使用多种诊断方法进行职业性哮喘的评估

**摘要**

**引言**
职业性哮喘（OA）是一种与工作相关的严重呼吸系统疾病，需要准确的诊断方法。本研究评估了PC20变异性在OA诊断中的敏感性和特异性，并将其与峰流速（PEFR）监测进行了比较。

**方法**
本研究采用回顾性描述性研究方法，对51名疑似患有OA的个体进行了评估。进行了肺功能测试、PEFR监测和甲基胆碱激发试验。通过比较工作场所暴露期间和暴露停止后的PC20值来分析其变异性。

**结果**
共评估了51例疑似职业性哮喘病例（平均年龄：38.14±8.10岁，68.6%为男性）。最常见的症状是呼吸困难（平均持续时间：19.61±29.23个月），平均职业暴露时间为7.34±6.82年，主要接触的是低分子量（LMW）物质。70.6%（n=36）的病例被诊断为OA，这些病例的症状持续时间和暴露时间均长于非职业性哮喘病例。OA病例的症状持续时间更长（22.50±32.98个月 vs 12.67±16.08个月），职业暴露时间也稍长（7.51±5.94年 vs 6.92±8.83年）。分析了PC20（引起FEV1下降20%的甲基胆碱激发浓度）的变异性。在接触LMW物质的病例中，16.7%为IgE介导的哮喘，而83.3%的病例由非免疫机制引起。暴露期间PC20水平较低，但在暴露停止后有所改善。77.8%（n=28）的病例中PC20变异性呈阳性，其敏感性为90%，特异性为92%。在13.9%的OA病例中，由于FEV1水平低无法进行甲基胆碱激发试验，因此诊断基于PEFR变异性。如果未进行PC20变异性检测，仅依靠PEFR变异性可能导致22.2%（n=8）的病例被误分类。大多数OA病例与金属、铸造和陶瓷行业相关，最常见的暴露源是无机粉尘。

**结论**
PC20变异性是诊断OA的一种高度敏感和特异性的工具，有助于减少基于PEFR评估的误诊。然而，在无法进行甲基胆碱激发试验的患者中，PEFR变异性仍然是有价值的诊断替代方法。将PC20变异性纳入诊断方案可以提高诊断准确性并改善患者管理。

**1 引言**
特异性支气管激发试验（SBPT）被认为是诊断职业性哮喘的金标准，可在医院实验室或工作场所进行。但由于需要受控环境、专业设备和经验丰富的人员，SBPT仅在少数设施中可用，从而限制了其普及范围[1, 2]。由于后勤和职业限制，基于工作场所的SBPT往往不切实际[3]。因此，在资源有限的情况下，常采用其他诊断方法。一种常用的替代方法是峰流速（PEFR）监测，要求每天至少测量四次PEFR，持续两周，包括工作时间和非工作时间。工作时间和非工作时间之间PEFR变化超过10%提示可能患有职业性哮喘[4, 5]。然而，PEFR结果可能受到患者努力程度和报告偏倚的影响，特别是在工作稳定性存在问题的情况下[6]。在土耳其，法律规定必须进行PEFR监测以诊断职业性哮喘，强调了其临床重要性[7]。另一种诊断工具是甲基胆碱非特异性支气管激发试验（NSBPT），也称为甲基胆碱激发试验，在某些三级医院中在受控条件下使用。该方法在检测支气管高反应性方面具有更高的敏感性[8-10]，并且由于自动化报告和受过培训人员的监督，结果更为客观[11]。甲基胆碱激发试验提供了直接且受控的支气管收缩刺激，允许在监督条件下标准化评估气道高反应性。相比之下，PEFR监测反映了自然工作场所暴露期间气道功能的变化，这种变化本身具有不确定性且缺乏标准化。因此，甲基胆碱激发试验提供了更客观和可重复的支气管反应性评估。其他诊断工具，包括特异性IgE检测、皮肤点刺试验、呼出的一氧化氮（FeNO）检测和痰液嗜酸性粒细胞分析，可能有助于诊断；然而，它们的敏感性和特异性各不相同，尤其是在职业性哮喘中[12-14]。因此，这些测试应被视为辅助诊断工具而非决定性诊断工具。重要的是，任何单一测试的阴性结果都不能排除职业性哮喘的可能性，因为其发病机制是多因素的[15]。根据当前欧洲呼吸学会（ERS）的指南，哮喘诊断可以基于单一客观测试的结果来确定，如支气管扩张剂可逆性、PEFR变异性或FeNO。尽管如此，在职业性哮喘中，通常建议采用综合诊断方法以提高诊断准确性[1, 16, 17]。本研究旨在比较PEFR监测和甲基胆碱激发试验在疑似职业性哮喘患者中的诊断性能。

