克劳森·林格哈尔·海伦娜 | 安-索菲·桑德奎斯特 | 卡米拉·维斯特兰
瑞典厄勒布鲁大学医院心胸血管外科系，厄勒布鲁
**摘要**
安全高效的外科护理依赖于结构化的围手术期流程，这些流程在最小化感染风险的同时确保对紧急情况的准备。尽管瑞典指南允许无菌器械存放时间不超过15小时，但人们对手术室工作人员对此做法的体验知之甚少。因此，我们探讨了手术室护士和护士助理在值班服务和日常工作中使用预先准备的无菌手术设置流程的体验。
**方法**
采用描述性定性研究方法。2022年至2024年间，对16名在心胸外科部门值班的护士进行了访谈。数据通过定性内容分析进行归纳分析。
**结果**
总体主题是“通过信任平衡效率、安全和标准化，以创造可持续的工作环境”；这一主题反映了工作流程优化与专业责任之间的动态互动。参与者认为预先准备的无菌设置可以减少时间压力、认知负担和压力，提高准备状态和团队协作。然而，他们也表达了关于自主性、控制权丧失以及对无菌状态的不确定性的矛盾心理。设置流程的差异导致了效率低下以及个人实践与组织标准之间的紧张关系。信任、反思性实践和跨专业沟通被确定为维护安全和接受新流程的关键因素。
**结论**
预先准备的无菌器械设置被认为可以提高工作流程效率并减少压力。然而，参与者也提到了与自主性、控制权丧失以及无菌状态不确定性相关的矛盾心理。因此，可持续的实施需要平衡标准化与专业自主性，并在围手术期团队内部培养信任和共同理解，以支持患者安全。进一步的研究应探讨影响长期实施的因素。
**1. 背景**
外科护理是现代医疗系统的基本组成部分，全球外科手术量的增加凸显了高效和安全围手术期实践的重要性。手术室是一个复杂且高风险的环境，对无菌状态、效率以及应对紧急情况的能力要求极高。维持严格的无菌环境对于降低术后感染风险至关重要，而术后感染仍然是最严重的手术并发症之一。在心脏和胸外科手术中，由于标准化流程和抗生素预防，感染率通常较低；但在紧急手术中，当准备时间有限且活动水平较高时，感染风险会增加。手术器械和材料的准备在维持无菌条件和优化工作流程中起着关键作用。研究表明，人员数量和手术室内的活动水平等因素会影响空气污染，从而影响感染风险。这些发现强调了需要结构化流程和有效的团队合作，以确保无菌状态和效率，特别是在计划外手术期间。此外，安全的外科实践还依赖于情境意识、沟通、决策能力和团队合作等非技术技能。这些技能的缺失已被证明会导致手术室中的技术错误和不良事件，突显了团队运作与患者安全之间的相互依赖性。
在瑞典，不断发展的国家建议允许在手术延迟时用保护性覆盖物覆盖无菌器械，从而将无菌状态延长至15小时，同时减少浪费并促进资源的可持续使用。这些做法反映了在感染控制、工作流程效率和环境责任之间取得平衡的持续努力。在值班服务中，对紧急手术的准备尤为重要。在手术室工作的护士必须能够在严格的时间限制下处理紧急病例，同时保持患者安全和无菌标准。一种提议的策略是提前准备无菌器械设置，将器械和材料存放在无菌覆盖物下。我们医院之前的一项研究评估了覆盖和储存时间对无菌材料细菌污染的影响，结果显示覆盖处理显著降低了污染。对于处理急性或时间敏感手术的部门来说，提前准备无菌手术设备的可能性尤为重要。虽然微生物学研究表明适当的覆盖可以保护无菌物品免受空气中的细菌污染，支持更长的储存时间，但仅凭微生物学证据不足以全面评估这一做法在临床环境中的效果。目前对手术室护士和护士助理在日常工作中如何体验预先准备的无菌设置了解甚少。因此，这项定性研究旨在探讨他们在值班服务和日常工作中使用预先准备的无菌手术设置流程的体验。
**2. 方法**
2.1. 研究设计和设置
