蒂尔西特·马科嫩（Tirsit Makonnen）、阿莱根塔·格布雷耶苏斯（Alegnta Gebreyesus）、贝瑟莱姆·沃基（Bethlehem Workeye）、切尔西·麦卡洛（Chelsea McCullough）、盖利拉·门吉斯图（Gellila Mengistu）、门贝乌·苏丹（Menbeu Sultan）、阿赫拉姆·阿瓦德·穆罕默德（Ahlam Awad Mohammed）、法图玛·易卜拉欣（Fatuma Ebrahim）、内贾特·易卜拉欣（Nejat Ibrahim）、沙玛·帕特尔（Shama Patel）、齐翁·菲雷沃（Tsion Firew）
**乔治华盛顿医学院与健康科学学院，美国华盛顿特区**
**摘要**
**目的**
在埃塞俄比亚，基本急诊护理存在显著的需求缺口。世界卫生组织（WHO）与国际红十字委员会（ICRC）合作开发了“基本急诊护理”（Basic Emergency Care, BEC）课程，旨在为资源有限环境中的 frontline 提供者提供必要的急性、时间敏感的健康培训。鉴于这一问题的紧迫性，埃塞俄比亚联邦卫生部（FMOH）将 BEC 课程的实施列为优先事项。本研究的目的是评估 BEC 培训在埃塞俄比亚的首次实施效果。
**方法**
本研究采用准实验设计，旨在评估埃塞俄比亚的 BEC 培训是否能够提升参与者的基础知识水平，从而为改善急诊服务奠定基础。研究跟踪了两组完成了 WHO 为期 5 天的“培训师培训”（ToT）课程的参与者。由于资源限制，需要在短时间内培训大量人员，因此采用了级联式同伴教学模式：专家讲师首先对 A 组进行 BEC ToT 课程培训，随后 A 组再对 B 组进行培训。通过前后测试来评估知识变化，前测在课程第一天进行，后测在课程最后一天进行。测试内容由 WHO 制定，涵盖紧急情况识别、技能应用和定性反馈等方面。
**结果**
共有 111 名参与者完成了前测和后测。A 组的前测平均分为 89%，后测平均分为 92%，通过率从 96% 下降到 91%；B 组的前测平均分为 58%，后测平均分为 80%，通过率从 37% 上升到 80%，提高了 43%。针对未来培训的建议包括调整课程内容以更好地满足国家需求，并增加实践技能培训的时间和资源。
**结论**
BEC 培训在埃塞俄比亚得到了高效且有序的实施。通过适当调整，未来的 BEC 培训应继续加强该国的基础急诊护理培训。
**要点**
埃塞俄比亚的医疗工作者在基本急诊护理技能方面存在知识缺口。2018 至 2019 年间，超过 100 名医疗工作者参加了 WHO 与国际红十字委员会联合举办的“基本急诊护理”课程，学习呼吸窘迫、休克、创伤和意识改变的管理方法。干预前后的测试成绩从 58% 上升到 80%，整体通过率从 37% 提高到 80%，表明低成本的基本急诊护理课程有助于填补这些知识空白。
**1. 引言**
1.1. 背景**
埃塞俄比亚承担着不成比例的急诊相关发病率和死亡率负担。该国人口为 1.14 亿，是撒哈拉以南非洲第二大国家，占该地区总人口的 10%。多项健康指标显示这一负担尤为严重：2010 至 2019 年间，全球伤害相关死亡率下降了 11%，而埃塞俄比亚却上升了 20%。此外，埃塞俄比亚的医疗资源严重不足，全球平均每千人拥有 1.7 名医生，而该国仅为 0.1 名；医院床位平均每千人拥有 2.9 张，而埃塞俄比亚仅为 0.3 张。这些情况凸显了加强急诊护理服务的紧迫性。
1.2. 重要性**
