摘要
目的：艾灸是一种在传统中医中广泛使用的外治技术，已成为腰椎间盘突出症（LDH）非手术治疗的重要组成部分。本研究旨在进行系统评价和网络荟萃分析（NMA），以评估和比较不同基于艾灸的联合疗法在治疗LDH中的疗效。
方法：本研究采用NMA方法，评估截至2026年1月14日发表的随机对照试验（RCTs）。在多个数据库中进行系统文献搜索，包括PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Web of Science以及中国数据库如CNKI和万方医学数据库。评估的干预措施包括单独使用艾灸，以及艾灸与针灸（ACU）、推拿（TUINA）、腰椎牵引（REHAB）、传统中医疗法（TCM）和常规干预（CT）的联合使用。主要结局指标包括视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、Oswestry残疾指数（ODI）功能改善评分和日本骨科协会（JOA）临床症状评分。统计分析使用Stata 17.0 MP进行，采用随机效应模型计算平均差（MD）和风险比（RR）。证据质量评估采用GRADE框架。
结果：共有50项研究涉及4,399名患者纳入分析。结果表明，对于JOA评分，低至中等质量的证据表明，MOXI+CT（MD = 11.93，95% CI: 8.88至14.98）和MOXI+TUINA（MD = 7.81，95% CI: 4.4至11.23）显著优于CT。对于ODI评分，低至中等质量的证据表明，MOXI+ACU（MD = −10.11，95% CI: −11.92至−8.3）和MOXI+TUINA（MD = −6.52，95% CI: −8.58至−4.46）显著低于CT。在VAS评分方面，非常低至低质量的证据表明，MOXI+ACU（MD = −1.99，95% CI: −3.06至−0.92）和MOXI+TUINA（MD = −2.2，95% CI: −3.4至−0.99）显著低于CT。关于治愈率，中等质量的证据显示，MOXI+TUINA（RR = 2.45，95% CI: 1.55至3.86）和MOXI+TCM（RR = 1.75，95% CI: 1.31至2.33）显著优于CT。
结论：中等至非常低的证据表明，TUINA+MOXI联合使用可以显著减轻疼痛、促进功能恢复，并改善LDH患者的整体康复情况。这些结果表明，将艾灸与其他治疗方法结合可能为LDH的非手术治疗提供一种有效的替代方案。
1 引言
腰椎间盘突出症（LDH）是腰痛和腿痛的常见原因。其病理生理学特征是髓核突出，通常由椎间盘退变或损伤引起，压迫神经根。这种压迫会导致一系列临床症状，包括疼痛、麻木和功能障碍，严重影响患者的生活质量（1）。大多数患者病情呈良性自然发展，经过保守治疗后症状和功能受限会得到改善。非手术治疗应被视为首选方法（2）。因此，临床管理应优先考虑缓解疼痛、改善功能、优化保守治疗策略，并减少不必要的侵入性操作和长期依赖药物。超过85%的患者通过非手术治疗在一段时间后症状得到缓解，这些治疗可能包括卧床休息、牵引、手法治疗、针灸和非甾体抗炎药（3）。然而，非手术治疗的效果受到个体特征、患者偏好、依从性挑战、潜在副作用和经济成本等因素的限制（4）。因此，患者和临床医生通常更倾向于多模式保守治疗方法。然而，关于最佳干预组合和最有利治疗策略的系统和明确比较证据仍然匮乏。
艾灸是一种传统中医外治技术，在临床实践中广泛用于LDH的非手术治疗（5）。在中医中，LDH常被归类为“腰痛”。其发病机制通常归因于体质虚弱和外界病原体的侵袭。根本病理生理学特征主要是气血瘀滞，或由于寒湿阻滞经络，以及肝肾亏虚。这些因素会损害肌肉和骨骼的营养，导致经络阻塞和随后的疼痛（6）。艾灸通过热刺激发挥作用，触发身体表面的特定部位的血管和其他生理变化。在中医理论中，艾灸被认为可以调和气血流动，疏通经络，恢复正常的血液循环，从而缓解疼痛和减轻炎症反应（7）。针灸可以改善血液循环和氧气供应，帮助恢复神经功能。此外，它还能调节人体自身的镇痛系统及相关神经内分泌途径，提供镇痛效果并改善腰椎功能（8）。推拿可以通过放松肌肉和肌腱、促进局部血液循环、恢复脊柱生物力学平衡和减轻炎症反应等机制来减轻疼痛和改善功能（9）。传统中医方剂通过“活血化瘀、疏通经络、止痛、补气养肾”来发挥治疗效果。其现代机制包括抑制炎症细胞因子释放、增强神经根微循环、减少氧化应激和促进神经再生（10）。腰椎牵引通过诱导椎体分离来减轻对神经根的机械压迫，扩大椎间孔直径并改善局部血液循环（11）。因此，艾灸提供的“热刺激”可能与针灸、推拿、腰椎牵引和传统中医等治疗方法协同作用，从而提高整体治疗效果。