这项描述性定性研究采用归纳性定性内容分析方法，探讨了手术室护士和护士助理在择期手术和值班任务中测试预先准备的无菌手术设置的体验。选择这种方法是因为关于该主题的了解有限，并且能够系统地描述和解释参与者的体验模式，同时保持对数据中出现的意义的开放性。研究遵循了《定性研究报告的统一标准》（见补充表S1）。
该研究与一项随机对照试验（RCT）同时进行，该试验调查了使用预先准备的无菌手术设置对手术室空气细菌污染的影响。研究独立进行，但与RCT处于相同的临床背景，研究对象是每年进行约500例开胸手术的瑞典某心胸外科部门。该部门没有夜班人员；护士需要迅速（即30分钟内）到达手术室。此前手术室未使用过预先准备的无菌手术设置。无菌手术设置是在预定手术前一晚在手术室准备的，用无菌塑料覆盖并过夜储存。准备工作可由任何手术室护士完成，无论是当值的护士还是其他护士。准备工作的护士根据个人偏好进行操作。这些器械主要用于次日的择期开胸手术，包括瓣膜手术、冠状动脉旁路移植术和联合手术，也可用于紧急夜间手术（如胸主动脉手术）。研究在一个中心进行。
2.2. 参与者**
采用目的性抽样方法，邀请所有符合预定义纳入标准的参与者参与。鉴于目标人群规模较小且能够纳入所有符合条件的参与者，这种策略被认为是合适的。纳入标准包括在该部门工作、工作时间超过50%从事直接患者护理以及有值班职责。在纳入研究时，该部门共有21名护士，其中19名符合纳入标准；部门负责人和研究合作者被排除在外。经过工作场所信息会议后，18名护士表示愿意参与；其中2人在访谈前离开了机构，最终样本为16名参与者（13名手术室护士和3名护士助理）。其中14名为女性，2名为男性，年龄在35至63岁之间（平均51岁），手术室工作经验从1年到27年不等（平均13年）。
2.3. 数据收集与分析**
访谈由一位具有访谈经验的女性研究者（ASU）进行，她同时具备作为注册麻醉护士的丰富临床经验。访谈在2022年5月至2024年2月期间，在参与者工作场所附近的私人房间进行。访谈安排在手术室护士在计划手术中使用预先准备的无菌手术设置之后（n=13）或同时涉及计划手术和值班情况时（n=3）。由于有3名参与者在计划手术和紧急手术中都使用了预先准备的无菌设置，因此对他们进行了两次访谈以捕捉不同的体验。总共进行了19次访谈，平均时长为27分钟（范围19–54分钟）。访谈在获得参与者同意的情况下进行了录音。访谈过程中未做现场记录。使用了访谈指南（见图1），并在最初的两次访谈中进行了试点调整。为了获得更深入的见解，根据出现的主题提出了诸如“你能详细说明一下吗？”或“请进一步阐述一下”之类的跟进问题，当没有新的观点出现时访谈结束。
**3. 结果**
护士们对预先准备的无菌器械设置的体验可以归纳为一个总体主题：通过信任平衡效率、安全和标准化，以创造可持续的工作环境。这一主题通过四个相互关联的类别表达出来，涵盖了不同方面的发现：工作流程优化与组织约束之间的平衡；个体操作流程与共享标准之间的器械设置；结构与怀疑之间的预先准备无菌器械；以及信任与不确定性之间的无菌状态维持。表2展示了子类别、类别和主题的概览，并通过文本中的访谈引用来进一步说明。表2. 子类别、类别和主题的概览。
**子类别 | 类别 | 主题**
|------|------|------|
| 节省启动时间，促进工作流程灵活性 | 工作流程优化与组织约束之间 | 在效率、安全和标准化之间找到平衡，以创造可持续的工作环境 |
| 直接接触患者并理解患者需求 | 资源效率与材料浪费的风险 | 标准化作为控制、安全和团队协作的基石 |