**2 方法**
本研究设计为回顾性描述性分析，旨在调查职业性哮喘的发生和诊断情况。数据收集自2024年1月1日至2024年12月31日期间被转诊至埃斯基谢希尔市医院职业病诊所的个体。已获得埃斯基谢希尔市医院科学研究伦理委员会的伦理批准（决定编号：ESH/BAEK 2025/89，日期：2025年1月7日）。

**2.1 研究设计**
本研究采用回顾性描述性设计，对疑似职业性哮喘的病例进行了深入分析。目的是分析与职业性哮喘相关的人口统计学、临床、诊断和暴露数据，以识别特定群体中的模式和特征。

**2.2 研究人群**
研究人群包括2024年1月1日至2024年12月31日期间因疑似职业性哮喘被转诊至埃斯基谢希尔市医院职业病诊所的个体。共有58例疑似职业性哮喘病例。其中7例在肺功能测试中发现固定气道阻塞，这些患者被诊断为慢性阻塞性肺疾病并被排除在研究之外（图1）。

**2.3 纳入标准**
符合以下标准的个体被纳入研究：
- 存在与职业暴露相关的哮喘症状
- 哮喘诊断得到临床评估、体格检查结果、客观肺功能测试、可逆性测试和/或甲基胆碱激发试验的支持
- 已知或怀疑接触可能引发或加重哮喘的职业物质
- 呼吸症状与哮喘一致，并且与工作环境有时间关联

**2.4 排除标准**
排除标准包括：
- 年龄小于18岁的个体
- 有多重职业暴露的个体（例如，在多个行业工作）以减少混淆
- PEFR监测不足的病例，定义为工作时间和非工作时间监测少于2周或每天测量次数少于4次

**2.5 数据收集**
研究在埃斯基谢希尔市医院职业病诊所进行，该诊所是专门用于诊断和报告职业病的机构。数据来自电子病历、电子报告系统和存档的门诊记录。记录了人口统计学变量，包括年龄、性别、吸烟状况和职业史。临床数据包括症状特征、持续时间以及症状与工作场所暴露之间的关系。所有患者均完成了详细的哮喘暴露问卷，评估了职业和非职业暴露情况。

**2.6 数据变量**
分析了以下变量：
- 人口统计学特征：年龄、性别和吸烟状况
- 临床特征：呼吸症状、症状持续时间和并发症
- 暴露特征：职业暴露的类型和持续时间
- 诊断结果：肺功能测试、可逆性测试、甲基胆碱激发试验和放射学结果
- PEFR监测结果

**2.7 实验室和呼吸功能测试**
- **PEFR监测**：在工作时间和非工作时间至少每天测量四次PEFR，持续至少14天（图S1）。使用以下公式计算PEFR变异性：
- 工作时间和非工作时间之间PEFR变化超过10%被视为职业性哮喘的指标。分别分析工作场所暴露期间和非工作时间获得的测量结果。
- **肺功能测试**：使用COSMED QUARK PFT（C03800-01-05）及相关设备（Cosmed Pony FXR和Cosmed Q-Box Body）进行肺功能测试。根据ATS/ERS标准，气道阻塞定义为FEV1/FVC≤70%[1, 16]。
- **甲基胆碱激发试验**：根据ATS/ERS建议在标准化条件下进行甲基胆碱激发试验[1, 16]。以加倍浓度逐渐增加甲基胆碱，直到出现显著支气管反应或达到最大浓度。阳性结果定义为FEV1从基线下降≥20%（PC20）[18]。为了评估职业相关性，试验在工作场所暴露期间和暴露后至少15天进行。PC20变异性定义为暴露停止后的临床显著增加[8, 18]。在本研究中，PC20增加三倍或以上被用作阈值。在由于基线肺功能低而无法进行甲基胆碱激发试验的情况下，诊断评估依赖于PEFR变异性结合临床和暴露史。
- **IgE评估**：测量总IgE和特异性IgE水平，以识别对职业过敏原的潜在过敏反应。必要时进行皮肤点刺试验。