传统的荟萃分析主要研究了单独艾灸与针灸、推拿、电针等治疗手段联合使用的疗效比较（12）。这些分析表明，某些联合疗法可能比标准单一疗法效果更好（12）。然而，不同艾灸联合疗法的比较研究缺乏，使得最有效的治疗方案尚未明朗。本研究旨在系统评估和排名各种治疗方案的功效，包括艾灸与针灸、推拿、牵引、传统中医和常规疗法的联合使用。
由于所用材料和艾灸具体操作细节的不同，不同的技术可能在刺激强度、应用方法和整体程序方面表现出不同的特点（13）。本研究将系统评估温针灸、热敏灸、火罐灸和传统灸法（如生姜灸、与其他物质结合的灸法、太一神灸卷和常规灸法）的优势。
本研究旨在通过网络荟萃分析（NMA）系统比较各种艾灸联合疗法治疗LDH的疗效，从两个互补的角度提供证据。首先，在效应层面，艾灸被视为单一干预措施，以评估其在联合疗法中的相对疗效并进行排名。其次，从技术角度，将艾灸分为温针灸、火罐灸、热敏灸和传统灸，以便详细比较不同艾灸治疗方案之间的相对优势和潜在差异来源。
主要结局指标包括通过视觉模拟量表（VAS）评分测量的疼痛，以及通过Oswestry残疾指数（ODI）评分和日本骨科协会（JOA）评分评估的功能改善。此外，还将提出治疗排名和证据确定性评估，为临床决策提供基于证据的框架，指导未来的研究方向。
2 材料与方法
本NMA遵循《系统评价和荟萃分析首选报告项目》（PRISMA）扩展中针对网络荟萃分析的指南（补充表S1）（14）进行。为了保证透明度、可靠性和创新性，本研究方案已注册在前瞻性系统评价登记库（CRD420261299978）中。
2.1 数据来源和搜索策略
本研究在多个数据库中进行了彻底搜索，包括PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Web of Science、CNKI和万方医学数据库。搜索词包括“椎间盘位移”、“椎间盘脱出”、“突出椎间盘”、“艾灸”、“热敏灸”、“雷火灸”、“温针灸”和“随机对照试验”（补充表S2）。搜索涵盖了每个数据库自建立以来的所有出版物，时间截止至2026年1月14日，使用自由文本和主题词进行搜索，不限制语言。
2.2 纳入标准
1. 包括根据中医或西医诊断标准诊断为LDH的患者的随机对照试验（RCTs）。诊断依据是《腰椎间盘突出症诊断与治疗临床实践指南》（15），并通过MRI或CT影像确诊。诊断依据是《中医腰痛（腰椎间盘突出）康复临床实践指南》（16），主要症状包括下肢放射痛或麻木，伴有腰部活动受限。
2. 包括单独使用艾灸或与其他辅助疗法联合使用的艾灸RCTs。艾灸技术分为四种类型：温针（WN）、热敏灸（HM）、雷火灸（TF）和传统灸（CM）。传统灸法包括生姜灸、使用屏障材料的灸法、太一神灸卷和普通灸法。为了明确起见，这些灸法统称为MOXI。辅助疗法包括针灸、电针、耳针、推拿、按摩、腰椎牵引和传统中医治疗，如中药熏蒸、拔罐疗法等。分别将针灸、电针和耳针归类为ACU；推拿、按摩和手法软组织治疗归类为TUINA；腰椎牵引归类为REHAB；传统中医疗法，如口服中药、熏蒸、药物敷贴、熏洗和拔罐归类为TCM。
3. 包括比较LDH常规治疗方法的RCTs。常规治疗包括西医、多模式治疗和护理教育，归类为CT。
4. RCTs需要报告以下至少一个结局指标：VAS评分用于评估总体疼痛强度以及腰部和腿部的疼痛程度，评分范围为0到10分，10分表示最严重的疼痛（17）。如果VAS评分使用0–100毫米刻度报告，则将其除以10转换为0–10刻度的评分以进行一致分析（18）。ODI评分用于评估功能受损程度，评分范围为0到100分，分数越高表示残疾越严重（19）。JOA评分评估患者的临床症状和体征，总分范围为0到29分，分数越高表示症状越轻（20）。治愈率：治愈定义为双腿直立角度超过70°（21）或JOA评分改善75%以上（22）。不良事件：在随机对照试验期间发生的任何不良反应。
2.3 排除标准
1. 结果指标未明确定义或模糊的RCTs。
2. 系统评价或病例报告。