| 个人常规与共享标准之间的器械准备 | 变异性和结构丧失的后果：增加的搜索时间、压力和认知负担 | 对预先准备的无菌器械设置的接受度和感知价值 |
| 预先准备的无菌器械 | 结构与怀疑之间 | 对专业自主性的抵制和感知丧失 |
| 专业和关系信任作为保持无菌状态的基础 | 信任与不确定性之间 | 与无菌状态相关的感知不确定性和风险评估 |
**3.1. 工作流程优化与组织约束之间**
护士们一致认为，预先准备的无菌器械设置对于节省早晨工作流程的时间和提高效率至关重要。这些结构化的设置，借助器械清单的支持，提供了更清晰的概览，使得准备工作更快、更有条理。尽管由于组织安排的原因早晨的程序无法提前开始，但这些常规提高了准备状态，并在紧急情况下减少了延误，因为准备工作可以更高效地完成，操作也能迅速开始。平静的工作环境使护士能够专注于核心任务，如查看患者的病历并符合外科医生的要求，而调整工作（如移除托盘或添加个别器械）也是可以管理的，很少会干扰工作流程。这些准备工作还优化了急性值班期间的工作流程，并被认为能够减轻压力。
“有时候你甚至没有时间系上手术衣，就必须立刻开始——而我已经把所有东西都准备好了，所以不需要在这方面浪费时间。在这种情况下，每一分钟都可能非常关键，我认为节省的时间绝对值得。”（参与者17）
节省下来的时间通常转化为灵活性和休息时间。护士们表示，她们可以稍微晚一点到达医院，更彻底地查看患者记录，或者休息一会儿喝杯咖啡。这种灵活性在处理父母责任和日常生活的不可预测性时尤其受到重视。
但也指出了某些限制，包括难以偏离第二天的工作计划时间、因病缺席，以及手术开始时间的变更或取消，所有这些都需要调整计划。预先准备好的器械设置还使护士能够更积极地参与患者进入手术室的过程，这是以前无法做到的。这不仅增强了她们对患者的了解，也加强了护理中的人文关怀。
“……然后我们可以自己迎接患者进入手术室……感觉很好。虽然只是短暂接触，但至少让他们感觉自己是个有存在感的人。”（参与者2）
同时，护士们也指出了提前准备所有器械所带来的风险，因为为第二天手术准备的器械可能在紧急情况下未被使用。为了解决这个问题，她们认为将设置视为一个灵活的基础是重要的，只需补充急性或后续手术所需的器械即可。这样，既减少了不必要的浪费，也降低了环境影响。
**3.2. 个人常规与共享标准之间的器械准备**
每日工作和值班情况下，准备工作的差异带来了挑战。器械放置的不同导致定向和概览变得复杂，增加了额外的处理工作，使工作环境变得零散。缺乏明确的器械设置标准增加了认知负担，因为注意力需要从手术上转移开，重新获得视觉控制，从而加剧了压力。这些困难在紧急情况下尤为明显，因为需要迅速找到器械时可能会出现“视野狭窄”的情况。报告的后果包括延误、额外的任务（如分类、计数和重新排列材料），以及在某些情况下由于放置不明确和空间有限而带来的安全风险。在计划好的手术中也会出现类似的问题，尤其是在工作人员交接时。差异归因于个人的工作风格、外科医生的特定偏好，以及先前建立的标准逐渐被削弱。护士们反思说，几年前大家都按照相同的常规进行准备，但随着个人自由度的增加，这种统一性逐渐消失了。
为了应对这种差异，采取了多种策略。准备器械的人被认为能够确保控制，并起到心理准备的作用，但对同事设置的信任也是必不可少的，特别是在必须依赖彼此工作的紧急情况下。这种信任通过系统层面的支持得到加强，如文档记录、器械清单、透明的手术单和检查清单，这些都有助于提供共同的概览，减少重复工作，并促进计划制定。
“……但这很难，因为我们的工作很大程度上依赖于控制，而在这里你必须放弃这种控制……是的，我不太确定该如何描述这种感觉，可能是失去控制……一种不舒服的感觉。”（参与者6）
