通过PSM有效控制了已测量的基线偏差，但仍不能排除未测量的混杂因素（如不孕的具体持续时间、不孕的原因或社会经济因素）的影响，这些因素可能会对研究结果产生影响。鉴于这些局限性，未来的研究应侧重于前瞻性、大样本的随机对照试验，并针对不同的ARA女性亚群进行具体的亚组分析，以比较这两种治疗方案。
研究表明，对于具有卵巢储备降低（ARA）的不孕女性进行冻胚移植时，GnRH-ant方案优于POPS方案，这体现在更好的胚胎学结果和更高的临床妊娠率上，临床妊娠率（LBR）也显示出类似的趋势。其优势包括更强的卵巢反应调节能力、更多的可用胚胎数量以及显著提高的临床妊娠率。对于具有ARA特征的患者，GnRH-ant方案可能提供更高的活产可能性，值得优先考虑。
