马诺杰·卡利塔（Manoj Kalita）| 比拉杰·库马尔·卡利塔（Biraj Kumar Kalita）| 阿尔纳布·纳拉扬·帕托瓦里（Arnab Narayan Patowary）| 拉吉布·博拉（Rajib Bora）| 苏曼·卡努戈（Suman Kanungo）
印度医学研究委员会，东北地区区域医学研究中心，迪布鲁格拉 786010
**摘要**
尽管取得了显著进展，腹泻疾病仍然对公共卫生构成重大负担，且存在明显的地区差异、年龄差异和病原体差异。某些地区的高死亡率、幼儿和老年人的高脆弱性以及腹泻病原体的变化凸显了在预防、卫生、营养和医疗保健方面的不足。
**目的**
评估1990年至2023年间印度腹泻疾病负担的长期趋势，包括死亡率、伤残调整生命年（DALYs）、损失的生命年（YLLs）、相关风险因素和病因，并研究年龄和地区层面的差异。
**方法**
本文的分析和发现基于2023年全球疾病负担（GBD）研究的数据。使用连接点回归（joinpoint regression）方法分析趋势，计算各州和性别的年百分比变化（APC）和平均年百分比变化（AAPC）。统计显著性定义为双侧p值<0.05。
**结果**
2023年，印度估计有46万人死于腹泻疾病，比1990年的146万人减少了68.3%。年龄标准化死亡率和DALYs分别下降了84.5%和87.4%。5岁以下儿童的改善最为显著，新生儿死亡率下降了94.1%，2-4岁儿童的死亡率下降幅度最大（98.0%）。
**结论**
过去三十年间，印度在腹泻死亡率方面取得了显著下降，尤其是在5岁以下儿童中。这一进展可能归因于改善的卫生条件、安全饮用水的普及、轮状病毒疫苗的推广以及更好的医疗保健服务。未来的工作应重点加强WASH（水、卫生和卫生设施）干预措施，扩大疫苗覆盖范围，并针对高负担人群（特别是儿童和老年人）。
**引言**
腹泻疾病仍然是全球性的公共卫生挑战，尤其是在低收入和中等收入国家，对5岁以下儿童和老年人的影响尤为严重。尽管全球范围内的努力显著降低了腹泻死亡率（1990年至2021年间总体死亡率下降了60.3%，5岁以下儿童死亡率下降了79.2%），但腹泻仍然是全球可预防死亡的主要原因之一，2021年全球估计有117万（953万至162万）人因此死亡，各地区之间存在显著差异。
先前的研究表明，印度在降低腹泻死亡率方面也取得了显著进展。尽管如此，包括印度在内的许多地区的腹泻疾病负担仍然严重，受水质、卫生条件、个人卫生、营养状况和基础设施差异等多种因素的影响。除了健康影响外，腹泻还给家庭带来了巨大的经济负担。在印度，不同医疗机构的腹泻治疗费用差异很大：门诊费用从初级医疗机构的2.86美元到三级医疗机构的21.27美元不等，住院费用从17.09美元到197.92美元不等。
全球范围内，轮状病毒仍是所有年龄段腹泻相关死亡的主要原因，其次是诺如病毒和隐孢子虫；轮状病毒尤其被认为是全球儿童腹泻死亡的主要原因。然而，来自印度的最新数据显示，2019年弯曲杆菌成为该国所有年龄段腹泻相关死亡的主要原因，而腺病毒则是5岁以下儿童的主要致病因素。这种与全球趋势的差异凸显了需要针对各国或地区具体情况制定公共卫生策略的紧迫性。
一项基于2015-2016年数据的研究显示，印度0-5岁儿童中腹泻的患病率为9.2%，各州之间存在9.5倍的差异。患病率最高的州包括北方邦（15.0%）、本地治里（11.3%）和比哈尔邦（10.4%）。印度的地理和文化多样性要求制定适合当地情况的卫生政策以有效应对疾病负担。因此，更新地区特定的疾病负担信息对于有效的公共卫生规划和资源分配至关重要。本研究基于2023年全球疾病负担研究，提供了关于死亡率、伤残调整生命年（DALYs）、损失的生命年（YLLs）和带残疾生活的年数（YLDs）的全面见解，为有针对性的干预措施和政策决策提供了坚实的证据基础。
**方法**
我们使用了2023年全球疾病负担研究（GBD-2023）中的数据，按性别、年龄、风险因素和印度各州进行分类。提取了1990年至2023年间各州按年龄和性别的死亡率、DALYs、YLLs和YLLs的数值和比率。用于估计死亡人数、YLLs、死亡率（YLLs）和总负担（DALYs = YLLs + YLLs）的指标和统计模型已在其他文献中报告。腹泻疾病负担数据可通过GHDx查询工具（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）获取。GBD-2023遵循GATHER指南。我们分析了印度31个地理区域的数据，包括29个邦、德里联邦直辖区以及一个称为“其他联邦直辖区”的组合类别（包括安达曼和尼科巴群岛、昌迪加尔、达德拉和纳加尔哈韦利、达曼和迪乌、拉克沙德威普和本地治里）。恰蒂斯加尔邦、北阿坎德邦和贾坎德邦分别于2000年从中央邦、北方邦和比哈尔邦分离出来，特伦甘纳邦则于2014年从安得拉邦分离出来。2019年8月，查谟和克什米尔及拉达克被重组为两个联邦直辖区，但由于缺乏长期独立数据，我们使用相同的统计数据。对于所有其他联邦直辖区，我们报告相同的统计数据。所有估计值均附带95%的不确定性和置信区间（UI），反映了模型估计的统计不确定性。
