亨利·阿桑特·安特维 | 阿达埃泽·阿罗 | 黛尔德·C·克鲁斯 | 罗德尼·埃利奥特 | 尼科尔·乌伊尔卡 | C·丹尼尔·穆林斯 | 梅哈尔·桑杜 | 阿卜杜·西蒙·桑戈尔
美国马里兰大学药学院实践、科学与健康结果研究系，巴尔的摩，MD
**摘要**
慢性肾脏病（CKD）对非裔美国人的影响尤为严重，然而他们在健康登记册和临床研究中的代表性仍然不足。本概述性综述旨在梳理和描述为解决这一差异而设计的现有工具包。我们按照乔安娜·布里格斯研究所的方法论进行了这项研究，系统地在Ovid MEDLINE、EMBASE、Scopus和Cochrane Central数据库中搜索了2000年至2024年间关于改善非裔美国人患者参与CKD健康登记册和临床研究的伦理招募与保留工作的工具、策略或框架的英文文献。在筛选的149篇记录中，有14篇符合纳入标准。我们识别出几种工具包策略：社区参与和教育材料（例如针对APOL1检测的材料）、教育项目（例如关于活体捐赠者移植的教育项目）、参与者体验调查、虚拟招募工具以及改进的基因检测面板。尽管这些工具包旨在缓解不信任和复杂的知情同意等挑战，但在设计、评估和可扩展性方面仍存在显著差距。大多数工具包没有经过严格的有效性评估，通常具有特定情境性（例如仅限于移植领域），并且很少针对不平等的结构性驱动因素进行讨论。少数工具包提供了可扩展的、文化适应的解决方案以应对数字鸿沟问题，或提供了可持续的社区合作模式。虽然已有若干有前景的工具包可用于解决非裔美国人CKD研究中的伦理挑战，但它们仍处于初期阶段。未来的工作应侧重于开发经过严格评估、可扩展且共同开发的工具包，以克服障碍，为包容性的登记册招募和研究参与提供可行的伦理解决方案。
**引言**
慢性肾脏病（CKD）是美国一个深刻而持久的公共卫生危机，这一问题对非裔美国社区造成了不成比例且不公平的负担。尽管非裔美国人仅占美国人口的约13%，但他们却占了所有肾衰竭患者的近35%，反映了健康公平方面的严重问题。[1] 该疾病在这一人群中的进展更加迅速，非裔美国人从早期CKD阶段过渡到终末期肾病的速度更快，从而导致更高的发病率和死亡率。[2] 虽然APOL1基因的高风险变异增加了生物学易感性，但主要且经过验证的驱动因素仍然是结构性和临床性的不平等——即高血压和糖尿病的高发率、经济劣势、环境暴露以及持续存在的获得持续高质量护理的差距。[3],[4] 这些相互交织的障碍延缓了诊断，阻碍了疾病管理，并加速了向肾衰竭的进展。然而，这一危机不仅限于临床护理，还扩展到了健康登记册参与和研究的领域——这是一个关键但常被忽视的差异因素。非裔美国人在CKD登记册、生物库和临床试验中的代表性严重不足。[5][6] 这种排斥现象通过削弱指导临床实践的证据基础而加剧了不平等。当受CKD影响最严重的人群在研究中没有得到公平代表时，研究结果缺乏普遍性，由此得出的治疗方法、剂量和管理指南可能对这些社区无效甚至具有风险。[7] 这种循环性的不平等——即无代表的疾病负担——削弱了医疗保健的科学有效性和公正性。这种代表性不足的根源既包括历史创伤，也包括当代的系统性偏见。历史上最臭名的例子是美国公共卫生服务局在塔斯基吉进行的梅毒研究，该研究在非裔美国人中留下了深深的信任缺失印记。[8][9][10] 今天的隐性偏见、文化不敏感以及医疗保健和研究环境中的不平等待遇进一步加剧了这种不信任。[11] 因此，邀请他们参与健康登记册或临床研究时常常会遇到怀疑或恐惧——鉴于历史性和持续存在的不平等，这是合理的反应。[12] 除此之外，研究人员还面临着一系列相互关联的伦理挑战，这些挑战对于这一人群尤为突出。特别是在基因研究背景下，获得真正真实和充分的知情同意的过程极其复杂。确保参与者完全理解潜在影响、风险以及APOL1等结果的意义，不仅仅是需要一份标准同意书；它还需要具备文化敏感性的沟通、充足的问题解答时间以及对参与者自主权的深刻尊重。