西埃林|谢默霍恩·索菲亚|克莱尔·艾莉森|凯勒·本|比克勒·斯蒂芬|克林·凯伦|坦加拉贾·哈里哈兰|戈林·杰拉尔德|费尔班克斯·蒂莫西|罗密欧·C·伊格纳西奥
加利福尼亚州圣地亚哥市拉迪儿童医院儿科外科
**摘要**
引言
使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的胸腔内纤溶疗法（IFT）已成为儿童脓胸的一线治疗方法。然而，文献中关于治疗持续时间和剂量的安排差异很大。本研究旨在回顾接受IFT治疗的患者结果，并确定最有效的治疗方案。
**方法**
我们回顾了2012年至2024年间在某家儿童医院接受胸管置入后进行tPA治疗的脓胸患者的记录。排除了因乳糜胸、恶性肿瘤或心脏手术导致胸腔积液的患者。根据纤溶治疗的持续时间和时机将患者分组。主要结果是胸管留置时间，次要结果包括住院时间、治疗失败情况和并发症。
**结果**
共有106名患者接受了胸管置入，中位年龄为6.2岁。60%为男性，51%入住重症监护室（ICU），30%需要机械通气。44名患者（38.9%）接受少于3天的tPA治疗，44名患者（38.9%）接受3天治疗，25名患者（22%）接受超过3天的治疗。65名患者（58%）接受了连续剂量的tPA治疗。接受3天tPA治疗的患者胸管留置时间最短（6天）（P = 0.013）。连续治疗（连续几天）比选择性治疗（间隔几天）的胸管留置时间更短（P = 0.002）。3名患者（2.7%）需要手术清除胸腔积液。
**结论**
无论治疗持续时间如何，IFT都是治疗儿童脓胸的一种高效且安全的方法。连续3天的tPA治疗与最短的胸管留置时间相关。
**背景**
自21世纪初以来，儿童脓胸的发病率一直在上升，对患者和医疗系统产生了重大影响。随着胸腔引流和胸腔内纤溶治疗的成功率提高，手术清除胸腔积液的方法已逐渐被弃用。多项针对成人和儿童的研究证明了胸腔内纤溶剂的有效性，成功率超过80%。2012年，美国小儿外科协会发表了一篇文献综述，支持将纤溶疗法作为一线治疗手段。然而，尽管纤溶剂的有效性已得到证实，但其最佳使用方法（包括剂量、时机和持续时间）仍不明确。最常用的治疗方案是连续3天使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。然而，这一方案更多基于传统经验而非循证医学。2012年的综述指出：“药物种类、剂量、浓度、停留时间、间隔时间和总剂量等参数尚未通过比较研究得到证实，有待进一步研究。”在随后的十年中，有两项研究报告了不同的tPA剂量方案，但尚未明确纤溶治疗的最佳时机和持续时间。我们通过回顾性研究不同胸腔内纤溶治疗方案的患者结果来填补这一知识空白。我们假设3天或更短时间的纤溶治疗与较长时间的纤溶治疗同样有效；同时，我们认为连续治疗可能比选择性治疗更有效。
**患者选择**
在获得机构审查委员会同意后，我们对2012年至2024年间在某家儿童医院接受脓胸纤溶治疗的患者进行了回顾性分析。研究遵循了流行病学观察性研究报告强化标准（STROBE） checklist（补充材料）。通过电子健康记录检索，筛选出年龄小于18岁、ICD 9或10编码显示胸腔积液（J86 脓胸、J85 肺脓肿、J90 胸腔积液、J91 未分类胸腔积液或J94 其他胸腔疾病）、接受胸腔引流手术且记录中有阿替普酶或tPA使用情况的患者。经过详细病历审查后，排除了因乳糜胸、恶性肿瘤、血胸或心脏手术导致胸腔积液的患者，以及未在胸腔内使用tPA的患者（图1）。
**变量和结果**
对医疗记录进行了深入分析，收集了人口统计信息、住院详情和患者结果。主要结果是胸管留置时间；次要结果包括住院时间、治疗失败（需要手术清除胸腔积液或再次进行胸腔引流）、ICU入住情况以及并发症（如纤溶治疗后出血或气漏）。患者常见的合并症包括神经系统损伤、依赖胃造口进食、慢性肺疾病和心脏病。神经系统损伤定义为脑瘫、发育迟缓、癫痫发作或其他需要特殊护理的神经系统疾病；慢性肺疾病定义为反复肺炎或需要持续氧疗或机械通气。
**统计分析**
非参数数据的描述性统计采用中位数和四分位数范围（IQR）表示。分类变量用卡方检验比较，非参数连续数据用Kruskal–Wallis检验比较。使用逐步线性回归模型确定影响胸管留置时间的因素。P值小于0.05被视为显著。统计分析使用Microsoft Excel和R Studio 2025.05.1进行。
**结果**
共有222名患者符合初步筛选标准，经过详细病历审查后，107名患者纳入最终分析（图1）。其中6名患者接受了多次tPA治疗。第二次胸管置入位于同侧其他积液处或对侧。只有当两次胸管置入在同一手术过程中且位于肺的不同解剖位置时才计入统计。每次胸管置入视为独立的治疗事件，共计113次治疗。患者中位年龄为6.2岁（IQR：2.9, 14岁）。60%为男性，51%入住ICU，30%需要机械通气。白人患者占多数（59%，n = 67），其次是亚洲患者（n = 18，16%）；约一半患者为西班牙裔（n = 53，47%）。66%的患者入院时健康，无显著合并症（n = 75）。最常见的合并症包括神经系统损伤（n = 29，25%）和依赖胃造口进食（n = 20，17%）（表1）。
