摘要
背景
临床伦理咨询是一种主要在医疗机构中实施的系统，旨在解决“临床伦理问题、价值冲突以及工作人员面临的困境”，并在多学科团队经过及时讨论后提供建议和推荐。当对患者的最佳治疗方案存在不确定性时，该系统有助于组织问题、促进多学科团队之间的讨论，并促进共识的形成。
方法
我们分析了过去8年我们医院中需要与肾脏替代疗法相关的伦理咨询的病例。
结果
对于需要肾脏替代疗法的肾衰竭患者，发现了各种伦理问题，包括肾脏替代疗法作为临终关怀的本质、高级医疗护理中医疗费用分配的公平性、维持生命治疗的无效性，以及应保护患者自主决定的程度。
结论
通过一个过程解决了肾脏替代疗法中固有的伦理挑战，在这个过程中，医疗团队（包括患者及其家属）进行了讨论以达成结论。
引言
临床伦理被定义为“在临床医疗中做出伦理决策的结构化方法”[1]。具体来说，它是一种通过涉及相关专业人士和具有不同观点的成员来识别价值观并找到实际解决方案的方法，以解决日常医疗实践中出现的伦理问题。临床伦理咨询主要是在医疗机构中建立的系统，工作人员可以在此寻求关于临床伦理问题、价值冲突和困境的建议。这些问题会由多学科团队迅速审查，并提供建议和推荐。该系统在存在不确定性或对患者最佳治疗方案存在分歧的情况下支持决策制定，特别是在医疗提供者对最佳行动方案的看法与患者意愿不一致或利益相关者之间存在冲突时。通常，医疗提供者会与医院内部组织的咨询团队进行咨询，并在团队成员、相关方和利益相关者之间进行讨论。案例范围广泛，但通常包括关于是否停止或撤回维持生命治疗、处理拒绝接受适当医疗治疗计划的患者、管理患者和家属治疗偏好不同的情况，以及分配有限的医疗资源等问题[2]。
日本医院内的伦理咨询团队相对较新。2005年的一项调查[3]发现，只有66家医院（24.7%）对“您的医院是否有针对临床环境中出现的伦理问题（如对终末期患者的治疗停止、诊断披露、处理生前遗嘱等）提供建议的系统（伦理咨询）”这一问题的回答是“是”。此外，许多受访者表示“医院伦理委员会”负责处理此类伦理问题，尽管该研究并未调查伦理问题在临床环境中的实际处理方式。2016年进行的同一项调查显示，大约70%的医院已经建立了临床伦理咨询系统，表明过去十年医院在发展解决内部伦理问题系统方面取得了进展[4]。自2018年以来，日本医疗质量委员会对医院功能的评估标准（特别是第三级，第2版[5]）强调了医院内部解决临床伦理问题的系统。这包括建立并持续改进政策和方法来应对重大伦理挑战。评估还要求提供分享和讨论伦理问题的平台。因此，全国各地的医院都开发了符合这些标准的临床伦理咨询系统。
肾脏替代疗法（KRT），特别是透析，是一种可以在门诊基础上进行的高级维持生命治疗，KRT的持续进行可以使患者康复并重返社会。与呼吸和循环支持疗法不同，透析在停止后不会立即导致死亡，为决策提供了一些时间。然而，除非进行肾脏移植，否则它也需要终身治疗。此外，透析疗法的独特之处在于涉及大量患者群体，日本有35万人（每10万人中有260人）正在接受治疗，每年有4万名新患者开始治疗，其中许多是老年人[6]。由于这些独特的特点，关于开始或停止透析治疗的决策常常面临挑战，可能不会顺利进行。日本透析疗法协会发布了《关于开始和继续透析的共享决策：来自日本透析疗法协会的提议》[7]，这基本上是肾衰竭治疗的临终关怀指南。尽管有这些指南，但在临床实践中仍有许多问题尚未解决。尽管这些伦理困境很重要，但很少有报告分析与肾衰竭治疗和KRT相关的伦理问题。