[13] 尽管这些障碍有大量记录，但为研究人员提供的实用指导仍然有限。工具包（基于证据的策略、教育材料和实施框架的集合）提供了一种有前景的方法。[14] 它们可以为研究人员和机构提供逐步指导，帮助建立与社区的信任，促进他们参与健康登记册和临床研究，简化复杂的同意流程，减轻后勤负担，并确保研究以尊重文化和公平的方式进行。然而，目前尚不存在专门为支持非裔美国人参与CKD登记册和临床研究而设计的系统评估工具包。尚不清楚存在哪些工具、它们针对哪些伦理挑战、实施效果如何以及关键差距在哪里。[7][13] 因此，本概述性综述旨在通过系统地识别、梳理和评估旨在克服非裔美国人参与CKD健康登记册和临床研究的伦理挑战的工具包或结构化资源来填补这一空白。具体而言，该综述将探讨：
1. 已经开发了哪些类型的工具包或框架来促进公平的研究参与？
2. 它们解决了哪些核心组成部分和伦理问题？
3. 哪些障碍阻碍了工具包的广泛应用？
通过综合评估当前的状况，本综述旨在为未来的工作提供指导，以开发出可行的、基于证据的工具，将伦理包容的原则转化为实践——确保非裔美国人不仅能在健康登记册中被纳入统计，还能在塑造其护理的科学研究中得到体现。
**方法**
我们严格遵循乔安娜·布里格斯研究所（JBI）为概述性综述制定的方法论进行了这项研究。[15] 该框架提供了一种严格、系统和透明的方法，用于梳理某一领域的文献范围，特别是在研究方法或概念多样化的情况下（正如本综述所示）。综述的报告遵循了系统综述和荟萃分析扩展的优先报告项目（PRISMA-ScR）清单，以确保我们方法和发现的全面和清晰沟通。[16] 为了确保方法论的严谨性和防止报告偏差，事先制定了详细的综述方案。该方案明确界定了研究问题、目标和所有方法论程序，包括搜索策略、纳入标准和数据提取计划。为了遵循开放科学原则，该方案已在开放科学框架（OSF）上正式注册，以保证透明性和可重复性。
**搜索策略和信息来源**
为了捕获全面且具有代表性的文献，我们与马里兰大学巴尔的摩分校健康科学与人类服务图书馆的一位专业健康科学图书馆员密切合作，制定了系统的搜索策略。这种合作对于完善搜索词和确保跨不同数据库的有效检索至关重要。搜索在四个主要的电子数据库中进行，这些数据库与生物医学和公共卫生研究密切相关：Ovid MEDLINE、EMBASE、Scopus和Cochrane Central注册库。搜索时间范围从2000年1月1日至2024年3月14日，以涵盖现代伦理学和工具包开发的时代。
搜索策略围绕与我们的研究问题相关的三个核心概念领域构建：
(1) 感兴趣的人群和情况，使用诸如“慢性肾脏病”、“CKD”、“肾功能不全”和“肾衰竭”等术语；
(2) 具体的人群焦点，关键词包括“非裔美国人”、“黑人”、“少数群体”和“健康差异”；
(3) 干预措施和背景，使用诸如“工具包”、“框架”、“指南”、“伦理”、“知情同意”、“社区参与”和“研究招募”等术语。这些概念通过逻辑运算符“AND”和“OR”组合成敏感且具体的搜索字符串。[15] 对于使用受控词汇表的数据库（如带有医学主题词（MeSH）的MEDLINE和EMBASE（带有Emtree）），也纳入了相关术语。Ovid MEDLINE数据库的完整、可复制的搜索策略见补充材料S1。
**纳入标准**
根据预先定义的一组标准选择纳入的研究，这些标准旨在精确符合综述的目标。纳入标准如下：
1. **出版语言**：文章以英文发布，出于翻译资源限制。
2. **干预措施重点**：描述、开发、实施或评估特定工具、工具包、框架、策略或指南的研究。关键要求是存在结构化、可操作的资源，而不仅仅是原则或障碍的讨论。
3. **背景**：工具必须明确针对健康登记册或临床研究参与中的伦理问题、挑战或困境。这包括但不仅限于干预试验、观察性研究和队列研究。