在纳入RCTs之前，我们根据标题和摘要进行了初步筛选。每项纳入的研究由两名审稿人独立验证，以确保数据反映了最新的出版物。
2.4 数据提取和质量评估
RCTs的数据由研究人员根据《系统评价和荟萃分析首选报告项目》指南独立提取。任何差异通过与第二作者讨论解决。对于每项研究，提取以下信息：第一作者、发表年份、样本量、患者年龄、性别和地区分布、随访时间以及实验组和对照组的干预方案。对于连续结局指标，优先考虑治疗结束时报告的均值和标准差（SD）。如果未直接提供SD，则使用Cochrane手册中规定的方法进行估算，使用标准误差（SE）、95%置信区间（CI）、t值或P值来计算SD。必要时，SD可以从四分位数范围（IQR）或范围数据中估算。对于二分类结果，提取了每组中的事件数量和总样本量。本研究使用ROB2工具评估了所纳入试验的质量，该工具基于系统评价和荟萃分析的循证原则。该工具从五个关键领域评估潜在的偏倚源：随机化过程、偏离预定干预措施、缺失的结果数据、结果测量和选择性报告。对于每个领域以及整体偏倚风险，研究被分类为低风险、有些问题或高风险（23）。
2.4 统计分析
本研究使用Stata 17.0 MP进行NMA（网络荟萃分析）。对于具有持续测量尺度和单位的研究，计算了平均差异（MD）及其相应的95%置信区间（CI）。对于二分类结果，估计了风险比（RR）及其95% CI。在多组试验中，使用augment格式进行成对比较，保留了研究内的相关性结构，以防止由于重复使用对照组而低估标准误差（SE）。对于二分类结果，对所有无事件或无非事件的治疗组应用了连续性校正（r = r + 0.5，n = n+1），以避免无限RR估计。主要分析在一致性假设下使用随机效应模型进行，通过受限最大似然（REML）估计组间方差（τ2）。当网络中存在闭合循环时，采用全局一致性测试来评估整体一致性，并通过节点分割方法进行局部一致性评估。p值<0.05被视为可能存在不一致性的迹象。还计算了循环不一致性因子（IF），以评估闭合循环的一致性；如果IF的95% CI包含0，则表明直接证据和间接证据之间没有统计学上的不一致性。生成网络图以直观显示网络的几何结构。在图中，节点大小与每组的治疗总样本量成正比，连接线的粗细反映了比较每对干预措施的研究数量。为了增强结果的稳健性和可解释性，使用了多种排名指标，包括累积排名曲线面积（SUCRA）、最佳治疗概率（PreBest）和平均排名。
2.5 证据分级
本研究使用GRADE框架和CINeMA（NMA置信度）评估NMA结果中证据的确定性。RCT最初被评为“高确定性”。然后根据六个领域评估证据的确定性：研究内的偏倚风险、间接性、不精确性、异质性、不一致性和研究间的偏倚风险（发表偏倚/小样本效应）。研究内的偏倚风险使用RoB 2.0工具进行评估。随后使用CINeMA贡献矩阵根据其对比较水平网络估计的影响对偏倚进行加权汇总。间接性基于传递性和可交换性的假设进行评估，并考虑了预定义的潜在效应修饰因素，包括基线严重程度、干预强度和随访持续时间。直接证据和间接证据之间的一致性根据人群、干预措施、比较组和结果测量进行评估。不精确性使用预定义的最小临床重要差异（MIDs）确定：连续结果的MD为2（VAS评分）（24）；连续结果的MD为13（JOA评分）（20）；连续结果的MD为10（ODI评分）（25）。这与95% CI结合，以确定它们是否超过零效应线。生成网络图以直观显示网络的几何结构。在图中，节点大小与每组的治疗总样本量成正比，连接线的粗细反映了比较每对干预措施的研究数量。为了对干预措施进行排序，使用了多种排名指标，包括累积排名曲线面积（SUCRA）、最佳治疗概率（PreBest）和平均排名，以提高结果的稳健性和可解释性。通过比较调整的漏斗图评估发表偏倚和小样本效应。使用留一法进行敏感性分析，其中每个研究依次被排除，并重新估计随机效应一致性模型以比较汇总效应的方向和幅度。此外，还进行了单变量网络荟萃回归，以探索研究级协变量对治疗效果的影响，报告了回归系数、95% CI和Wald检验的p值。p值<0.05被视为协变量具有统计学上显著修饰效应的证据。
3 结果
3.1 文献选择和研究特征