我们在东北大学医院遇到过许多案例[8, 9]，其中肾衰竭的治疗政策，特别是关于KRT的开始和继续，带来了重大的医疗和伦理挑战。当患者、家属和医疗团队讨论治疗计划但未能达成一致，或者医疗团队对治疗计划感到不确定时，他们会向临床伦理咨询团队寻求建议。在我们医院，伦理咨询由安全和管理办公室负责进行。参与者包括安全和管理办公室的工作人员、相关部门的医疗专业人员、东北大学医学院医学伦理学系的教员，以及根据需要召集的各种专业的临床教员。咨询过程确保决策在伦理原则和流程指南的基础上具有医疗和伦理上的适当性。这些原则主要基于Beauchamp和Childress提出的生物伦理学四大原则，并根据Shimizu Tetsuro倡导的尊重个人、有益性和社会适当性总结为三个原则。讨论和决策过程记录在医疗记录中，并向患者及其家属（或法定代理人）提供解释和达成的协议的详细描述。在某些情况下，会举行多学科会议，而不是召开临床伦理咨询会议，这遵循了伦理咨询的哲学和考虑。根据临床伦理咨询会议的讨论和建议，我们将再次与患者和家属协商以达成一致。（图1）。
图1
此图像的替代文本可能是使用AI生成的。
通过伦理考虑进行治疗决策的程序
本研究的目的是探索解决肾衰竭治疗中固有的伦理问题的方法；我们分析了我们医院中需要与KRT相关的伦理咨询的病例。我们确定了涉及的医疗、社会和伦理问题，并检查了这些咨询的结果。
方法
这项回顾性研究包括了2016年至2022年底期间在我们医院接受治疗的14名需要KRT的成人肾衰竭患者，这些患者需要根据伦理咨询原则进行伦理咨询或多学科会议。我们从医疗记录中提取了这些患者的医疗史、治疗和临床信息。患者被分类为急性肾损伤（AKI）、慢性肾病（CKD）或需要慢性透析的终末期肾病（ESKD）。患者还根据肾病的治疗过程进行了进一步分类。在当前医疗状况之前已经接受过肾病学家治疗的患者被定义为“早期转诊”，而在当前就诊时首次被诊断出肾病的患者被定义为“晚期转诊”。
根据会议记录，分析了临床伦理咨询会议中确定的主要问题。在伦理咨询中分析和讨论的问题按照Jonsen的四框模型进行组织：医疗状况；患者的意愿，包括决策能力的评估；生活质量与预后；周围情况，包括社会和经济因素、家庭意愿以及医疗费用分配的公平性；以及相关方之间的意见冲突。
接受透析患者的预后基于日本透析疗法协会2020年的统计调查，即接受慢性透析超过1年的患者的预期寿命[10]。
伦理问题根据Miura等人的报告[11]被分为以下七类：
I. 医疗干预的适当性
II. 知情同意的过程，包括诊断披露的相关内容
III. 基因诊断和人工流产
IV. 临终关怀（心肺复苏和不要复苏[DNR]指令
V. 宗教问题
VI. 脑死亡器官移植
VII. 其他伦理问题
上述信息被汇编和分析。
伦理考虑
该研究已由东北大学伦理委员会审查并批准（研究ID编号2023-1-516）。我们根据这些指南披露这些信息。
结果
病例的基本信息见表1。患者的肾脏损伤被分类为需要KRT的AKI（n=3）、处于透析诱导阶段的CKD（n=8）和正在进行维持性透析的ESKD（n=3）。CKD和ESKD患者通常比接受透析诱导的患者更年轻。在11名CKD和ESKD患者中，5人的肾病原因是糖尿病，这与全国趋势一致。所有AKI患者都有严重的并发症。在8名CKD患者中，3人之前没有就医记录，因健康状况突然恶化而在紧急转运后被诊断为慢性肾衰竭（晚期转诊）。其他5人在肾病门诊接受过透析前治疗（早期转诊）。