4. **人群**：研究必须涉及或明确针对患有慢性肾脏病的非裔成年人（18岁或以上），或处于CKD高风险中。
5. **地理范围**：研究必须在美国境内进行，考虑到塑造非裔美国人经历的具体历史、社会和医疗保健系统背景。
相反，如果研究：
(1) 仅描述伦理挑战或差异而不提出或评估特定的干预工具或策略；
(2) 仅关注患者临床自我管理的教育而与研究参与无关；
(3) 是社论、评论或叙述性综述，没有提供原始数据或新的工具包；
(4) 仅关注健康登记册的招募，其主要活动是被动的数据收集而没有额外的干预或繁琐的研究程序，则被排除在外。
**研究选择过程**
所有识别出的记录的管理和筛选均使用Covidence系统综述软件进行，该平台旨在简化综述流程。在数据库搜索后，所有检索到的引文都被导入Covidence，该软件自动识别并删除重复记录。后续的选择过程由两位独立评审员完成，以最小化错误和偏见的风险。流程从标题和摘要筛选阶段开始，评审员根据纳入标准评估所有独特记录。任何一位评审员认为可能相关的研究都会进入第二阶段：全文审查。在这一阶段，两位评审员独立评估每篇文章的完整内容，做出最终是否纳入的决定。在两个筛选阶段，如果两位评审员之间存在分歧，将通过结构化讨论达成共识。如果无法达成共识，将咨询第三位高级评审员进行最终决定。完整的统计过程，包括每个阶段识别的记录数量、筛选的数量以及被纳入或排除的数量，详见PRISMA流程图（图1）。
**数据提取和图表制作**
对于所有在全文审查后符合纳入标准的研究，数据使用Covidence内开发的标准化、经过试用的数据提取表进行系统提取。该表在三个纳入的研究样本上进行了试用，以确保一致性和清晰性，然后再进行全面数据提取。数据提取由两位独立评审员完成，以确保准确性。从每项纳入的研究中提取了以下关键信息：
- **引用细节**：作者、出版年份和文章标题；
- **研究特征**：主要研究设计（例如随机对照试验、定性研究、综述）、声明的目标和方法学描述；
- **工具包描述**：工具或工具包的名称（如果提供）、其核心组成部分和功能的详细描述、其声明的目的及其开发过程；
- **针对的伦理问题**：该工具明确设计用于缓解的特定伦理挑战（例如知情同意、不信任、公平招募、偶然发现的管理、参与者负担）；
- **利益相关者**：该工具的主要利益相关者或预期受众（例如研究人员、临床医生、机构评审委员会成员、社区健康工作者、患者或政策制定者）；
- **报告的结果或评估**：与工具包使用相关的任何提及或经过实证测量的结果、可行性或可接受性。
**个体研究的质量评估**
虽然正式的批判性评估不是概述性综述的强制性组成部分（其主要目的是梳理文献），但我们认识到评估纳入研究的总体特征和报告质量有助于我们理解研究结果。因此，我们采用了基于JBI批判性评估工具的定制方法进行了质量评估。鉴于所包含研究的方法论多样性（例如，综述、定性研究、调查等），我们为每种研究设计选择了适当的JBI检查清单。评估重点关注与研究设计相关的关键领域，如研究问题的清晰度、方法的适当性、干预措施的详细描述（工具包），以及数据分析和解释的严谨性。这项评估由一名评审员完成，并由另一名评审员进行验证。目的不是根据质量排除研究，而是提供方法论的描述性总结，并为我们的叙事综合提供信息，以便我们能够对所识别工具包的证据基础的整体强度进行评论。
鉴于所包含研究设计的预期异质性和工具包本身的特性，元分析既不合适也不可行。因此，我们采用了叙事综合方法来总结和解释研究结果。综合过程包括几个阶段。首先，我们使用描述性统计（频率和比例）来总结所包含研究的一般特征，如发表年份、研究设计和地理位置。其次，我们进行了主题分析，根据其主要策略或作用机制（例如，教育性、技术性、社区参与性）对识别出的工具包进行归纳分类。最后，我们创建了叙事性总结和结构化表格，将这些工具包类别与它们旨在解决的关键伦理挑战、目标利益相关者以及报告的差距或局限性进行对照，从而提供了该领域当前状态的全面概述。