及时救治急症患者和伤者可以挽救生命。疾病控制优先项目指出，在低收入和中等收入国家（LMICs），延迟的急性护理导致了三分之一的残疾和一半的死亡。急诊护理系统旨在提供及时护理，但在许多地区仍不发达。为解决这些问题，WHO 与国际红十字委员会（ICRC）和无国界医生组织（MSF）等合作伙伴共同开发了一套低成本、高效率的标准化急诊护理工具，包括：
- 基本急诊护理培训
- 创伤和医疗标准化表格
- 创伤和医疗检查表
- 指定复苏区
- 综合分诊工具
这些工具适用于多种环境，包括野外、院前和院内急诊护理。埃塞俄比亚在撒哈拉以南非洲地区率先实施了这些急诊护理工具。
1.3. 本研究目标**
2018 年，埃塞俄比亚联邦卫生部（FMOH）承诺从 BEC 培训课程开始推广这些工具，重点针对区级医院。本研究评估了 BEC 课程的首次大规模实施效果。根据柯克帕特里克（Kirkpatrick）培训项目评估模型，衡量项目效果的最佳方法是评估学习成果，即所学内容是否对医疗服务产生影响。由于资源限制，本研究仅能评估学习成果（即知识与技能的掌握情况）。由于学习总是先于结果发生，因此本研究通过学习成果间接反映急诊护理服务的改善情况。
**2. 方法**
2.1. 研究设计**
这是一项准实验研究，旨在评估埃塞俄比亚首次 BEC 培训是否提升了参与者的基础知识水平，从而为改善急诊服务奠定基础。根据柯克帕特里克模型，学习成果是评估效果的间接指标。
2.2. 研究地点**
研究于 2018 年 10 月至 2019 年 1 月在埃塞俄比亚的亚的斯亚贝巴和比绍夫图市的多个会议中心进行。
2.3. 参与者选择**
研究分为两组：A 组和 B 组。A 组包含 23 名符合以下条件的参与者：具有急诊医学、重症监护、麻醉或外科的临床培训背景；在医疗机构中担任领导职务；精通英语和当地语言；愿意培训其他医疗工作者；且分布于埃塞俄比亚不同行政区域以确保培训的可持续性。B 组包含 88 名符合以下条件的参与者：在区级医院担任护士、卫生官员或全科医生；具有至少 2 年临床经验；具备基本英语能力并精通当地语言；获得机构批准参与培训；并承诺在返回后实施 BEC 原则。
外部讲师由三位具备医学专业背景和 BEC 培训经验的专家组成：一位来自美国的急诊医学医生、一位来自坦桑尼亚的急诊医学专家和一位来自乌干达的儿科急诊医学医生。他们均持有 WHO BEC 认证，并有在资源有限环境中实施培训的经验。这些讲师通过南北合作（美国至埃塞俄比亚）和南南合作（坦桑尼亚/乌干达至埃塞俄比亚）的方式参与教学。他们观察教学过程并提供反馈以提高教学质量。参与者自愿参与，拒绝参与无任何惩罚，激励措施包括差旅费报销、住宿、培训期间的餐饮、官方认证和专业交流机会。所有参与者均获得机构支持和参与许可。
2.4. 培训内容**
所有培训均遵循 WHO 的 BEC 实施指南、埃塞俄比亚联邦卫生部的培训规范和国际医学教育研究标准。BEC 是一个为期 5 天的课程，旨在满足低收入国家的基本急诊护理需求，结合讲座和实践环节。课程内容包括呼吸窘迫管理、休克管理、意识改变管理和创伤管理等主题。
2.5. 培训师培训模式**
本研究采用“培训师培训”（ToT）模式。该模式通过先培训一批讲师，再由他们向更多人传播知识，解决了资源有限环境下的讲师短缺问题。这种方法更可持续，因为更多讲师能节省时间和成本。通常 BEC 研究使用外部讲师培训单一组别，但本研究参与者与讲师比例较高，因此采用了级联式培训方法：三位讲师先培训 A 组，A 组再培训 B 组。因此，A 组同时担任 B 组的讲师，讲师与学员的比例从 1:29 降至 1:4。
2.6. 评估方法**
使用 WHO 制定的 25 题标准化多项选择题测试来评估知识水平。前后测试在同一天进行，及格分数线为 70%。数据由 FMOH 代表负责管理、评分和录入数据库。主要评估指标是测试成绩的变化，作为急诊护理服务改善的间接指标。此外还统计了各组的通过率。