**2.8 诊断定义**
职业性哮喘的诊断基于以下因素的组合：
- 临床病史显示症状与工作场所暴露之间的时间关联
- 客观证据表明气流受限（PEFR变异性和/或甲基胆碱PC20变异性）
- 停止暴露后症状改善

这种方法符合ATS/ERS的建议，并反映了实际临床实践。

**2.9 统计分析**
使用社会科学统计软件包（SPSS）20.0版（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行统计分析。分类变量以频率和百分比表示，连续变量以平均值±标准差表示。通过接收者操作特征（ROC）分析评估PC20变异性在预测职业性哮喘方面的敏感性、特异性和最佳临界值。计算曲线下面积（AUC）以评估诊断性能，并使用Youden指数确定最佳阈值。

**3 结果**
共评估了51例疑似职业性哮喘病例。参与者的平均年龄为38.14±8.10岁，68.6%（n=35）为男性。51%（n=26）为当前吸烟者，平均吸烟史为8.41±11.87包年。13.7%（n=7）的病例有宠物接触史，5.9%（n=3）有霉菌和潮湿暴露史，17.6%（n=9）有工作场所潮湿暴露史。7.8%（n=4）的病例有过敏史，而在接受特异性IgE检测的31例中，38.7%（n=12）检测出特异性IgE阳性。2例患者表现为职业性刺激性接触性皮炎，通过环氧树脂、硫脲混合物和草酸盐的阳性斑贴试验得到确认。在13例接受点刺试验的病例中，2例对树花粉、屋尘螨和草类过敏原敏感（表1）。变量

职业性哮喘（n = 36）
非职业性哮喘（n = 15）
总计（n = 51）

年龄（岁），平均值 ± 标准差
37.03 ± 6.39
40.80 ± 11.03
38.14 ± 8.10

性别，n (%)
女性
7 (19.4)
9 (60.0)
16 (31.4)
男性
29 (80.6)
6 (40.0)
35 (68.6)

症状持续时间（月），平均值 ± 标准差
22.50 ± 32.98
12.67 ± 16.08
19.61 ± 29.23

症状出现前的暴露时间（年），平均值 ± 标准差
7.51 ± 5.94
6.92 ± 8.83
7.34 ± 6.82

暴露因素，n (%)
低分子量（LMW）物质
30 (83.3)
11 (73.3)
41 (80.4)

吸烟（包年），平均值 ± 标准差
7.31 ± 11.33
11.07 ± 13.09
8.41 ± 11.87

吸烟状况，n (%)
非吸烟者
17 (47.2)
7 (46.7)
24 (47.1)
当前吸烟者
18 (50.0)
8 (53.3)
26 (51.0)
前吸烟者
1 (2.8)
0 (0.0)
1 (2.0)

吸入性皮质类固醇使用，n (%)
7 (19.4)
4 (26.7)
11 (21.6)