PRISMA流程图（图1）概述了研究选择过程。初步搜索产生了149条记录。经过筛选后，有14项研究符合纳入标准。
**纳入研究和工具包的特征**
纳入本综述的14项研究发表于2009年至2024年之间，采用了多种研究设计。这些包括初级观察研究、横断面调查研究、准实验性干预、病例系列研究和定性利益相关者参与研究（n=10），以及叙事性和概念性综述（n=4）。具体来说，该综述纳入了多地点队列研究、[17] 实证伦理研究[18]、横断面观察调查研究[3][19][20]、准实验性干预研究[9]、带概念分析的病例系列[21]和定性利益相关者参与研究[22]。概念性和叙事性综述包括关于肾病研究中土著人群和伦理框架的讨论[23][24][25][26]。所有研究都在美国进行或涉及美国人群。识别的工具包和策略随后被分为五种主要类型（表1）。
**表1. 工具包类别和特征**
| 工具包类别 | 描述及示例 | 针对的伦理挑战 | 识别出的关键差距 |
| --- | --- | --- | --- |
| 社区参与与教育（Tuttle等人，2021；Alnaes，2012；Young等人，2019） | 12 | 不信任、知情同意不足、缺乏文化相关性 | 可扩展性有限；缺乏长期可持续性模型；缺乏关于招募影响的评估数据 |
| 教育项目（Waterman等人，2010；Gordon等人，2016） | 家庭教育、临床医生培训项目，以解决活体器官移植中的差异 | 不公平的获取渠道、缺乏意识、隐性偏见 | 资源密集型；难以适应更广泛的慢性肾病（CKD）研究招募 |
| 参与者反馈机制（Victoria-Castro等人，2024；Moledina等人，2018；Eneanya等人，2016） | 调查参与者对研究性肾活检等程序的体验 | 参与者的负担、焦虑、提高尊重和善意 | 反应性而非主动性；未能解决最初的信任障碍 |
| 虚拟招募工具（Sohansoha等人，2023） | 在线平台和数字策略，用于招募临床试验患者 | 地理和物流障碍 | 加重数字鸿沟的风险；可能无法建立必要的人际信任 |
| 增强的遗传协议（Mohanasundaram & Fernando，2023；Young等人，2019；Singh等人，2022；Reese等人，2021；Young等人，2017；Cronin，2014；Kolewaski & Yeates，2009） | 专门的遗传检测面板和为活体肾脏捐赠者定制的知情同意过程 | 复杂的知情同意、偶然发现的管理 | 主要关注移植背景；未评估在更广泛的CKD注册中的适用性 |
**当前工具包中的差距综合**
我们的分析揭示了工具包类别中普遍存在的差距：
- **缺乏有效性证据**：很少有工具包与招募、保留或公平性等结果的实证数据相关联。
- **有限的可扩展性和可持续性**：许多举措，特别是密集的社区参与和家庭项目，资源需求高，且没有明确的广泛实施路径。
- **对结构性障碍的处理不足**：工具包主要侧重于教育个人或改善沟通，直接解决系统性种族主义和阻碍参与的制度政策的策略有限。
- **应用范围狭窄**：一些有前景的工具（例如，增强的遗传协议）是为特定背景（如移植）开发的，尚未适应更广泛的CKD研究。
**讨论**
这项范围综述系统地评估了旨在应对非洲裔美国人参与CKD临床研究伦理复杂性的工具包。我们发现了一系列策略，从社区合作伙伴关系到数字招募，但很少有工具包报告了证明其对公平招募影响的实证证据。当前工具包的特点是方法上的创新，但在验证和可扩展性方面存在关键不足。例如，虽然社区参与被正确地强调为建立信任的基石，但审查过的工具包通常描述的是一次性论坛，而不是能够将实际权力转移给社区的持久、共同治理模式[22]。同样，向虚拟招募的推动力认识到了现代化方法的需求，但未能充分解决可能系统性排除最脆弱患者的数字素养和访问障碍，从而创造了新的不平等形式[27]。一个关键差距是缺乏工具包评估的报道。虽然已经设计了干预措施，但很少有研究使用严格的指标来评估其实施或结果。这使得研究人员和机构缺乏基于证据的指导，无法判断哪些策略值得他们投入大量时间和资源。