在最初的文献搜索中，从数据库中检索到1,736条记录。在筛选摘要以删除重复项和无关文章后，确定了357项研究进行全文审查。最终，50项研究符合纳入和排除标准（图1）（补充表S3）。这项分析共包括4,399名患者，他们接受了以下10种干预措施中的一种：MOXI、ACU、TUINA、REHAB、TCM、CT、MOXI和ACU（ACU+MOXI）、CT和MOXI（CT+MOXI）、TCM和MOXI（TCM+MOXI）以及TUINA和MOXI（TUINA+MOXI）。在亚组分析中，艾灸联合方案进一步分为四种类型：TF联合方案、WN联合方案、HM联合方案和CM联合方案。干预措施持续时间如下：艾灸（3-28天）、针灸（10-30天）、推拿（23-30天）、牵引（14-28天）、中医治疗（14-28天）、常规治疗（3-30天）、艾灸和针灸（20-40天）、常规治疗和艾灸（14-28天）、中医治疗和艾灸（10-30天）以及推拿和艾灸（14-28天）。大多数数据来自中国中心。样本量适中，主要关注中老年患者（平均年龄在45至60岁之间），性别比例以男性为主。随访持续时间因研究而异，常见范围为1至12周。所有纳入研究的详细信息见补充表S4和S5。
3.2 文献质量评估
使用RoB2工具评估了本分析中包含的50项RCT的偏倚风险。其中，2项研究被评为低风险，29项被评为有些问题，19项被评为高风险，表明证据的总体质量中等。在随机化过程领域，许多研究未能报告用于生成随机序列的方法，这引发了47项研究的担忧。关于偏离预定干预措施的情况，由于中医干预措施的盲法程序存在限制，48项研究被评为有些问题。同样，在缺失结果数据领域，由于缺乏对参与者退出或撤出的明确报告，43项研究被评为有些问题。在结果测量方面，几项研究中使用主观结果测量方法导致29项研究被评为有些问题。最后，在选择性报告领域，一些研究未能充分降低选择性报告的风险，48项研究被评为有些问题（补充图S1）。
3.3 一致性
在主要分析中，由ODI评分组、VAS评分组、JOA评分组和治愈率组组成的结果网络具有闭合循环（图2）。进行了全局一致性测试，结果显示P值大于0.05，表明没有显著的全局不一致性（补充表S6）。为了评估局部一致性，应用了节点分割方法，所有比较节点的P值同样大于0.05（补充表S7-S10）。此外，进行了循环不一致性分析，以评估直接证据和间接证据之间的一致性。发现循环IF的置信区间一致跨越零，表明网络模型内具有较强的一致性（补充表S11-S14）。因此，在一致性的假设下，采用了一致性模型进行NMA的主要结果分析。
3.3.1 JOA评分
共有28项研究纳入分析，评估了10种干预措施对2,356名腰椎间盘突出（LDH）患者的腰部功能和临床结果的影响。中等质量的证据（图3）表明，与CT相比，CT+MOXI（MD = 11.93，95% CI 8.88至14.98）和ACU+MOXI（MD = 4.28，95% CI 1.64至6.91）显著提高了JOA评分。低质量的证据表明，与CT相比，TCM+MOXI（MD = 3.71，95% CI 2.21至5.21）、MOXI（MD = 5.25，95% CI 3.72至6.79）和TUINA+MOXI（MD = 7.81，95% CI 4.4至11.23）也显著提高了JOA评分。
3.3.2 ODI评分
本研究汇总了16项试验的数据，这些试验检查了9种不同的干预措施对1,384名LDH患者功能改善的影响。中等质量的证据（图4）表明，与CT相比，ACU+MOXI（MD = −10.11，95% CI: −11.92至−8.3）、TCM+MOXI（MD = −4.69，95% CI: −5.17至−3.66）和ACU（MD = −4.75，95% CI: −7.11至−2.39）都显著降低了ODI评分。较低质量的证据表明，与CT相比，TUINA+MOXI（MD = −6.52，95% CI: −8.58至−4.46）和MOXI（MD = −3.2，95% CI: −4.63至−1.77）也显著提高了ODI评分。连续性结果（ODI评分）以均数差（MDs）的形式报告，二分性结果（治愈率）以风险比（RRs）的形式报告，每种结果都附有相应的95%置信区间（CIs）。左下三角形（ODI评分）：MD < 0表示该列指定的治疗方案更有效（功能障碍的改善更明显）。右上三角形（治愈率）：RR > 1表示该列指定的治疗方案更有效。粗体数字表示统计学上的显著差异（95%置信区间不穿过0对于MD，或1对于RR）。CT在网络中作为参考对照；所有相对效应均根据相应行和列指定的治疗方案进行解释。两个主要结果的证据确定性使用GRADE方法进行评估。*证据确定性高；†证据确定性中等；††证据确定性低；§证据确定性非常低。