总IgE（IU/mL），平均值 ± 标准差
126.91 ± 224.76
169.11 ± 165.42
139.32 ± 208.33

暴露期间的肺功能
FEV1（mL），平均值 ± 标准差
3.93 ± 1.04
3.53 ± 1.32
3.81 ± 1.13

FEV1（%），平均值 ± 标准差
106.11 ± 24.97
107.87 ± 31.80
106.63 ± 26.84

FEV1/FVC，平均值 ± 标准差
76.94 ± 9.15
72.59 ± 10.29
75.66 ± 9.61

PC20（mg/mL），平均值 ± 标准差
0.88 ± 1.45
4.25 ± 4.64
1.93 ± 3.20

暴露停止后的肺功能
FEV1（mL），平均值 ± 标准差
4.68 ± 1.07
3.47 ± 1.17
4.38 ± 1.22

FEV1（%），平均值 ± 标准差
120.68 ± 20.83
113.62 ± 29.46
119.07 ± 23.81

FEV1/FVC，平均值 ± 标准差
79.39 ± 6.70
72.08 ± 13.26
77.97 ± 8.85

PC20（mg/mL），平均值 ± 标准差
11.71 ± 6.43
4.68 ± 6.34
10.16 ± 6.99

环境和临床因素，n (%)
家中养宠物
4 (11.1)
3 (20.0)
7 (13.7)

家中霉菌/潮湿
1 (2.8)
2 (13.3)
3 (5.9)

工作场所霉菌/潮湿
3 (8.3)
6 (40.0)
9 (17.6)

肺炎病史
3 (8.3)
2 (13.3)
5 (9.8)

COVID-19病史
7 (19.4)
4 (26.7)
11 (21.6)

哮喘家族史
4 (11.1)
2 (13.3)
6 (11.8)

高重金属暴露
8 (22.2)
1 (6.7)
9 (17.6)

支气管扩张症
0 (0.0)
1 (6.7)
1 (2.0)

过敏性肺炎
2 (5.6)
0 (0.0)
2 (3.9)

尘肺
4 (11.1)
0 (0.0)
4 (7.8)

过敏性鼻炎
1 (2.8)
0 (0.0)
1 (2.0)

既往哮喘病史
1 (2.8)
5 (33.3)
6 (11.8)

IgE依赖性哮喘
11 (30.6)
11 (73.3)
22 (43.1)

缩写：FEV1，1秒内用力呼气容积；FVC，用力肺活量；IgE，免疫球蛋白E；LMW，低分子量；NOA，非职业性哮喘；OA，职业性哮喘；PC20，引起FEV1下降20%的甲基胆碱浓度；SD，标准差。

百分比是在有记录显示接触金属烟雾和粉尘的工人中计算的。最常见的症状是呼吸困难，平均症状持续时间为19.61 ± 29.23个月。症状出现前的平均职业暴露时间为7.34 ± 6.82年。低分子量（LMW）物质是最常报告的职业暴露源，有9例报告接触了高分子量（HMW）物质（表2和表3）。表2. 研究人群中的行业分布（n = 51）。

行业
职业性哮喘（n = 36）
非职业性哮喘（n = 15）
总计（n = 51）

家具
2 (3.9%)
1 (2.0%)
3 (5.9%)

纺织
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

陶瓷
7 (13.7%)
2 (3.9%)
9 (17.6%)

铸造
5 (9.8%)
1 (2.0%)
6 (11.8%)

塑料
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

金属
8 (15.7%)
1 (2.0%)
9 (17.6%)

养鸡和养牛场
2 (3.9%)
2 (3.9%)
4 (7.8%)

采矿
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

纸箱包装行业
2 (3.9%)
0 (0.0%)
2 (3.9%)

市政公园和花园清洁服务，景观活动
1 (2.0%)
1 (2.0%)
2 (3.9%)

其他建筑木工和细木制品制造
2 (3.9%)
1 (2.0%)
3 (5.9%)

农场动物饲料制造
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

化学品和化学产品制造（实验室）
2 (3.9%)
0 (0.0%)
2 (3.9%)

市政沥青生产厂
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

食品行业
0 (0.0%)
2 (3.9%)
2 (3.9%)

人造大理石切割
0 (0.0%)
1 (2.0%)
1 (2.0%)

玻璃和玻璃制品制造
0 (0.0%)
1 (2.0%)
1 (2.0%)

清洁活动
0 (0.0%)
2 (3.9%)
2 (3.9%)

表3. 职业暴露分布（n = 51）。暴露分类

HMW物质
垃圾粉尘
0 (0.0%)
1 (2.0%)
1 (2.0%)