表1 患者的基本特征和临床过程
在伦理咨询中考虑的信息根据四象限方法进行分类（表2）。
表2 伦理咨询信息
五名患者处于终末期，死亡迫在眉睫。所有三名重症监护患者都有无法治愈的并发症，无论是否继续KRT，他们的预后都被认为很差。两名接受维持性透析的患者出现了严重的并发症。在这两种情况下，患者的神经和生命预后都很差，导致治疗方案的不确定性。其他患者的状况稳定，可以继续进行KRT治疗，如果开始治疗，预计他们的预后会有几年。没有患者同时患有恶性肿瘤。
患者偏好
在四名患者中，在请求伦理咨询时无法确定他们的明确意愿。其中三人因脑部疾病而有意识障碍。一名患者（病例2）因机械通气而处于镇静状态；当减少镇静剂以确定患者的意愿时，患者进入了谵妄状态，被认为缺乏决策能力。在病情严重且无法确认患者意愿的情况下，没有患者有之前的指示。然而，在一个病例（病例14）中，在家庭咨询期间获得了患者在其病情恶化之前的临终关怀偏好信息，并在伦理咨询会议中被视为假定意愿。
十名患者明确表达了他们的意愿，其中七例涉及拒绝透析治疗。在七种情况下，虽然可以表达患者的意图，但认为有必要评估其决策能力，因此由精神科医生进行了检查。在其中一种情况下，患者的意图表达得很清楚。然而，患者报告有自杀念头，结合其他症状和因素，怀疑其患有精神疾病，从而得出患者缺乏决策能力的结论。在未要求进行精神科咨询的情况下（案例3和10），参与治疗的多学科团队讨论后认为患者具有决策能力。
**背景特征和意见冲突**
在所有案例中，经济困难都不是主要问题。然而，与医疗费用和医疗资源分配相关的问题在重症监护患者中一直存在。在社会环境中，有三名患者没有亲属，或者亲属无法联系，因此无法作为关键的决策者。两名患者缺乏决策能力，而他们的家人希望接受医学上并不合适的治疗。在其中一个案例中，患者及其家人的观点与医学上合理的治疗计划相悖。在三个案例中，患者与家人的意见存在冲突：患者希望停止治疗，而家人则希望继续治疗。在医疗提供者的意见与患者或家人意见不一致的情况下，分歧在于支持标准医疗护理的医疗提供者与拒绝治疗或要求非标准护理的患者或家人之间。
**伦理问题**
伦理问题被分为七类。尽管存在并发症，但预计稳定的肾脏替代疗法（KRT）可以维持患者生命数周的案例并未被定义为终末期病例。因此，有四个案例涉及与临终关怀相关的伦理问题。在其中的一个案例（案例14）中，家属要求停止所有其他维持生命的治疗，但坚持继续进行KRT。其他案例涉及关于KRT是否合适的争论，患者拒绝医疗提供者认为的最佳治疗方案，以及要求非标准（未保险）治疗的请求，这引发了关于医疗干预有效性的讨论。此外，还有一个案例需要组织层面的响应，因为患者出于宗教原因拒绝输血，这使得治疗计划的决策过程变得复杂。
表3列出了每个案例的伦理挑战以及根据伦理咨询团队的建议确定的治疗计划。在决策过程中，患者的意愿（或预先假设的意愿）被赋予最高优先级。该过程不仅考虑了患者的意愿（或假设的意愿）和家人的愿望，还考虑了患者所处的社会环境，包括不同治疗方案的潜在利弊。然而，对于疑似患有精神疾病的患者或宗教信仰阻碍标准医疗协议的患者，决策是基于个人情况作出的。对于在开始透析时要求非标准治疗的患者，政策是在充分解释后提供标准治疗。
对于被确定为具有决策能力的患者，会反复且详细地解释和讨论他们的病情、治疗选项以及接受或不接受治疗的优缺点，直到达成一致意见。