根据SUCRA的结果，ACU+MOXI以99.9%的评分领先，其次是TUINA+MOXI，得分为85.2%，这突出显示了它们在总体疗效上的相对优势。概率分析进一步表明，ACU+MOXI是最有可能最有效的干预措施，其概率最高为99.6%。因此，ACU+MOXI可能是最佳的治疗选择。此外，平均排名分析也强化了ACU+MOXI和TUINA+MOXI的相对优势，其中ACU的的平均排名最低，为3.6，位列第三（补充表S16；补充图S3）。
3.3.3 VAS评分
本研究整合了40项试验的数据，涉及10种不同的干预措施，评估了这些治疗方法在缓解3,620名腰椎间盘突出症（LDH）患者腰腿疼痛方面的效果。低质量的证据表明，与CT相比，ACU+MOXI（MD = −1.99，95% CI：−3.06至−0.92）、TCM+MOXI（MD = −1.48，95% CI：−2.24至−0.72）和CT+MOXI（MD = −2.02，95% CI：−3.15至−0.89）均显著降低了VAS评分。非常低质量的证据显示，与CT相比，TUINA+MOXI（MD = −2.2，95% CI：−3.4至−0.99）也显著降低了VAS评分。SUCRA结果显示，TUINA+MOXI以87.6%的评分领先，其次是ACU+MOXI，得分为82.6%，显示出它们在总体疗效上的相对优势。然而，概率分析表明，TUINA+MOXI是最有可能最有效的干预措施，其概率最高，为41.2%，紧随其后的是ACU+MOXI和CT+MOXI。因此，ACU+MOXI可能是最佳的治疗选择。此外，平均排名分析进一步强调了ACU+MOXI的相对优势，ACU+MOXI和CT+MOXI的平均排名均最低，为2.6，并列第三（补充表S17；补充图S4）。
3.3.4 治愈率
本研究汇总了15项试验的数据，评估了9种不同干预措施在1,206名LDH患者中的疗效，其中567人获得了治愈，治愈率约为47%。中等质量的证据表明，与CT相比，TUINA+MOXI（RR = 2.45，95% CI：1.55至3.86）、TCM+MOXI（RR = 1.75，95% CI：1.31至2.33）和CT+MOXI（RR = 1.44，95% CI：1.23至2.44）均显著提高了治愈率。非常低质量的证据表明，与CT相比，MOXI（RR = 1.48，95% CI：1.06至2.08）也显著提高了治愈率。根据SUCRA的结果，TUINA+MOXI以97.2%的评分领先，其次是TCM+MOXI，得分为72.7%，显示出它们在总体疗效上的相对优势。然而，概率分析表明，TUINA+MOXI是最有可能最有效的干预措施，其概率最高，为85.9%。因此，TUINA+MOXI可能是最佳的治疗选择。此外，平均排名分析进一步支持了TUINA+MOXi的相对优势，ACU+MOXi和CT+MOXi的平均排名均为2.6，并列第三（补充表S18；补充图S5）。
3.3.5 不良事件
尽管本综述包括了50项随机对照试验（RCTs），但只有两项报告了不良事件。在一项研究中，一名患者出现了轻度腹部痉挛，两名患者出现了皮肤红肿，另有两名患者出现了皮疹。另一项研究报告了一例皮肤过敏。由于安全性数据有限，无法进行系统的不良事件网络荟萃分析（NMA）。
3.4 子组分析
为了确定特定组合疗法的疗效排名，将组合疗法进一步分为基于传统灸法的、基于温针灸法的、基于雷火灸法的和基于热敏灸法的方案，并进行了子组分析。在ODI评分组、VAS评分组、JOA评分组和治愈率组的子组分析中，这些结果的网络内部发现了闭合环路（补充图S6–S9）。全局不一致性测试、节点分割方法和环路不一致性评估均表明了一致性良好（补充表S19–S31；补充图S10–S13）。在ODI评分分析中，与CT相比，HM组合方案（MD = −6.89，95% CI：−10.53至−3.18）和CM组合方案（MD = −4.37，95% CI：−6.66至−2.09）显著降低了ODI评分。在JOA评分分析中，与CT相比，TF组合方案（MD = 6.06，95% CI：3.83至8.28）、WN组合方案（MD = 5.78，95% CI：3.43至8.13）和HM组合方案（MD = 4.74，95% CI：2.09至7.39）显著提高了JOA评分。