**统计分析**
我们使用连接点回归方法（joinpoint regression）按性别分层，估计了每个印度州的死亡时间趋势，并应用了蒙特卡洛置换法（Monte Carlo Permutation method）。还使用连接点回归方法评估了5岁以下儿童和所有年龄段的病原体特异性死亡率的时间趋势。通过调整连接点数量来测试趋势变化。不同州和性别的连接点数量和段数不同，从而更准确地描绘了估计率的时间模式。
通过将回归线拟合到率的自然对数上，计算每个趋势段的年百分比变化（APC），以日历年为自变量（y = b0 + b1x，其中y = ln(rate) 和 x = 年份）。APC表示为 (eb1 - 1) × 100，代表每个识别段的年百分比变化。
平均年百分比变化（AAPC）提供了一个固定时期内的趋势综合指标，即使在多个趋势变化的情况下也有效。它是连接点模型中APCs的加权平均值，权重与每个段的长度成正比。
**软件**
趋势分析使用“Joinpoint Regression”程序版本4.9.0进行，可视化使用R语言（版本4.2.2；R基金会，维也纳，奥地利）。分析结果附带95%的置信区间（CI）。双侧p值<0.05被视为具有统计学意义。
**结果**
1990年至2023年间，印度因腹泻疾病导致的死亡负担大幅减少。因腹泻疾病导致的绝对死亡人数从1990年的146万（95% UI：119万至200万）减少到2023年的46万（95% UI：32万至69万）（表1）。相应地，粗死亡率从每10万人172.3（95% UI：140.8至236.5）下降到32.0（95% UI：22.3至47.8），年龄标准化死亡率从每10万人300.5（95% UI：240.1至437.1）下降到46.7（95% UI：32.3至68.3）。女性死亡比例下降64.3%，男性下降73.2%。男性年龄标准化死亡率下降84.5%，女性下降83.9%，表明男性在研究期间的降幅略大。
**表1. 1990年和2023年各年龄段的腹泻疾病死亡人数、粗死亡率和年龄标准化死亡率（95% UI = 95%不确定性区间）**
| 性别 | 1990年 | 2023年 | 1990-2023年 |
| --- | --- | --- | --- |
| 死亡人数 | | | |
| 每10万人粗死亡率（95% UI） | | | |
| 每10万人年龄标准化死亡率（95% UI） | | | |
| 死亡人数变化百分比（%） | | | |
| 粗死亡率变化百分比（%） | | | |
| 年龄标准化死亡率变化百分比（%） | | | |
**结论**
印度在过去三十年中在腹泻死亡率方面取得了显著下降，尤其是在5岁以下儿童中。这一进展可能归因于改善的卫生条件、安全饮用水的普及、轮状病毒疫苗的推广和更好的医疗保健服务。未来的工作应优先加强WASH干预措施，扩大疫苗覆盖范围，并针对高负担人群（特别是儿童和老年人）。新生儿死亡率（<28天）下降了94.1%，从4214.6（2892.9-5928.6）降至250.2（173.3-337.6）；6-11个月大的婴儿死亡率下降了91.9%，从1130.5（847.4-1480.8）降至91.5（60.4-131.7）/100,000；1-5个月大的婴儿死亡率下降了89.4%，从1776.3（1398.5-2251.5）降至188.5（128.8-254.5）/100,000。下载：下载高分辨率图片（562KB）下载：下载全尺寸图片
图2. 1990-2023年各年龄段的特定死亡率
在较年长的年龄段也观察到了显著下降。5-14岁儿童的死亡率下降了92.4%，从35.6（24.7-57.5）降至2.7（1.6-4.0）/100,000；15-49岁成年人的死亡率下降了85.7%，从32.2（22.6-57.7）降至4.6（3.0-7.5）/100,000；50-69岁成年人的死亡率下降了86.7%，从295.9（214.0-523.4）降至39.4（25.1-66.1）/100,000。在老年人中，70-74岁年龄段的死亡率下降了84.0%，从1477.1（1109.6-2389.3）降至237.0（154.5-336.5）/100,000；85岁及以上年龄段的死亡率下降了76.0%，从6639.0（5315.0-8855.2）降至1595.2（991.6-2364.2）/100,000。