我们的医院有一个姑息治疗团队，并且有一个系统，为需要姑息治疗的患者提供帮助，无论他们是否处于疾病的终末期。因此，患者获得姑息治疗的机会很好。在提议停止维持生命的治疗的情况下，讨论基于向适当的姑息治疗过渡的前提。对于终末期肾病患者，姑息治疗与癌症患者提供的姑息治疗没有太大区别；然而，需要特别注意某些药物的剂量调整，因为肾功能受损。此外，瘙痒和不安腿综合征等令人不适的症状通常不会出现在癌症患者身上，而是终末期肾病患者特有的。
**讨论**
**肾脏疾病和肾脏替代疗法中的伦理问题特征**
在日本，自20世纪70年代以来，血液透析得到了国家卫生保险系统和福利政策的全面支持。然而，在某些情况下，开始和继续进行KRT并不符合患者的最佳利益，例如当患者除了肾脏疾病外还有其他严重并发症时，或者由于脑功能障碍而难以安全接受治疗时，或者患者无法自行管理医疗需求时。对于急性肾损伤（AKI）或慢性肾病（CKD）患者，在终末期是否停止KRT存在伦理困境，因为KRT是一种维持生命的治疗；根据患者的具体情况，KRT可能既不能延长生存时间，也不能提供医疗或身体上的益处，也无法改善患者的生活质量。
在患者的病情不是终末期的情况下，如果透析治疗可以带来几年的良好预后，患者拒绝接受KRT也会引发伦理问题。这种情况引发了是否尊重患者自主权的困境，即使这种选择可能对他们的生存不利。
在这项研究中，伦理问题的分类显示几乎所有案例都属于“医疗干预的适当性”类别。这是因为KRT是一种维持生命的治疗，这种分类反映了根据患者的情况开始或继续KRT的适当性。分析显示，在晚期转诊的患者中，并没有出现更高的透析拒绝率。患者有时会因为缺乏信息或对治疗的理解而拒绝治疗。然而，拒绝医学上认为最佳治疗的患者往往有他们自己认为合理的理由，即使这些理由难以被他人接受，说服他们改变决定也具有挑战性。
虽然精神科评估不是确认患者意愿的强制性要求，但当患者希望接受医学上不合适的治疗（如缩短生命预期）时，仔细评估这一决定是基于逻辑推理还是冲动且缺乏根据是至关重要的。因此，应谨慎评估患者的决策能力。
在讨论重症监护患者的过程中，医疗资源分配的问题一直被提出。对于这些病情危重的患者，KRT作为维持生命的治疗手段提供，但可能无效，因为它不能延长生存时间。
患者提出了医学上不合适的要求，或者在某些情况下由于宗教原因无法进行必要的治疗和程序。当患者拒绝同意医疗程序、对医疗提供者提出不合理的要求，或表现出暴力行为时，与他们建立治疗合同变得不可能，使得在该机构继续治疗变得不可行。然而，由于透析是一种维持生命的治疗，因此在决定是否终止治疗时需要组织层面的措施。
**肾脏疾病中伦理咨询的作用**
与癌症、儿科、难治性神经系统疾病和2019冠状病毒病（COVID-19）等领域相比，关于KRT的临床伦理问题的研究相对较少。原因包括：（1）透析治疗已被纳入许多国家的卫生保险系统并成为标准护理；（2）目标人群从急性肾损伤到慢性肾病和透析患者不等，这使得研究对象难以确定；（3）在日本，停止或暂停透析涉及特别复杂的法律和社会问题，直到日本透析治疗学会在2014年发布其流程指南之前，公众讨论一直很困难；（4）日本的姑息治疗历史表明，其在肾脏疾病方面的发展滞后于其他疾病。因此，关于治疗终止、姑息治疗和临终关怀的临床伦理咨询的研究仍然较少。
这项研究强调了与KRT相关的几个伦理问题，包括在严重疾病条件下是否继续维持生命的治疗（如KRT）；根据患者自己的意愿拒绝KRT；以及在维持透析的患者出现严重并发症时是否继续治疗。在器官移植的背景下，特别是在活体肾脏捐赠方面，也出现了伦理问题[12,13,14]，从健康个体获取器官的过程可能带来伦理挑战。