2.7. 数据分析**
使用 Excel（版本 16.100.2；Microsoft；25082415）进行数据分析。对于正态分布的数据，采用单尾配对 t 检验；非正态分布数据需进行对数转换后使用单尾配对 t 检验；比例数据使用 McNemar 检验。
2.8. 定性分析**
为了解参与者对培训质量的看法，两组在培训期间和结束后均接受了 WHO 的标准化评估问卷。问卷包含Likert量表问题（1=强烈同意，5=强烈反对），以及关于培训优缺点的开放式问题。
2.9. 伦理审批**
本研究获得伦理委员会批准，符合哥伦比亚大学人类研究保护办公室（Protocol IRB-AAAS3350）的要求。参与者已签署知情同意书。文章不包含可识别个人的个人信息和医疗数据。
**3. 结果**
共有 111 名参与者完成了前测和后测。如表S2所示，在A组中，平均预测试分为89%（标准差，0.09%），平均后测试分为92%（标准差，0.10%），差异为3%。中位数从92%上升到96%，差异为4%。A组的前后测试分数差异遵循正态分布。T检验分析得出的P值为0.053，置信区间为（-0.01至0.07），表明平均值在统计上不显著，但呈显著趋势（表S3）。如表S4所示，通过率从96%（22/23）下降到91%（21/23），差异为-9%。McNemar分析得出的P值为1.00，置信区间为（-1.47至-0.35），表明差异在统计上不显著。退出率很低（<5%），主要是由于紧急的临床职责。未能初次通过测试的参与者获得了额外的指导和重新测试的机会。所有随后培训B组的A组参与者都通过测试，证明了他们的能力。在B组中，平均预测试分为58%，平均后测试分为80%，差异为22%，详见表S5。中位数从60%上升到84%，差异为20%。经过对数转换后，B组的前后测试分数差异遵循正态分布。T检验分析得出的单尾P值小于0.01，置信区间为（-0.01至0.07），表明结果在统计上显著（表S6）。如表S7所示，B组的通过率从34%（30/88）上升到73%（64/88），差异为39%。McNemar分析得出的P值小于0.001，置信区间为（-2.05至1.83），表明差异在统计上显著。
3.2. 定性反馈
两个组的参与者都提供了关于他们培训体验的反馈，重点涉及课程内容、组织、教学方法和个人发展等方面。在A组中，最常见的反馈集中在课程内容的修改（n=4）、课程组织（n=3）和自我提升（n=4）上。关于课程内容的修改，即BEC课程中教授的主题的调整，一个反复出现的建议是增加诸如分诊等额外主题。课程组织通常被认为结构良好，逻辑清晰。许多参与者报告说，培训对他们的工作发展产生了积极影响，特别是提高了他们的实践技能和临床决策能力。A组的一位代表性参与者评论说：“我获得了更多以前没有的实际操作课程”；“培训的最大优势在于其对急诊患者护理的系统性方法。”在B组中，最常见的反馈涉及教学风格（n=12）、课程内容（n=11）和课程结构（n=15）。关于教学风格，普遍认为讲师（他们也是A组的参与者）训练有素，保持了高水平的专业性。关于课程内容，许多评论指出主题非常相关，并建议减少某些主题的重复，例如ABCDE（A：气道；B：呼吸；C：循环；D：残疾；E：暴露）。对于课程结构，许多参与者建议增加更多的动手学习机会，包括增加技能演示和练习站，以巩固概念。B组的一位代表性参与者评论说：“讲师准备充分，授课效果很好”；“我将把这些知识应用到我的工作中，这将有助于我们部门的工作。”
4. 限制