许多护士强调了共同标准化基本设置的价值，即器械放置在预定的位置。这样的结构被认为可以改善概览，减少不确定性，并增强控制感，从而有助于患者安全。几位护士明确表示希望重新标准化，以减少差异，提高安全性和效率。
“……还有那些小安全毯子，为你自己提供的秩序和结构，它们很重要。但我认为通过标准化实际上可以惠及每个人。”（参与者4）
**3.3. 预先准备的无菌器械 | 结构与怀疑之间**
护士们描述了在值班期间对预先准备好的器械设置的广泛体验和态度。对许多人来说，其优势显而易见：工作变得更加有条理和易于管理，任务之间的转换（如无菌准备和覆盖）变得更加顺畅，压力水平也降低了。这些设置减少了任务数量，即使在紧急情况下也能立即开始操作，并支持更安全、更高效的工作流程。有些人将其视为一种奢侈，而有些人则认为没有这些设置会带来负担。
同时，也有一些护士表达了抵制或怀疑的态度。这些参与者并不认为这些设置能够节省时间，反而认为它们在心理上要求很高，有时甚至会带来压力，尤其是在找不到预期位置的器械时。这种抵制可以归因于个人已建立的常规、紧急情况下需要快速适应的需求，以及希望保持人体工程学习惯的愿望。对于一些人来说，需要通过反复练习和反思才能形成更积极的看法，有些参与者对失去个性化方法的可能性表示失望。
“我发现这并不像我想象的那么容易，因为我一直对此持积极态度。现在感觉很奇怪，因为我原以为只要进去完成工作就可以了。但实际上并非如此。”（参与者14）
尽管最初有所犹豫，但随着实践经验的积累、反复接触以及反思和反馈的机会，逐渐出现了开放和适应的态度。几位护士还表示对尝试新方法的好奇心，尤其是在有证据支持或得到经验丰富的同事推荐的情况下。随着时间的推移，抵制情绪减弱，信心增强，这表明接受新方法不仅仅是个体偏好的问题，而是一个受到组织支持和逐步调整影响的动态过程。
**3.4. 信任与不确定性之间保持无菌状态**
护士们表示信任研究、专业能力和同事的卫生习惯。无菌操作培训被认为是必不可少的，正确覆盖的器械在不受干扰的环境中通常被认为可以整夜保持无菌状态，前提是保护层完好无损。描述中还提到，人员较少且手术室内活动最小的平静环境也有助于保持无菌状态。尽管如此，不确定性仍然存在。特别是在夜间，当不清楚器械和材料的情况时，失去控制的感觉尤为明显。人们担心房间内的移动、气流的影响以及手术单的可靠性。有些人承认，有时工作更多是基于直觉而非科学依据进行的，这需要明确的指导方针来支持对新常规的接受，并确保正确的操作。
“但是当一切都布置好后，感觉有点失控，我不知道，可能会因为清洁人员进入而使某个覆盖物飘动。我们可能会注意到这一点。”（参与者6）
为了应对这种不确定性，护士们进行了个人风险评估，并采取了各种补偿措施。她们还描述了几种保护策略，如保持设置覆盖、尽量减少移动、张贴标志提醒工作人员在设置过程中关闭门、以及限制进入手术室的人数。在患者到达手术室时移除覆盖物和提前准备设置被认为是有效的策略，可以降低污染风险，尤其是在紧急情况下。当覆盖常规和工作纪律得到遵守，并结合适当的通风措施时，无菌状态得以保持。
同时，实际挑战依然存在。在手术过程中添加材料可能会扰乱无菌气流，患者转移的效果也不理想，未覆盖的器械有时会暴露更长时间，这些都会增加污染风险，从而影响无菌状态。紧急情况尤其具有压力性，需要在速度和卫生之间找到谨慎的平衡。
“当然，在真正的紧急情况下，有时不得不走捷径——没有时间进行所有的清洗和无菌操作，不幸的是，有时候就是这样的。你必须加快速度，不能像计划好的手术那样花费同样的时间进行准备。”（参与者8）