**对政策、实践和研究的启示**
为了推进这一领域的发展，未来的努力必须集中在开发下一代工具包上，这些工具包应：
1. **共同开发并归社区所有**：超越咨询，建立社区在研究设计和利益共享方面具有决策权的模式。
2. **经过严格评估**：纳入前瞻性、混合方法的研究，以衡量工具包对招募率、参与者信任和伦理满意度的影晌。
3. **可扩展和混合**：结合社区参与的高度互动和高信任元素与数字工具的广泛覆盖范围，同时提供技术支持以弥合数字鸿沟。
4. **具有结构性认知**：包括解决研究者隐性偏见的组成部分，并倡导在研究机构内进行政策变革，以消除系统性障碍。
我们提出了一个未来工具包开发的概念框架，将特定的伦理挑战与可操作、可评估的策略相匹配，如表2所示。
**表2. 未来工具包开发的建议框架**
| 伦理挑战 | 可操作的工具包策略 | 成功的衡量指标 |
| --- | --- | --- |
| 历史上的不信任 | 建立具有否决权的社区顾问委员会，对研究材料和数据使用进行监督 | 提高社区满意度评分；委员会批准研究的比例增加 |
| 复杂的知情同意 | 开发具有反馈功能的互动式、文化定制的数字决策辅助工具 | 同意后知识测试的分数提高；减少参与者的焦虑 |
| 物理和心理负担 | 实施由受过培训的社区健康工作者组成的患者导航计划 | 提高参与者保留率；减少错过预约的情况 |
| 系统性访问障碍 | 制定补偿参与者时间和交通成本的机构政策；提供托儿服务 | 增加低收入人群的报名人数 |
**局限性**
这项综述存在局限性。由于其重点是美国的研究，因此其普遍性受到限制。作为一项范围综述，它总结了当前情况，但没有对单个研究的质量进行批判性评估。此外，现有文献可能偏向于描述干预措施，而非报告其无效或负面结果。
**结论和启示**
这项范围综述总结了旨在促进非洲裔美国人参与CKD临床研究的工具包的当前状态。它明确指出了所需策略的类型，但揭示了在可扩展性和实现结构性变革方面的评估证据方面的关键差距。这些发现不仅为临床试验指明了方向，也为常常被忽视的健康注册登记领域提供了重要启示。不信任、复杂的同意和物流负担等伦理挑战并非干预研究所独有；它们也是参与健康注册登记的基本障碍。尽管注册登记可能负担较小，但仍然要求个人与他们可能不信任的机构分享敏感的个人数据。因此，尤其是社区参与和教育以及参与者反馈机制等工具包类别具有直接应用价值。例如，使用社区论坛解释注册数据的使用方式、谁可以访问数据以及数据如何使社区受益的工具包策略，有助于建立必要的透明度。同样，为临床研究开发的简化、分层的同意流程可以适应，使注册登记更加易于理解和获取。这项综述的政策启示直接延伸到注册登记的管理。对于政策制定者和注册登记管理者来说，我们的发现主张采取主动方法，包括：
- **资助和强制社区共同管理注册登记**，确保非洲裔社区在数据使用、访问政策和汇总结果沟通方面拥有决定权。
- **开发和验证“注册特定”的工具包**，以解决纵向数据收集中的独特同意和参与挑战，超越一次性、冗长的同意表格，实现动态、持续的沟通。
- **制定并要求评估公共卫生注册登记招募策略的政策**，确保这些策略不会被动地延续临床试验中的现有差异。
非洲裔美国人在健康注册登记中的代表性不足，造成数据基础的不完善，扭曲了我们对CKD自然史、治疗效果和整个人群结果的理解。通过应用这项综述的教训——特别是需要共同创建、基于证据的、具有结构意识的策略——我们可以开始建立更加公平和有代表性的数据基础设施。