**表1. 整体患者人群统计信息**
- 总数（n，%）
- 年龄（岁，中位数，IQR）：6.2（2.9, 14）
- 性别：男性68（60%），白人67（60%），亚洲人18（16%），黑人13（12%），其他10（8.8%）
- 西班牙裔：53（47%）
- 合并症：无75（66%），神经系统损伤29（26%），依赖胃造口进食20（18%），慢性肺疾病11（9.7%），心脏病3（2.7%）
44名患者（38.9%）接受少于3天的tPA治疗，44名患者（38.9%）接受3天治疗，25名患者（22%）接受超过3天治疗。这些组在ICU入住率和需要机械通气比例上存在差异。接受超过3天治疗的患者病情更严重，ICU入住率更高（P = 0.03），需要机械通气的情况也更多（P = 0.004）（表2）。
**表2. 按纤溶治疗持续时间分组的患者特征**
- 持续时间：少于3天（n = 44，39%），3天（n = 44），超过3天（n = 25）
- ICU入住率：少于3天组25（57%），3天组16（36%），超过3天组17（68%）（P = 0.03）
- 机械通气率：少于3天组12（27%），3天组8（18%），超过3天组14（56%）（P < 0.01）
- PICU入住率：少于3天组22（50%），3天组22（50%）
- 小儿外科治疗：少于3天组22（50%），3天组32（73%），两者兼有组02（5%）
- 并发症：少于3天组气漏2例（4.5%），3天组1例（2.3%），超过3天组1例（4%）（P = 0.83）
- 需要额外手术：少于3天组9例（20.4%），3天组3例（6.8%）（P = 0.10）
接受3天tPA治疗的患者胸管留置时间最短（6天，IQR：5, 8）（P = 0.013）。值得注意的是，14名患者（12%）在至少1天的治疗期间每天接受两次tPA。少于3天治疗的组住院时间显著较短（≤3天组：14天（IQR：10, 22），3天组：14天（IQR：9, 16），超过3天组：18天（IQR：13, 37）（P = 0.018）（图2A）。各组在并发症和需要额外手术方面无差异（表2）。
65名患者（58%）接受了连续剂量的tPA治疗，26名患者（29%）接受了选择性剂量治疗。连续治疗组的胸管留置时间更短（6天，IQR：5, 7），选择性治疗组为9.5天（IQR：7.25, 15.25）（P = 0.002）。连续治疗组的住院时间也较短（连续组：13天（IQR：9, 18.5），选择性治疗组：17.5天（IQR：14, 33）（P = 0.015）（图2B）。两组在并发症和需要额外手术方面无差异（表3）。
**表3. 按纤溶治疗时机分组的患者特征**
- 连续治疗组（n = 65，58%），选择性治疗组（n = 26，23%）
- ICU入住率：连续组24（37%），选择性组21（81%）（P < 0.01）
- 机械通气率：连续组12（18%），选择性组22（85%）（P < 0.01）
- PICU入住率：连续组19（29%），选择性组16（62%）（P < 0.01）
- 小儿外科治疗：连续组46（71%），选择性组7（27%）（P < 0.01）
**表4. 预测胸管留置时间的变量**
逐步线性回归模型显示，机械通气、种族、合并症存在、依赖胃造口进食、tPA治疗天数和连续治疗时机是影响胸管留置时间的主要因素。连续治疗是缩短胸管留置时间的最强预测因子。
**结论**
无论治疗持续时间如何，IFT都是治疗儿童脓胸的有效且安全的方法。连续3天的tPA治疗与最短的胸管留置时间相关。根据体重调整后的中位胸管引流量的箱线图，显示了治疗每天的数据。第0天是指开始治疗前的24小时，排除了在胸腔引流术第一天就接受纤溶剂治疗的患者。仅包括连续治疗组的数据。
**讨论**
在我们的研究中，纤溶疗法在这一患者群体中是安全且有效的。仅有3%的患者出现了并发症，85%的患者在无需进一步手术干预的情况下脓肿得到了缓解。tPA治疗后出现的四次气体泄漏可能与基础疾病或手术过程有关，尤其是这些事件的发生时间与tPA给药时间没有明显的相关性。此外，在纤溶疗法完成后进行的五次额外手术是由于CT导管移位引起的，并非纤溶治疗失败所致。更重要的是，tPA给药方案在持续时间及时机上存在较大差异。然而，连续给药以及3天的治疗周期与最短的CT导管留置时间相关。线性回归分析显示，既往的肺部疾病和连续的纤溶治疗对CT导管留置时间的影响最为显著。