纸张和纤维素粉尘
2 (3.9%)
0 (0.0%)
2 (3.9%)

动物上皮
1 (2.0%)
2 (3.9%)
3 (5.9%)

草地、草、草本植物
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

动物饲料粉尘
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

羊毛纱粉尘
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

LMW物质
木材粉尘
4 (7.8%)
1 (2.0%)
5 (9.8%)

染料和溶剂
1 (2.0%)
1 (2.0%)
2 (3.9%)

氨、氮和肼气体
2 (3.9%)
1 (2.0%)
3 (5.9%)

洗涤剂
0 (0.0%)
3 (5.9%)
3 (5.9%)

碳、珍珠岩、二氧化硅和硅酸盐粉尘
10 (19.6%)
1 (2.0%)
11 (21.6%)

焊接烟雾
3 (5.9%)
1 (2.0%)
4 (7.8%)

化学品和化合物
1 (2.0%)
2 (3.9%)
3 (5.9%)

氯
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

金属烟雾和粉尘
4 (7.8%)
1 (2.0%)
5 (9.8%)

含化学物质和油的金属粉尘
2 (3.9%)
0 (0.0%)
2 (3.9%)

亚硫酸甲酯、硫和苏打混合物
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

沥青
1 (2.0%)
0 (0.0%)
1 (2.0%)

聚氨酯和环氧树脂
0 (0.0%)
1 (2.0%)
1 (2.0%)

3.2 职业性哮喘病例的人口统计特征

在51例病例中，36例（70.6%）被诊断为职业性哮喘（OA）。OA病例的症状平均持续时间为22.50 ± 32.98个月，接触疑似致病因素的平均时间为7.51 ± 5.94年。OA组的症状持续时间和暴露时间均长于非职业性哮喘（NOA）组。NOA组的总IgE水平高于OA组（OA：126.91 ± 224.76 IU/mL，NOA：169.11 ± 165.42 IU/mL）。19.4%（n = 7）的OA病例检测出特异性IgE阳性。30.6%（n = 11）的OA病例被诊断为IgE依赖性哮喘（表1）。在接触LMW物质的病例中，包括肼、二氧化硅、硅酸盐、氯和异氰酸酯，16.7%（n = 6）表现出IgE介导的哮喘。83.3%（n = 30）的OA病例由非免疫机制引起。在职业暴露期间，OA组的PC20水平较低，但暴露停止后有所改善。在13.9%（n = 5）的OA病例中，由于FEV1水平低于70%，无法进行甲基胆碱激发试验，诊断基于PEFR变异性。在36例病例中，有3例由于工作场所变化无法评估PEFR变异性，因此根据PC20变异性进行诊断。暴露期间的平均PC20值从0.88 ± 1.45 mg/mL上升到暴露停止后的11.71 ± 6.43 mg/mL，表明脱离暴露后支气管高反应性显著降低。在OA组中，25%（n = 9）的36例病例中，PEFR和PC20变异性均呈阳性（表4）。

表4. PEFR和PC20变异性分布。类别

PEFR（−）和PC20（−）
0 (0.0%)
9 (60.0%)
9 (17.6%)

PEFR（−）和PC20（+）
16 (44.4%)
0 (0.0%)
16 (31.4%)

PEFR（+）和PC20（+）
9 (25.0%)
1 (6.7%)
10 (19.6%)

PEFR未进行a和PC20（+）
3 (8.3%)
0 (0.0%)
3 (5.9%)

PEFR（+）和PC20（−）
3 (8.3%)
1 (6.7%)
4 (7.8%)

PEFR（+）和NSBPT未进行b
5 (13.9%)
1 (6.7%)
6 (11.8%)

PC20（+），PEFR不可用c
0 (0.0%)
2 (13.3%)
2 (3.9%)

测试中断c
0 (0.0%)
1 (6.7%)
1 (2.0%)

a
由于辞职或工作变动，无法进行PEFR监测。

b
由于基线FEV1 < 70%，无法进行甲基胆碱激发试验（NSBPT）。

c
由于职业因果关系评估不完整，病例被归类为非职业性哮喘。OA组在暴露期间的FEV1/FVC比率较低，但暴露停止后有所改善，而NOA组没有显著变化。在20例病例中，暴露停止后NSBPT结果转为阴性（表1）。图2显示了OA和NOA患者的PEFR值变化。