**4. 讨论**
本研究探讨了护士在心脏和胸外科手术中预先准备无菌器械设置的体验，揭示了效率、安全和控制之间的复杂平衡。研究结果展示了护士叙述中的显性和隐性内容：虽然预先准备好的设置普遍被认为可以简化工作流程、减轻压力并提高准备状态，但也引发了关于专业自主性、失去控制以及对无菌状态不确定性的矛盾情绪。总体解释反映了工作流程优化与组织约束之间的紧张关系，提高效率的努力必须与信任、专业判断和明确定义的标准并存。护士们的经验强调了反思性实践的重要性，即利用经验作为共同学习的基础，结合明确的标准和组织支持，有助于将不确定性转化为信心，并培养患者安全和持续发展的文化。这表明，效率和安全性是通过信任、反思和共同理解共同创造的，而不仅仅是依靠常规。受访者陈述的隐性意义突显了护士在日常实践中如何协商专业自主性与组织控制之间的界限。
缺乏一致的标准化导致了压力和工作量的增加，尤其是在值班期间，这时快速熟悉器械尤为重要。为了降低错误风险，护士们强调了重新标准化器械设置的重要性。先前的研究也支持这一发现，表明不一致的准备工作会增加压力水平和错误风险，而标准化已被确定为效率和患者安全的关键因素。这些发现还表明，标准化不应仅仅被视为技术或程序问题，而是一个依赖于沟通、共同理解和支持性组织氛围的关系过程。
我们的结果强调，信任和部分共享的常规是核心，与非技术技能（如情境意识、决策能力、沟通能力、团队合作、领导力以及管理压力和疲劳的能力）密切相关。这些技能补充了技术能力（如设备和程序知识），从而营造了一个安全高效的操作环境。研究进一步展示了结构化常规与个人工作实践之间的紧张关系，在这种情况下，专业自主性变得尤为重要。自主性有时可能会与标准化方法产生冲突，然而独立的决策也可以促进责任感、参与度和投入度，从而增强患者的安全性和护理质量。21, 22, 23 这反映了实施研究中一个公认的挑战，即标准化与专业自主性之间的平衡决定了新实践如何在临床环境中被协商、嵌入和持续。24, 25 这些发现强调了在实施过程中整合反思性实践和跨专业对话的重要性，确保标准化不会削弱专业判断力，而是支持集体安全意识和团队学习。最后，关于气流、手术室内的移动以及手术巾的可靠性等方面仍存在疑问，特别是在夜间班次和紧急情况下。这种不确定性加剧了一方面需要灵活性和快速行动的需求与另一方面保持无菌状态的要求之间的紧张关系，从而突显了制定明确、基于证据的指南的重要性，以确定手术材料在塑料手术巾下储存时可以被视为无菌的时间长度。14 还确定了资源需求、规划能力以及管理意外事件的能力对于确保手术室安全护理的重要性。26 信任、环境控制与程序严谨性之间的这种相互作用说明了护士必须在临床直觉与遵守正式标准之间保持微妙的平衡。
总之，这项研究表明，即使标准化中的看似微小的缺陷也可能通过产生压力、不确定性和延误而产生重大后果。这些问题应在系统层面得到解决，并通过安全团队合作的培训加以补充。27 测试新的预先准备的无菌器械设置程序代表了一种文化和组织变革；为了使其可持续，这种变革必须基于证据指南、沟通、专业自主性和信任。成功的实施不仅依赖于结构支持和明确的标准，还需要专业人士之间有反思和对话的空间。这样，标准化可以与专业自主性共存，强化集体责任感和持续学习的文化。未来的研究应评估标准化预先准备的无菌器械设置在不同手术环境中的实施情况和长期可持续性，以及它们对工作流程效率、认知负荷和污染风险的影响。由于当前参与者对新设置的体验有限，这些程序可能尚未充分建立起来以影响工作流程表现。因此，可能需要更加深入和标准化的实践才能实现实际的时间节省。进一步的研究应探讨实施成熟度对效率和安全结果的影响。使用参与式或混合设计的研究可以帮助识别长期采用的障碍和促进因素，而定性方法可能有助于更深入地理解组织文化和跨专业学习如何支持安全和可持续的实践。5. 强点和局限性