历史上，大多数关于胸腔内纤溶治疗脓肿的文献都推荐治疗持续3天。4,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 然而，没有具体数据支持这一建议。有一项研究指出，对于影像学检查发现的局部积脓，每日两次给药比单次给药更有益。15,16 但在我们的患者群体中，由于88%的患者接受的是每日一次给药，因此我们选择了比较给药时间和时机。Derderian等人的研究也报告了治疗时间的差异，尽管平均治疗时间为3.3天，但有30%的患者接受了超过3天的治疗。17 该研究中，治疗失败率（定义为需要行视频辅助胸腔镜手术VATS）为4%至9%，高于我们的2.7%。他们的研究人群与我们的相似，ICU入住率和机械通气率也相近（分别为59%和39%）。不过，他们的研究并未讨论给药时机或其他次要结果，包括是否需要额外的胸管。
为了标准化治疗流程，一些中心已经实施了能够缩短CT导管留置时间的临床方案。6,14,18 在我们医院，除非是紧急情况，否则几乎所有CT导管都是由介入放射科医生放置的。需要放置CT导管时，通常由儿科住院医师或重症监护团队向介入放射科提出请求。如果患者位于普通病房，儿科外科医生会负责处理；如果患者位于PICU，则根据医生的偏好和患者情况，可能由重症监护团队或儿科外科医生来操作。尽管给药剂量有所不同（0.02 – 0.2 mL/kg），但中位给药量为0.1 mL/kg。虽然我们医院没有统一的方案，但许多外科医生遵循了推荐的连续三天治疗方案。重症监护医生更倾向于在特定日子进行tPA给药。
医生在决定每日治疗和何时拔除CT导管时，会考虑多种因素，包括影像学检查结果、CT导管引流量及其变化趋势，以及患者的整体临床状况（如氧疗需求或能否脱离呼吸机）。其中一些因素在回顾性研究中无法完全捕捉，这也是本研究的局限性。通过逐步线性回归的多变量分析，最佳模型的R²值为0.44，表明存在许多无法测量的因素影响患者预后。模型显示，连续治疗在缩短CT导管留置时间方面效果最为显著（表4）。这表明采用连续治疗方案的疗效更好。
选择性给药通常是根据CT导管引流量的变化或影像学检查结果来决定的。尽管治疗第一天后引流量变化最为明显，但即使总体引流量在减少，连续治疗几天也可能有益（图3）。主动性的治疗方案可能比选择性治疗更有效。支持选择性给药的人认为这样可以避免气体泄漏或出血等并发症。然而，在我们的数据集中，无论是连续治疗组还是选择性治疗组，这些并发症都很少见。
由于本研究采用回顾性设计且仅在一个中心进行，因此存在一些固有的局限性，这可能影响结论的普遍性。关于纤溶治疗策略和CT导管拔除的临床决策是一个复杂的过程，受到多种因素的影响，如患者的临床状况、影像学检查结果、患者对治疗的耐受性以及CT导管引流量的特征和变化趋势。尽管我们尝试量化了这些因素，但前瞻性数据收集可能会提供更详细的分析。最后，比较不同治疗方案时，患者临床状况的潜在差异限制了我们得出明确结论的能力。进一步研究不同治疗方案的长度和时机可能有助于确定最佳的治疗方案。
**结论**
胸腔内纤溶疗法是治疗儿童脓肿的有效方法，且并发症和治疗失败率较低。多变量回归分析显示，连续治疗在减少CT导管留置时间方面效果最为显著。与较长或较短的治疗周期相比，3天的纤溶治疗周期也与最短的CT导管留置时间相关。然而，仍需要前瞻性研究来进一步评估标准化纤溶治疗方案的优越性。
**补充数据**
与本文相关的补充数据可访问：https://doi.org/10.1016/j.jss.2026.03.105
**利益冲突声明**
Ignacio博士是《Journal of Surgical Research》的编委会成员，因此他未参与本稿件的同行评审和编辑过程。
**资金来源**
无
**作者贡献声明**
West Erin：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、验证、项目管理、方法学设计、数据收集与分析、概念构思
Schermerhorn Sophia：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据收集与分析
Claire Allison：数据分析
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Thangarajah Hariharan：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据收集与分析
Gollin Gerald：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据收集与分析
Fairbanks Timothy：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据收集与分析
Romeo C. Ignacio：撰写 – 审稿与编辑、监督、方法学设计、数据收集与分析
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