图2展示了OA和NOA病例之间的PEFR值比较。大多数职业性哮喘病例与金属和铸造行业相关，其次是陶瓷行业。最常见的暴露源是二氧化硅和硅酸盐（27.8%，n = 10）。8.3%（n = 3）的病例被诊断为焊工哮喘。此外，有4人因在木质模具生产和托盘制造工作中接触了木材粉尘，尽管只有2人在家具行业工作。表2和表3提供了详细的行业和暴露情况。

4. 讨论

职业性哮喘的诊断仍然复杂，存在多个挑战，包括个体风险因素的差异、其发病机制的多因素性质以及难以确定具体的工作场所触发因素。此外，缺乏明确的暴露阈值使得准确诊断变得复杂[16]。诊断OA的关键要素是在工作场所证明支气管高反应性。尽管SBPT被认为是诊断的金标准，但阴性结果并不能完全排除OA[19]。虽然有多种诊断工具可用，但每种工具的效用各不相同，尤其是在敏感性和特异性方面。在本研究中，我们评估了PEFR监测和甲基胆碱PC20变异性在诊断OA中的作用，并评估了它们的优势和局限性。

4.1 PEFR监测及其在诊断中的作用

PEFR监测在许多国家仍是一种广泛使用的诊断工具，包括土耳其。然而，PEFR变异性的敏感性和特异性在不同研究中结果不一[20, 21]。Côté等人[22]表明，将PEFR与临床病史结合使用时，敏感性为100%，但特异性仅为45%。当与甲基胆碱PC20变异性结合使用时，特异性提高到67%。Moore等人[20]报告称，连续PEFR测量的敏感性为82%，特异性为88%，有助于诊断OA。这些发现表明PEFR监测的敏感性和特异性可能有所不同，单独使用可能会导致漏诊。我们的研究还显示，仅依赖PEFR可能会导致OA诊断不足。只有8.3%的职业性哮喘病例仅根据PEFR变异性被诊断出来，而结合其他诊断结果时，这一比例更高。这些发现强调了单独使用PEFR的诊断价值有限，支持在职业性哮喘诊断中结合使用多种诊断方法。尽管PEFR存在局限性，但与其他诊断方法（如临床病史和实验室检查结果）结合使用时仍然有用。在某些情况下，如SBPT禁忌或不可用时，PEFR变异性仍可提供有价值的诊断信息。此外，在哮喘诊断后患者的工作场所刺激物暴露已经停止的情况下，PEFR变异性特别有帮助，此时通过NSBPT进行监测不再可能。我们研究中观察到的PEFR相对较低的敏感性（39.6%）可能与患者人群的差异、工作场所暴露条件的变化、依赖自我报告的测量结果以及使用非电子PEFR设备有关，这些因素可能导致测量偏差。

4.2 PC20变异性在诊断中的作用

与PEFR相比，PC20变异性在我们的研究中显示出高敏感性和特异性。PC20变异性在77.8%的病例中呈阳性，敏感性为90%，特异性为92%（表5，图3）。这些结果与先前的研究一致，这些研究也强调了甲基胆碱激发试验在诊断OA中的效用[23]。值得注意的是，PC20变异性的高敏感性和特异性表明，当PEFR监测不切实际或不可靠时，它可以作为一种可靠的替代或补充诊断工具，特别是在哮喘诊断后工作场所暴露停止的情况下。

表5. 诊断职业性哮喘的PC20变异性的敏感性和特异性。参数

AUC（95% CI）
临界值
敏感性
特异性
p

PC20变异性
0.922 (0.839–1.000)
2.81
0.90
0.92
0.001

ROC曲线显示了PC20变异性在诊断职业性哮喘中的效用。此外，能够在暴露停止后证明NSBPT阴性对于确认工作相关暴露与哮喘之间的联系至关重要。我们研究的这一方面与先前的研究结果一致，这些研究表明，在停止接触后没有出现支气管高反应性是诊断职业性哮喘（OA）的一个有价值的依据[19]。