在本研究过程中，发现了6个主要限制。第一个限制是语言障碍。埃塞俄比亚是一个语言多样化的国家，有许多语言仅以口头形式存在。及时准确地将其课程材料翻译成埃塞俄比亚的所有当地语言是一个重大挑战。为了解决这一限制，研究团队确保讲师既掌握英语也掌握当地语言。第二个限制是，对于由高级急诊医学从业者组成的A组来说，教学内容可能过于基础。鉴于他们的专业培训背景，一些参与者认为培训内容不够具有挑战性。针对类似资格参与者的未来课程迭代，包括潜在的再认证项目，应调整课程内容以更好地反映他们的现有专业知识。重点应放在培训讲师的方法上，而不是要求高级从业者像标准参与者一样完成整个课程。第三个限制是课程内容与当地流行病学状况之间的感知不匹配。许多参与者评论说，课程中强调了在该国并不常见的主题，如管理阿片类药物过量。虽然阿片类药物危机在世界许多地区造成了严重后果，但在埃塞俄比亚，这并不是导致发病率和死亡率的主要原因。因此，将主题与当地疾病负担相结合是明智的，例如家庭化学品和农药的故意或意外过量使用，在许多低收入和中等收入国家非常普遍。第四个限制是缺乏正式的机制来评估技能随时间的保持情况。虽然初始培训提供了基础知识，但目前没有结构化的机制来评估参与者是否在临床实践中保留并有效应用这些技能。定期复习培训将有助于巩固能力。此外，鉴于一些参与者提到了与旅行和出勤相关的财务限制，虚拟培训平台可以作为一种成本效益更高的替代方案。世界卫生组织在COVID-19大流行期间已经开始试点此类课程，这样的举措将提高实施质量和人力投资。虽然虚拟教学在知识传播方面显示出潜力，但可能需要补充的动手培训来最佳发展程序技能，这是未来研究需要探讨的领域。关于长期影响，自2018-2019年实施以来，受训参与者已将BEC原则融入他们的临床实践和机构协议中。埃塞俄比亚的经验为世界卫生大会第72.16号决议关于全民健康覆盖的急诊护理系统的制定做出了贡献，展示了该计划的广泛政策影响力。未来的研究应评估长期技能保持情况和参与机构的临床结果改善情况。研究的第五个限制是使用相同的测试作为前测和后测可能会产生混淆，因为参与者可能会使用策略（如识别问题类型）来获得更高的分数。这可以通过测试相同的核心概念但修改非核心部分（如故事情节）来解决。第六个限制是该研究没有直接测量医疗服务结果的变化。考虑到总体目标是提高医疗服务的质量和数量，本研究通过使用教育干预和基础知识作为间接指标迈出了第一步。因此，建议未来的研究在BEC培训前后检查机构，以评估是否在指标上有所改善，例如休克存活率和其他关键急诊护理指标的提高。除了这些限制外，本研究还存在一些偏见，包括抽样偏见、观察者偏见、社会期望偏见和响应偏见。本研究的抽样偏见包括选择居住在大型城市地区的参与者，而目标人群涉及不同人口密度地区的居民。这可以通过确保每个人口密度地区都有参与者参与来解决。观察者偏见可能表现为研究人员根据对干预成功的隐含期望来解释数据。这可以通过安排一名独立于研究的分析师来分析和解释数据来解决。社会期望偏见和响应偏见可能会影响自由文本评论，因为参与者可能会感到压力而给出社会可接受的回答而不是真实回答。这通过确保回答匿名提交来避免。
5. 讨论
5.1. 评估分数