在终末期肾衰竭的情况下，未经治疗的情况可能导致死亡，随着患者年龄的增长，确定最佳行动方案变得具有挑战性。日本透析治疗学会发布了关于临终关怀的提案[7]，不同的医学协会也发布了各种关于临终关怀[15,16,17]和公众决策支持[18]的指南。然而，许多案例仍然涉及特定于个别情况的伦理不确定性和冲突。
**伦理咨询活动**
应医疗专业人员和患者的请求，已经实施了伦理咨询活动。
**共同决策（SDM）**
共同决策（SDM）是一个过程，其中医疗提供者和患者通过共享信息共同做出决策，这些信息包括医疗信息和最佳可用证据，以及患者的生活情况和价值观。在像这里研究的案例中，当主治医生、患者和患者家人的意见存在冲突，或者对患者希望的治疗是否在医学和伦理上是最优的存有疑问时，会请求进行临床伦理咨询。然后利用这些讨论的结果与患者和家人重新审视决策过程。因此，临床伦理咨询可以被视为SDM的一部分。
当《关于生命最后阶段的医疗护理决策过程指南》[1]在2018年3月修订时，正式规定关于生命最后阶段的医疗护理和治疗计划的决策不应仅由医生单独决定，而应由整个医疗和护理团队仔细确定。
在日本，已经建立了知情同意的原则。尽管没有明确的法律条款规定停止或暂停维持生命的治疗，但卫生劳动福利部发布了关于临终关怀的流程指南。这些指南作为一种软法律，要求医疗和护理团队在决策时尊重患者的意愿。根据这些政府指南，许多医学协会发布了针对其学科的临终关怀指南，医疗专业人员据此提供护理。自2007年首次发布指南以来，没有针对根据这些指南停止维持生命治疗的医疗专业人员的警方调查。
在伦理咨询会议中，进行多学科团队审查并决定行动方案可以在潜在法律问题出现时作为风险管理策略。当患者要求医学上不合适的治疗、提出超出护理范围的不合理要求，或表现出破坏性行为时，与他们建立治疗合同变得不可能，使得在该机构继续治疗变得不可行。然而，由于透析是一种维持生命的治疗，在决定是否终止治疗时需要组织层面的措施。
**肾脏疾病中的伦理咨询作用**
与癌症、儿科、难治性神经系统疾病和2019冠状病毒病（COVID-19）等领域相比，关于KRT的临床伦理问题的研究相对较少。原因包括：（1）透析治疗已被纳入许多国家的卫生保险系统并成为标准护理；（2）目标人群从急性肾损伤到慢性肾病和透析患者不等，使得研究对象难以确定；（3）在日本，停止或暂停透析涉及特别复杂的法律和社会问题，直到日本透析治疗学会在2014年发布其流程指南之前，公众讨论一直很困难；（4）日本的姑息治疗历史表明，其在肾脏疾病方面的发展滞后于其他疾病。因此，关于治疗终止、姑息治疗和临终关怀的临床伦理咨询的研究仍然较少。
这项研究强调了与KRT相关的几个伦理问题，包括在严重疾病条件下是否继续维持生命的治疗（如KRT）；根据患者自己的意愿拒绝KRT；以及在维持透析的患者出现严重并发症时是否继续治疗。在器官移植的背景下，特别是在活体肾脏捐赠方面，也出现了伦理问题[12,13,14]，从健康个体获取器官的过程可能带来伦理挑战。
在终末期肾衰竭的情况下，未经治疗的情况可能导致死亡，随着患者年龄的增长，确定最佳行动方案变得具有挑战性。日本透析治疗学会发布了关于临终关怀的提案[7]，不同的医学协会也发布了各种关于临终关怀[15,16,17]和公众决策支持[18]的指南。然而，许多案例仍然涉及特定于个别情况的伦理不确定性和冲突。