在VAS评分分析中，与CT相比，TF组合方案（MD = −3.05，95% CI：−3.19至−2.16）、WN组合方案（MD = −1.70，95% CI：−2.47至−0.94）和CM组合方案（MD = −1.32，95% CI：−1.90至−0.75）显著降低了VAS评分。关于治愈率，与CT相比，HM组合方案（RR = 1.95，95% CI：1.39至2.74）、TF组合方案（RR = 1.67，95% CI：1.18至2.36）和WN组合方案（RR = 1.62，95% CI：1.21至2.17）显著提高了治愈率（图5、图6）。
图5：腰椎间盘突出症子组分析中的治疗比较league表。基于SUCRA值的灸法组合疗法比较效果的NMA league表（结果：VAS评分和JOA评分）。干预措施按照其SUCRA排名顺序排列（从最有可能是最佳治疗的概率最高到最低）。比较应从左向右阅读。比较估计值显示在列定义的治疗和行定义的治疗的交点处。连续性结果（VAS评分和JOA评分）以均数差（MDs）的形式报告，并附有相应的95%置信区间（CIs）。左下三角形（VAS评分）：MD < 0表示该列指定的治疗更有效（疼痛强度的降低更明显），右上三角形（JOA评分）：MD > 0表示该列指定的治疗更有效（功能状态的改善更明显）。粗体数字表示统计学上的显著差异（95%置信区间不穿过0）。CT在网络中作为参考对照；所有相对效应均应根据相应行和列指定的治疗方案进行解释。两个主要结果的证据确定性使用GRADE方法进行评估。
图6：腰椎间盘突出症子组分析中的治疗比较league表。基于SUCRA值的灸法组合疗法比较效果的NMA league表（结果：ODI评分和治愈率）。干预措施按照其SUCRA排名顺序排列（从最有可能是最佳治疗的概率最高到最低）。比较应从左向右阅读。比较估计值显示在列定义的治疗和行定义的治疗的交点处。连续性结果（ODI评分）以均数差（MDs）的形式报告，二分性结果（治愈率）以风险比（RRs）的形式报告，每种结果都附有相应的95%置信区间（CIs）。左下三角形（ODI评分）：MD < 0表示该列指定的治疗更有效（功能障碍的改善更明显）。右上三角形（治愈率）：RR > 1表示该列指定的治疗更有效。粗体数字表示统计学上的显著差异（95%置信区间不穿过0对于MD或1对于RR）。CT在网络中作为参考对照；所有相对效应均应根据相应行和列指定的治疗方案进行解释。两个主要结果的证据确定性使用GRADE方法进行评估。
3.5 元回归、敏感性分析和发表偏倚
关键基线特征的分布在各治疗组之间相当平衡，没有发现显著差异。在主要分析和子组分析中，元回归显示平均干预时间、年龄和疾病持续时间等因素对治疗结果没有实质性影响，从而支持了传递性假设的有效性（补充表S32–S49）。本研究进行了留一法敏感性分析，以评估单个研究对估计网络效应的影响。结果表明，无论排除哪些研究，所有灸法组合方案与CT的相对效应方向始终一致。效应大小的变异性很小，95%置信区间有很大重叠。此外，结果的统计显著性保持不变，进一步表明主要分析的稳健性（补充表S50–S57）。
为每个结果指标生成了漏斗图，以评估小样本效应和发表偏倚的可能性。分析显示，图的散布分布几乎是对称的，没有明显的系统性扭曲或极端异常值，表明发表偏倚的风险很小（补充图S14–S21）。
3.6 证据分级
网络估计的确定性使用GRADE框架进行评估，并通过CINeMA进行了进一步评估（补充表S58–S61）。在所有结果的四个网络比较中，证据确定性的分布如下：1项比较具有高确定性，43项比较具有中等确定性，74项比较具有低确定性，44项比较具有非常低的确定性。具有较高确定性的比较通常由多个直接的头对头试验支持，其置信区间没有穿过无效应或MID阈值。相比之下，具有较低或非常低确定性的比较主要受到网络稀疏性或依赖间接证据的影响，并且与宽置信区间或潜在的小样本效应相关。
4 讨论
4.1 主要发现