总体而言，数据分析反映了参与者知识水平的显著提高。这些发现与其他撒哈拉以南国家（如乌干达和坦桑尼亚）的研究结果一致。关于A组，比较前测和后测分数时，T检验分析显示没有显著性，表明干预措施没有影响参与者的知识水平。然而，在P=0.053的情况下，结果呈显著趋势。因此，如果样本量不限于23人，结果可能在统计上显著。此外，大多数参与者的分数有所提高或保持不变，这表明可能的异常值影响了结果。使用McNemar测试评估A组的通过率也显示没有显著性，表明干预措施没有影响通过率。这可能是由于多种因素，如异常值和样本量有限。值得注意的异常值包括1名前测未通过和2名后测未通过的参与者。目前尚不清楚这些参与者为何未通过；但他们获得了额外的指导和重新测试的机会。关于B组，比较前测和后测分数时，T检验分析显示有显著性，表明干预措施影响了参与者的知识水平。使用McNemar测试评估B组的通过率也显示有显著性，表明干预措施影响了通过率。通过率从34%增加到73%，证明了基本急诊护理中存在知识缺口，以及有针对性的教育干预措施有效解决这一缺口的潜力。这些证据可以用来指导加强急诊医学教育和提高急诊护理提供者基线能力的政策决策。比较两个组时，值得注意的是，A组的总体得分高于B组。虽然这一差异的原因和相关性尚未正式调查，但有必要简要讨论。一个可能的解释是，作为资格要求的一部分，A组需要比B组更高级的教育和技能。这种高级资格要求可能导致A组的得分更高。
5.2. 研究的优势
在观察研究细节时，发现了几个优势。第一个优势是使用了级联培训模型，特别是ToT方法，以快速扩大急诊护理教育的规模。ToT级联模型已被研究作为全球健康合作伙伴计划的一部分，解决了可预见的劳动力短缺问题。在埃塞俄比亚实施的BEC项目中，ToT级联模型还通过增强劳动力能力和改善讲师与学员的比例确保了可持续性。该模型使得受过培训的讲师能够在地理上偏远和服务不足的地区分布，提供了成本效益高的解决方案，并显著扩展了培训范围。通过ToT级联模型在埃塞俄比亚和其他国家实施的BEC项目将提供增强可持续性和加强急诊护理劳动力的机会。南南合作涉及来自南半球国家的讲师和参与者，提供了一种成本效益高的方法和同行指导。这种长期的有效性和成功需要进一步研究。第二个优势是研究的广泛地理覆盖范围。A组和B组合计有超过100名来自埃塞俄比亚不同行政区域的参与者，与其他国家（如乌干达和坦桑尼亚）的类似项目相比有了显著扩展，后者只有10人被培训为讲师。本研究的大样本量增强了研究结果的有效性，并强调了BEC培训在提高急诊护理知识和技能方面的有效性。研究的第三个优势是其潜在的长期可持续性，即可以招募强大的本地讲师网络，用于未来的再认证或其他急诊护理项目培训。这种方法减少了对外部讲师的依赖，并通过利用国内现有专业知识确保了培训工作的连续性。埃塞俄比亚为成功完成其首次大规模干预以解决基本急诊护理方面的未满足需求做出了巨大努力。据我们所知，在干预行动实施时，这是2018年全球规模最大的基于模拟紧急情况的护理（BEC）培训项目。在这一努力之后，埃塞俄比亚主导了相关进程，促使世界卫生大会通过了一项决议，将BEC纳入许多国家的公共卫生工作范畴。自那时起，全球许多国家都采纳并将BEC纳入了自身的国家卫生框架中。这一项目的成功表明，快速、大规模的紧急护理培训是可行的；然而，仍需要进一步的研究来评估其可扩展性。评估结果所体现出的知识成果凸显了该培训计划的效率和影响力。未来的研究应探讨技能保持的长期可持续性，以及BEC培训对临床效果的影响，以确保全球紧急护理系统的持续改进。
**资金与支持**
埃塞俄比亚联邦卫生部的运营资金、世界卫生组织的技术支持以及各机构的实物捐助。本研究未使用任何外部研究资助。
**作者贡献**
TF、SP、AG、BM、GM负责实验的构思与计划；TM、TF、SP、AG、BW、GM、CM负责实验的实施；TM、BW、CM、AA、NI负责数据的收集与管理；TM负责数据分析与解读；TM主导了手稿的撰写工作；TM、AG、BW、CM、GM、MS、AA、FE、NI、SP、TF对文章进行了关键性的修订。
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