**共享决策（SDM）**
共享决策（SDM）是一个过程，其中医疗提供者和患者通过共享双方的信息（包括医疗信息和最佳可用证据，以及患者的生活情况和价值观）共同做出决策。在像这里研究的案例中，当主治医生、患者和患者家人的意见存在冲突，或者对患者希望的治疗是否在医学和伦理上是最优的存有疑问时，会请求进行临床伦理咨询。然后利用这些讨论的结果与患者和家人重新审视决策过程。因此，临床伦理咨询可以被视为SDM的一部分。
当《关于生命最后阶段的医疗护理决策过程指南》[1]在2018年修订时，正式要求关于生命最后阶段的医疗护理和治疗计划的决策不应仅由医生单独决定，而应由整个医疗和护理团队仔细确定。
在日本，已经建立了知情同意的原则。虽然没有明确的法律条款规定停止或暂停维持生命的治疗，但卫生劳动福利部发布了关于临终关怀的流程指南。这些指南作为一种软法律，要求医疗和护理团队在决策时尊重患者的意愿。根据这些政府指南，许多医学协会发布了针对其学科的临终关怀指南，医疗专业人员据此提供护理。自2007年首次发布指南以来，没有针对根据这些指南停止维持生命治疗的医疗专业人员的警方调查。
在伦理咨询会议中，进行多学科团队审查并决定行动方案可以在潜在法律问题出现时作为风险管理策略。当患者要求医学上不合适的治疗、提出超出护理范围的不合理要求，或表现出破坏性行为（如暴力）时，必须从临床安全的角度进行讨论。
这项研究的结果表明，在考虑终止维持生命的治疗或患者或其家人与医疗提供者之间存在意见冲突的情况下，倾向于请求伦理咨询。我们澄清了临床伦理咨询（CEC）团队提供的结构化讨论和伦理建议使医疗专业人员能够向患者及其家人提供更清晰、更可接受的解释和建议，并促进了患者、家人和医疗人员之间关于治疗目标的共识建设。这表明，伦理咨询会议旨在为基于风险管理的决策提供依据。
无论疾病类型如何，伦理咨询中要解决的问题分类和讨论方法都是相同的。然而，与肾脏疾病相关的独特问题是KRT是一种维持生命的治疗，也可能无效。因此，在考虑开始或停止KRT时，需要根据患者的具体情况进行仔细的审议。在进行与肾脏疾病护理或KRT相关的伦理咨询时，确保所有参与者了解透析治疗的特定性质至关重要。如果患者即使清楚地知道停止或放弃透析会导致死亡，仍然不愿意接受透析治疗，那么伦理委员会的讨论和指导可以支持治疗决策的合理性，帮助减少临床医生的不确定性和情感负担，从而提高对临终患者或拒绝治疗患者的护理过程中的心理安全感。
**局限性**
这是一项单中心观察性研究，研究对象具有多样化的背景。是否召开伦理咨询会议完全由医疗提供者自行决定，目前尚无统一的指导原则。
**结论**
当患者与其护理人员之间存在意见或价值观冲突，或者组织的立场需要超越个人观点时，伦理咨询中的讨论内容和结论至关重要。伦理咨询方法基于“共享决策模式”（SDM），该方法要求在包括患者及其家属在内的团队中进行对话。
肾脏疾病往往无法完全治愈，而肾脏替代疗法（KRT）被视为一种维持生命的治疗手段。因此，肾脏疾病护理中面临的伦理和社会问题非常复杂。虽然每个病例的伦理挑战各不相同，但本研究突出了当前肾脏疾病护理中的一些共同问题。通过根据各医学协会的指南来组织问题、遵循伦理咨询的方法，并在多学科团队中分享不同的观点以探索基于共识的解决方案，这一过程本身就可以成为应对伦理挑战的有效途径。这种实用的方法任何人都可以实施。