本研究采用NMA系统地整合了直接和间接证据，评估了灸法与各种辅助疗法结合治疗LDH的相对疗效和层次排序。结果为优化传统中医干预在临床实践中的整合提供了坚实的循证基础。这项系统性回顾评估了50项RCTs，涵盖了4,399名LDH患者和10种不同的干预类型。在疼痛缓解方面，尽管确定性较低或非常低，但强有力的证据表明，与CT相比，TUINA+MOXI和ACU+MOXI是缓解这些患者疼痛最有效的治疗方法，这一点通过VAS评分得到了反映。在功能恢复方面，低至中等确定性的证据表明，与CT相比，ACU+MOXI和TUINA+MOXi是改善LDH患者功能的最有效治疗方法，这一点通过ODI评分得到了证实。同样，低至中等确定性的证据表明，与CT相比，CT+MOXi和TUINA+MOXi是增强LDH患者功能恢复的最有效干预措施，这一点通过JOA评分得到了证实。在患者恢复方面，中等确定性的证据表明，与CT相比，TUINA+MOXi和TCM+MOXi是促进LDH患者恢复的最有效治疗方法。因此，在疼痛缓解、功能恢复和整体患者恢复方面，TUINA+MOXi和ACU+MOXi是LDH最有效的治疗选择。在子组分析中，TF组合方案和WN组合方案是缓解LDH患者疼痛最有效的治疗方法，这一点通过VAS评分得到证实。在功能恢复方面，ODI是患者报告的腰痛残疾程度指标，主要评估日常活动的受限程度；相比之下，JOA评分是一种全面的临床评估工具，强调医生对患者症状、体征和整体功能状态的评估。因此，在功能恢复的子组分析中，选择了JOA评分作为主要结果指标。与CT相比，TF组合方案和WN组合方案是增强LDH患者功能恢复的最有效治疗方法之一。在患者恢复方面，HM组合方案和WN组合方案也是实现LDH患者恢复的最有效治疗方法之一。因此，从缓解疼痛、功能恢复和患者整体康复的角度来看，艾灸联合疗法中的电针（TF）和温针（WN）被认为是治疗腰椎Disc herniation（LDH）最有效的治疗选择之一。
4.2 结果分析
在这项荟萃分析（NMA）的初步分析中，电针+艾灸（TUINA+MOXI）被认定为最有效的干预方法之一，取得了最有利的治疗效果。艾灸的热刺激可以激活穴位上的受体，改善局部微循环，并诱导热休克蛋白的表达，从而有助于镇痛和组织保护。艾灸燃烧时释放的近红外辐射还可能通过热效应和非热生物效应调节神经内分泌系统。此外，艾叶及其燃烧产物含有多种具有抗氧化和抗炎特性的化合物。因此，艾灸可能通过热效应、辐射效应和药理作用等多种机制共同发挥其治疗效果。电针作为一种传统中医疗法，通过调节肌肉张力、促进血液循环、缓解疼痛和关节活动等多种途径发挥作用。虽然电针在缓解疼痛和改善关节活动度方面特别有效，但其系统调节炎症介质的能力可能有限。相比之下，艾灸已被证明可以下调多种促炎细胞因子的水平。电针和艾灸在治疗效果上具有互补性：电针主要针对生物 mechanical 调整和功能改善，而艾灸则侧重于热抗炎效应、镇痛和微循环调节。这两种方法结合使用理论上可以形成一个连续的治疗路径——“机械调整、炎症控制和功能恢复”，这可能增强镇痛和功能恢复的协同效应。然而，这些机制仍需进一步研究验证。正如预期的那样，电针+艾灸在功能恢复、疼痛缓解和患者整体康复方面始终显示出积极的效果。针灸+艾灸（ACU+MOXI）也显示出积极效果，其中针灸包括针刺、电针和耳针。针灸和电针的镇痛作用主要是通过激活中枢内源性阿片系统实现的；电针通过多种靶点产生协同抗炎效果；耳针则通过调节迷走神经活动和自主神经系统平衡间接影响疼痛感知、应激反应及相关症状。当与艾灸结合使用时，针灸通过神经系统产生镇痛和调节作用，而艾灸则通过热效应、辐射效应和药理作用提供镇痛、抗炎和抗氧化益处。因此，理论上电针+艾灸可在镇痛和相关症状改善方面产生更全面的效果。但这些机制仍需进一步研究验证。正如预期的那样，针灸+艾灸在功能恢复、疼痛缓解和整体康复结果方面始终显示出稳定的优势。
在这项荟萃分析的亚组分析中，电针（TF）被证明是治疗LDH的有效方法。其治疗机制主要归因于热效应和红外辐射效应。艾灸燃烧时产生的红外辐射能穿透软组织，促进局部血液循环并帮助清除引起疼痛的炎症物质，从而发挥镇痛作用。雷火灸能够减少炎症因子的释放，减轻神经根的炎症刺激，从而具有抗炎和促进组织修复的效果。此外，通过温经散寒和促进血液循环的协同作用，电针雷火灸能改善局部微循环，有助于缓解肌肉痉挛和组织水肿，从而改善腰椎功能。因此，雷火灸具有更優异的治疗效果。温针（WN）或单独针灸可以通过抑制中枢感觉输入来缓解疼痛，同时利用艾灸的热效应和红外辐射的免疫调节作用来降低血清中的炎症因子水平，并通过促进血液循环发挥多方面协同效应。因此，温针有望产生更理想的治疗效果。正如预期的那样，亚组分析表明电针+艾灸和针灸+艾灸（ACU+MOXI）都是治疗LDH的有效方法。