4.3 呼吸流量峰速（PEFR）的局限性及其敏感性和特异性的变化

尽管PEFR监测在包括土耳其在内的许多国家被广泛使用，但它存在一些局限性。在许多工作场所，PEFR测量并未由职业医生持续监控，个人通常会自行记录PEFR值，从而导致数据的不稳定性。临床环境中常用的非电子PEFR设备无法提供数字记录，进一步加剧了这一问题[23]。PEFR受到呼吸努力的显著影响[24]。即使经过培训，记录的PEFR值也与医院环境中的测量值存在差异，这导致结果解释的不一致性。在我们的研究中，一些职业性哮喘病例仅基于PEFR的变化性被诊断出来，并通过接触史和临床发现得到了证实。这表明，在不适合或无法进行标准支气管激发试验（NSBPT）的情况下，PEFR仍然具有一定的实用性。

4.4 行业特定的暴露因素与职业性哮喘的关系

根据Côté等人的研究[22]，工作场所的霉菌暴露显著增加了哮喘发作的频率。我们的研究是少数同时评估了非职业性工作场所因素（如湿度、潮湿和霉菌）可能引发哮喘的研究之一[19, 25]。在一项涉及999名员工的研究中，发现工作场所的霉菌暴露使哮喘发作次数增加了七倍[26]。尽管针对霉菌、曲霉菌和吸入物的特异性IgE测试结果为阴性，但有三个病例报告其工作环境中存在潮湿和霉菌。三个被诊断为职业性哮喘的病例在家中饲养家禽，其中一个病例养了猫。我们的研究新颖之处在于，它全面考察了可能导致哮喘的职业和环境暴露因素，尽管不同行业之间存在差异。研究还强调了各种职业暴露在职业性哮喘发展中的重要作用。研究人群中的暴露因素具有多样性，主要来自陶瓷、金属和铸造行业，这为了解哮喘的多种诱因提供了宝贵的见解。这些行业已知会使工人接触到低分子量（LMW）物质，这些物质通常是引发哮喘的原因[27, 28]。在我们的研究中，这些行业的哮喘发病率较高，尤其是在接触LMW物质的工人中。然而，我们的研究也是少数考虑了非职业因素（如湿度、霉菌和潮湿）可能促进哮喘发展的研究之一。此外，我们的研究还发现了一些哮喘与接触性皮炎共存的病例，尤其是在接触石膏粉尘、环氧树脂和金属表面清洁化学品等刺激物的个体中。这些病例强调了临床医生需要考虑职业性哮喘可能伴随其他职业疾病（如接触性皮炎）发生的可能性。

4.5 刺激物引起的哮喘与重金属暴露

除了由免疫因素引起的哮喘外，我们的研究还发现了几例由刺激物引起的哮喘，尤其是在接触氯气、肼和焊接烟雾的工人中。虽然刺激物引起的哮喘研究不如过敏性哮喘常见[20, 29]，但我们的发现有助于理解在金属和陶瓷等行业中普遍存在的刺激物引起的职业性哮喘。值得注意的是，一些病例接触到了高浓度的重金属，而先前的研究已经表明重金属与呼吸功能障碍有关[30]。这些发现强调了在职业性哮喘的发病机制中同时考虑免疫和刺激物诱导机制的重要性。

4.6 区分职业性哮喘与其他呼吸系统疾病

诊断职业性哮喘的复杂性还体现在将其与其他呼吸系统疾病（如外源性过敏性肺泡炎）区分开来的挑战上。在我们的研究中，我们发现了一些具有提示外源性过敏性肺泡炎的影像学表现的病例，这些病例与工作场所接触羊毛纱生产和木霉菌制造有关（图4）。区分这两种情况往往很困难，我们的研究为了解职业性哮喘与其他呼吸系统疾病之间的重叠提供了知识贡献[19, 31]。