总体抽样策略使得具有相关经验的参与者能够被纳入研究，样本在性别、年龄和经验上的多样性丰富了对该现象的理解。15 抽样策略是根据研究目的特意选择的，重点是在明确定义的群体内实现情境和理论深度。当目标群体较小、所有成员都易于接触且研究者能够实际包括所有人时，这种方法尤其合理。排除符合条件的参与者既不必要也可能有害，因为这可能导致宝贵数据的丢失和对研究现象的不完整理解。15 作者的临床背景包括作为注册护士麻醉师（HCL, ASU）和手术室护士（CW）的心胸外科护理经验。访谈者的临床理解力作为具有丰富心胸外科围手术期经验的注册护士麻醉师，使其能够提出细致的后续问题，同时保持足够的专业距离以支持开放和反思性的对话。熟悉围手术期环境但不属于同一专业群体被认为可以减少社会期望性回答的风险；即由于希望留下好印象而扭曲回答的情况。28 然而，访谈者之前曾在该单位工作过，这可能通过建立信任和共同语言对回答产生积极影响，或者如果参与者因感到失败而隐瞒经历，则可能产生负面影响。29 不过，护士们自愿分享了关于预设程序的正面和负面观点。这意味着他们的陈述既没有受到试图提供理想答案的影响，也没有受到访谈者曾是同一单位注册护士麻醉师这一事实的影响。
三名参与者因在计划性和急性手术情况下都有经验而被采访了两次，这可能增加了他们在数据集中的代表性。然而，在分析过程中注意平衡了个别贡献，以确保发现反映了整个数据集的情况。使用意义单位、浓缩和抽象（表1）增强了可信度和可验证性。提供了参与者的引用来帮助读者评估原始数据与分析之间的一致性。通过协作编码讨论进一步增强了可信度，直到达成共识16，但通过参与者进行成员核查可以进一步增强可信度。15 由于目的是解释数据集中的模式而不是验证个别案例，因此没有进行成员核查。访谈指南确保了可靠性，鉴于先前的研究有限，归纳法是合适的。15 由于这是一项在专门的心胸外科环境中进行的单中心研究，发现可能具有情境局限性，最好在类似的情境下进行解释。这个来自高度专业化的围手术期环境的特定样本可能限制了发现对其他手术环境或具有不同组织结构、资源或患者群体的医疗环境的适用性。然而，可转移性取决于情境的相似性，提供了人口统计数据以帮助读者做出此类判断。在整个分析过程中通过持续讨论预设理解来保持反思性，确保解释基于数据而非研究者的假设。30
6. 结论
这项研究表明，预先准备的无菌器械设置可能被认为可以提高工作流程效率并减少压力。然而，为了使这种做法长期持续，需要在标准化和专业自主性之间取得平衡。参与者的经验表明，效率和服务安全性不仅由程序或标准化程序决定，还受到围手术期团队内的信任、协调和共同理解的影响。未来的研究应探讨组织和关系因素如何相互作用，以支持围手术期环境中的长期实施、集体学习和患者安全。
合作者声明
本研究没有正式的合作者团体或联盟，因此此部分不适用。
伦理批准和参与同意
已从瑞典伦理审查机构获得伦理批准（参考编号：2021-03770）。
出版同意
不适用。本研究不包含任何个人数据（如图像、视频或个人标识符）。
人工智能辅助工具的使用
作者声明在准备、撰写、分析或修订本手稿时未使用任何人工智能辅助工具。
数据可用性声明
本文的数据不公开，以保护参与者隐私，但可根据相应作者的要求共享。
作者贡献声明
Claesson Lingehall Helena：撰写——初稿、可视化、软件、方法论、正式分析、数据管理。
Ann-Sofie Sundqvist：撰写——审阅与编辑、可视化、软件、资源、方法论、正式分析、概念化。
Camilla Wistrand：撰写——审阅与编辑、可视化、资源、概念化。