**时间趋势**
印度因腹泻疾病导致的死亡率和年龄标准化死亡率在研究期间显示出统计学上显著的持续下降趋势，估计年均变化率为-5.44%（95%置信区间：-5.56至-5.34，p<0.0001）（年龄调整后死亡率）和-4.91%（95%置信区间：-5.00至-4.83；p < 0.0001）（原始死亡率），并经历了不同的下降阶段（图3）。分段分析显示，下降速度在研究期间有所变化，最近的COVID后时期（2021-2023年）原始死亡率和年龄标准化死亡率趋于稳定（年均变化率分别为0.04%，95%置信区间：-2.10至1.48；-1.13%，95%置信区间：-4.00至-4.51）。
**性别差异**
性别分类分析显示，原始和年龄标准化的腹泻死亡率年均变化率在男性中略高于女性（表2）。男性的原始死亡率年均变化率为-5.36%（95%置信区间：-5.50至-5.27；p < 0.0001），而女性为-4.63%（95%置信区间：-4.72至-4.54；p < 0.0001）。同样，男性的年龄标准化死亡率下降幅度更大（-5.65%，95%置信区间：-5.77至-5.54；p < 0.0001），女性为-5.34%（95%置信区间：-5.47至-5.24；p < 0.0001）。
**地区差异**
不同地区的原始和年龄标准化腹泻死亡率年均变化率也有所不同（表2）。
**结论**
1990-2023年间，印度各年龄段的死亡率均显著下降，尤其是新生儿（<28天）和6-11个月大的婴儿。年龄较大的儿童和成人死亡率下降幅度最大，而老年人的死亡率下降幅度相对较小。腹泻疾病导致的死亡率和年龄标准化死亡率在印度所有地区均呈现持续下降趋势。1990年和2023年腹泻疾病的粗死亡率及年龄标准化死亡率（每10万人）的风险因素（95%置信区间=95%不确定性区间）
性别 | 数量（死亡人数） | 每10万人的粗死亡率（95%置信区间） | 每10万人的年龄标准化死亡率（95%置信区间）
--- | --- | --- | ---
1990年 | 2023年 | 1990年 | 2023年 | 1990年 | 2023年 | 数量变化百分比（%） | 粗死亡率变化百分比（%） | 年龄标准化死亡率变化百分比（%）
儿童和孕产妇营养不良 | 532 | 708（403-699） | 231 | 325 | 29（224-427） | 63（47.7-82.7） | 2.3（1.6-3） | 48.8（37-64.1） | 3.1（2.2-4.1） | -93.9% | -96.3% | -93.6%
女性 | 297 | 126（193-432） | 86 | 183 | 14（118-267） | 73.3（47.7-106.8） | 2.6（1.7-3.8） | 56.9（37.1-82.8） | 3.7（2.4-5.4） | -93.8% | -96.5% | -93.5%
男性 | 235 | 582（161-294） | 56 | 142 | 15（91-213） | 53.5（36.6-73.7） | 1.9（1.2-2.9） | 41.4（28.3-57.1） | 2.6（1.7-3.9） | -94.0% | -96.4% | -93.7%
儿童生长迟缓 | 462 | 451（347-610） | 282 | 52（186-376） | 54.7（41.1-72.3） | 2（1.3-2.6） | 42.5（31.9-56.2） | 2.7（1.8-3.6） | -93.9% | -96.3% | -93.6%
女性 | 261 | 283（168-379） | 159 | 36（95-240） | 64.5（41.5-93.5） | 2.3（1.4-3.4） | 50.1（32.3-72.7） | 3.2（1.9-4.8） | -93.9% | -96.4% | -93.6%
男性 | 201 | 168（136-267） | 123 | 16（72-187） | 45.7（31.1-60.8） | 1.7（1-2.5） | 35.5（24.2-47.1） | 2.6（1.7-3.9） | -94.0% | -96.4% | -93.7%
导致腹泻疾病的主要因素及1990年和2023年的变化：
- 性别
- 儿童和孕产妇营养不良
- 低出生体重和妊娠期缩短
- 无洗手设施
- 不良的母乳喂养
- 不安全的饮用水和卫生条件
- 不安全的卫生设施
- 不良的卫生习惯
- 诺如病毒
- 腺病毒
- 大肠杆菌
- 霍乱
- 霍乱弧菌
- 色曲菌
- 难辨梭菌