4.3 对临床实践和研究的启示
这项研究的结果强调了艾灸联合疗法在管理LDH方面的巨大潜力。这些发现表明，艾灸的治疗效益不仅限于辅助治疗，还可以作为一种核心干预策略，具有广泛的临床应用前景。尽管当前临床指南主要强调药物治疗、牵引或单独的物理治疗，但对于基于艾灸的联合疗法的系统评价仍然不足。然而，本研究利用荟萃分析提供了直接和间接比较的强有力的证据，为优化LDH的治疗策略建立了更层次化、基于证据的框架。鉴于艾灸在镇痛、功能恢复和患者康复方面的卓越疗效，以及电针的高接受度，电针+艾灸特别适合纳入初级保健和社区健康计划。不同联合疗法对临床结果的影响可能有所不同，这突显了个性化干预策略的重要性。在急性病例中，当疼痛严重、日常活动受限或希望减少对止痛药的依赖时，电针+艾灸或针灸+艾灸（ACU+MOXI）可能是优先选择。这一建议基于网络比较中观察到的相对效益；但由于研究质量和异质性的限制，证据等级被归类为非常低或低。治疗决策应与患者讨论疼痛程度、之前的治疗反应、时间投入和可接受的治疗频率，同时认识到这些方法的有效性仍需在高质量研究中进一步验证。在亚急性和慢性阶段，当康复的主要目标是恢复行走、弯腰等能力及长时间坐立的耐受力时，电针+艾灸在ODI（ODI）和JOA（JOA）评分方面表现出优势，因此也应予以考虑。鉴于证据水平较低，在治疗过程中需要进行动态评估和必要的调整。在旨在改善整体结局的临床场景中，电针+艾灸和中医+艾灸（TCM+MOXI）都是可行的选择，同时参考VAS（视觉模拟量表）、ODI和JOA评分。
4.4 与以往研究的比较
本研究在干预选择上与王阳及其同事的研究方法不同（12）。王阳及其同事基于艾灸是否与其他治疗方法结合进行了亚组分析，但他们的比较主要限于艾灸与单一对照之间的对比，无法直接比较各种联合疗法的效果。这一限制使得难以确定哪种联合疗法更优。相比之下，本研究在统一的框架下整合了多种基于艾灸的联合疗法，允许直接比较不同“艾灸+辅助”治疗方案的相对疗效。我们还根据具体的艾灸技术进行了亚组分析，比较了雷火灸、温针、热敏灸和传统灸法等不同方法的优势，为临床决策提供了更细致的证据支持。本研究涵盖了更广泛的结果指标，包括ODI、JOA和VAS评分以及治愈率。与王阳等人的研究方法不同，我们的研究包括了ODI评分，提供了更全面的功能评估视角。虽然王阳等人的研究也报告了治疗效果，但主要关注症状改善的程度，没有明确区分完全康复和部分康复。相比之下，我们的研究明确了“治愈”的标准，增强了研究结果的临床适用性。在“效应大小和确定性”方面，我们不仅进行了SUCRA（Summary of Reviewed Criticisms and Recommendations）排名，还应用了GRADE（Grading of Recommendations for Evidence）分类，使证据水平更加清晰。
4.5 强项和局限性
本研究遵循了严格的方法学指南，使用了ROB2工具评估纳入研究的偏倚风险，并应用GRADE框架评估证据的确定性。根据不同的艾灸技术进行了亚组分析以识别潜在差异。此外，还进行了敏感性分析和网络荟萃回归以评估主要结果的稳健性。然而，仍存在一些局限性。由于艾灸的特殊性质，对参与者和研究人员进行盲法处理通常不可行，因此相当一部分研究被归类为存在一定偏倚（58%）或高风险（36%），这可能影响效应估计的可靠性，尤其是在样本量有限的研究中。尽管没有观察到明显的漏斗图不对称性，但由于大多数比较中的研究数量较少，无法完全排除发表偏倚。其次，只有两项研究报告了不良事件，因此缺乏足够的NMA安全数据；不良事件仅以叙述形式描述。此外，各研究的随访时间不一致，通常限于1至12周。鉴于LDH的复发率较高，这些发现仅反映了短期治疗效果，中长期效果仍不明确。最后，由于本研究专注于中国传统治疗方法且参与者均来自中国，其结果的普遍性有待进一步研究。
5 结论
这项大规模的RCT荟萃分析提供了非常低到中等的证据，支持电针+艾灸在治疗LDH患者方面的有效性。该干预方法在镇痛、功能恢复和患者治愈率方面显示出显著效益。但由于所有纳入研究均在中国进行，未来的研究应优先进行大规模、高质量的RCT，并采用标准化干预方案，在治疗完成后进行长期随访，以确认和扩展这些发现。
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