4.7 偏倚和局限性

本研究存在一些潜在的偏倚和局限性，在解释研究结果时需要加以考虑。该研究主要关注来自特定行业（即陶瓷、金属加工和铸造）的个体，这些行业接触已知会引发哮喘的低分子量物质。虽然这为了解这些行业与职业性哮喘之间的关系提供了宝贵的见解，但可能会导致选择偏倚，因为这些行业可能不能代表所有行业。因此，研究结果可能仅对这些行业具有相关性，限制了其结果在其他具有不同暴露特征的行业的普遍性。研究包括了一组多样化的参与者，他们暴露于各种职业和环境因素中。尽管这种多样性提供了关于哮喘诱因的广泛视角，但也使得诊断和结果解释变得更加复杂。不同的暴露类型（职业和环境）和哮喘机制（免疫介导 vs. 刺激物诱导）可能会影响PEFR和PC20变异性的测试诊断准确性，使得难以对如此多样化的群体得出统一结论。PEFR监测是一种常见的诊断工具，但它存在一些局限性，尤其是在工人自行记录测量值的情况下。当使用非电子设备由个人记录PEFR值时，这些测量的准确性可能会受到影响。即使在适当的培训下，非临床环境中记录的PEFR值也常常与医院环境中的测量值不同。这种不一致性可能导致哮喘病例的误分类，并使诊断过程复杂化，尤其是在PEFR作为唯一诊断标准时。本研究的局限性之一是缺乏标准支气管激发试验（SBPT）作为诊断职业性哮喘的参考标准。尽管SBPT被认为是诊断职业性哮喘的金标准，但由于本研究中未使用SBPT，因此其他诊断工具（PEFR和PC20变异性）的敏感性和特异性无法完全针对这一金标准进行验证。研究还考虑了湿度、潮湿和霉菌等环境因素，这些因素可能促进哮喘的发展。然而，由于难以准确测量长期的家庭或非职业暴露，评估环境暴露的影响本身具有挑战性。尽管包括了这些因素，研究可能未能完全考虑到它们对哮喘发展的贡献程度，因为研究的重点主要放在职业暴露上。样本量相对较小，特别是对于接触重金属或特定行业（如陶瓷、金属、铸造等）的亚组。较小的样本量限制了研究的统计功效，并可能降低结果的可靠性和普遍性。为了确认研究的结论，需要更大样本量的进一步研究来增强结果的统计有效性和稳健性。

5 结论

本研究强调了采用多因素方法诊断职业性哮喘的重要性，包括职业暴露史、临床评估以及PEFR和PC20变异性等诊断测试。研究结果突出了PEFR监测的局限性和互补价值，尤其是在与其他诊断工具结合使用时，并强调了PC20变异性在诊断职业性哮喘中的可靠性。此外，研究显示了职业和环境暴露在哮喘发展中的重要作用，尤其是在涉及呼吸致敏剂的高风险行业中。我们的研究新颖之处在于，它在真实的临床环境中全面评估了职业和环境暴露。未来需要对更大规模的人群进行进一步研究以验证这些发现。需要多学科团队的合作，包括职业健康专家、雇主和政策制定者，以预防职业性哮喘并降低工作场所的呼吸系统风险。

作者贡献
概念化：B.A.
方法学：B.A.
软件：B.A. 和 G.Y.
验证：B.A. 和 G.Y.
正式分析：B.A.
调查：B.A.
资源：G.Y.
数据管理：B.A. 和 G.Y.
初稿撰写：B.A.
审稿和编辑：B.A. 和 G.Y.
可视化：B.A.
监督：B.A.
项目管理：B.A.
所有作者均已阅读并同意发表的手稿版本。

资金

作者没有需要报告的内容。

伦理声明

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了埃斯基谢希尔市医院科学研究伦理委员会的批准，批准代码为ESH/BAEK 2025/89，批准日期为2025年1月7日，适用于涉及人类的研究。由于是对现有匿名数据的回顾性分析，不涉及任何直接干预或与人类参与者的互动，因此免除了患者的同意。所有作者均同意发表该手稿。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

数据可用性声明

支持本研究结果的数据可向通讯作者索取，如有合理请求。