**讨论**
我们的分析显示，1990年至2023年间印度腹泻疾病的负担显著下降，反映了全球范围内的类似趋势，这归功于综合干预措施的成功。估计印度腹泻死亡人数减少了68.3%，粗死亡率相对降低了81.4%，年龄标准化死亡率降低了84.5%，而全球死亡率仅降低了60.3%。平均而言，每年腹泻导致的残疾调整生命年（DALYs）减少了4.91%（p<0.0001）。五岁以下儿童的腹泻死亡率下降最为显著，总体下降了93.7%（图2）。
全球及印度腹泻死亡率大幅下降的主要因素包括：
1. 轮状病毒疫苗的广泛接种
2. 水质、卫生设施和卫生习惯的改善
3. 政府实施的公共卫生计划（如Jal Jeevan Mission和Swachh Bharat Abhiyan）
4. 口服补液疗法和基本医疗服务的普及
在所有年龄组中，轮状病毒是导致腹泻的主要原因，其死亡率下降了6.71%（-6.81至-6.59%）。其他主要病原体也显示出显著的下降趋势。这些成果凸显了印度在卫生和卫生条件方面取得的显著进步。印度政府于2024年启动了“STOP Diarrhoea”运动，目标是将儿童腹泻死亡率降至零。与之前为期两周的活动不同，此次行动为所有五岁以下儿童提供了联合包装的口服补液盐和锌补充剂。
五岁以下儿童因轮状病毒导致的腹泻死亡率下降主要归功于2016年印度全民免疫计划中的疫苗推广，使印度成为东南亚地区首个引入该疫苗的国家。研究表明，近年来轮状病毒导致的腹泻死亡率下降最快（2018-2021年下降10.14%，2021-2023年下降17.55%）。尽管所有年龄组的腹泻死亡率都有所下降，但老年人仍面临较高的负担。口服霍乱疫苗在地方性流行环境中也显示出有效性；然而，由于实际效果方面的挑战以及储存和分发过程中的物流障碍，高效疫苗（提供超过85%的保护率）的广泛使用仍然受到限制。除了疫苗接种之外，环境和营养因素在腹泻病的易感性中继续发挥着关键作用。最近的一项综述指出，虽然气候变化可能引发腹泻暴发，但其根本原因却是多方面的，涉及降雨量变化、人类行为、水和卫生设施的获取情况、免疫状态以及更广泛的社会经济条件。一项系统评价和荟萃分析确定了儿童腹泻病的几个重要风险因素，包括营养不良（比值比[OR]：1.73；1.53-1.96）、贫血（1.71；1.29-2.28）和低社会经济地位（7.14；2.19-23.32）[39]。
全球疾病负担（GBD）方法的一般局限性在于它依赖于荟萃分析方法，而不是直接使用原始报告的数据，因此估计结果可能无法完全反映当地的细微差别和疾病负担的真实变化。本研究的一个主要局限性是人口水平数据的有限性，特别是针对特定病原体和特定地区的估计数据，这可能会引入不确定性和潜在偏差。出于类似的原因，发病率和患病率没有包含在分析中。根据全球疾病负担（GBD）的星级评级，印度被归类为二星级国家，这意味着只有10-34%的死亡病例得到了充分验证。此外，GBD协变量输入中的潜在时间不一致性以及数据来源的有限子州代表性可能会进一步影响不同地区和时间段趋势估计的准确性和可比性。此外，GBD 2023数据集没有提供关于环境和营养决定因素的详细信息，从而限制了在此分析中直接量化它们对腹泻病负担贡献的能力。
总之，印度过去三十年中腹泻病的比例负担显著下降。1990年至2023年间，粗死亡率下降了81.4%，同期粗伤残调整生命年（DALYs）率下降了89.0%。2023年，诺如病毒是所有年龄段的主要病原体，其次是轮状病毒和腺病毒；而在五岁以下儿童中，腺病毒是主要致病原因，其次是轮状病毒。政策重点应包括加强监测系统、改善水和卫生基础设施以及解决地区间的疾病负担差异。
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**免责声明（如有）**
无
**作者贡献声明**
Rajib BORA：监督、软件、资源、项目管理、调查
ARNAB PATOWARY：写作——审阅与编辑、初稿撰写、验证、资源、项目管理、方法论、数据管理
Biraj Kumar Kalita：写作——审阅与编辑、可视化、验证、软件、方法论、数据管理
MANOJ KALITA：写作——初稿撰写、可视化、软件、资源、方法论、数据分析、概念化
Suman Kanungo：监督
**未引用的参考文献**
32.
**利益冲突声明**
作者声明没有利益冲突。
**伦理声明**
由于GBD-2023数据是公开可用的（网址：https://vizhub.healthdata.org/gbd-results），因此本研究不需要伦理批准。
**数据共享声明**
所有GBD数据均公开可用（网址：https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/）。用于GBD估计的统计代码和其他资源也在线公开（网址：https://ghdx.healthdata.org/gbd-2023）。
**资金来源**
本研究未收到任何形式的资助，包括拨款、设备或药品等。
**致谢**
无
