摘要：近年来，用于美容目的的可注射手术日益增多，随之而来的相关并发症也随之增加。超声（US）成像是一种可靠的工具，可以与这些手术结合使用，以减少不良后果。在实际注射前，可以使用超声来识别解剖异常并进行血管映射。超声引导下的注射可以提高精确度，预防并发症，减少注射体积，并治疗并发症。在术后随访中，超声成像可以通过观察填充物的位置来评估治疗效果，同时对于诊断并发症和仔细规划其治疗也至关重要。然而，目前仍缺乏标准化协议，迫使从业者根据具体情况决定是否使用超声。本综述探讨了在注射手术前、中、后使用超声的应用，强调了其在预防和管理并发症方面的优势。我们重点关注了2020年以后发表的文献，从而提供了当前临床实践的概览。在注射手术的不同阶段使用超声成像可以实现精确的治疗，根据患者的个体需求进行定制，减少并发症，增强从业者的信心和患者的信任，最终达到最佳的美学效果和高的患者满意度。最终，本综述强调了制定标准化协议以在常规临床实践中实施超声的必要性，以支持从业者的决策过程。
引言：近年来，对主要针对面部的微创美容手术的需求显著增加，尽管对手部、颈部、臀部区域和上背部的兴趣也在上升[1,2,3,4,5,6]。肉毒杆菌神经毒素是最广泛用于纠正过度肌肉收缩或减少皱纹的可注射物质[7]。皮肤填充剂的使用在美容干预中迅速增长[1]。虽然市面上有多种填充剂，但由于透明质酸（HA）和羟基磷灰石钙（CaHA）作为天然化合物，可以通过生理过程逐渐被吸收且免疫原性低，从而降低了不良事件的风险，因此它们最为流行[8]。总体而言，可注射手术被认为是安全的；然而，仍可能发生不希望出现的美容结果和即时或延迟的并发症，通常需要医疗或外科干预[9]。由于需求的增长，最近报告的并发症发生率有所上升[10]。血管完整性可能会受损，或者填充材料可能会阻塞血流，导致血管闭塞。这些并发症的严重程度取决于涉及的血管，可能导致严重的后果，如视力障碍或组织坏死[11]。由于填充物或毒素的错误放置或扩散到邻近组织，还可能发生结节、肿胀和炎症[12]。尽管从业者的技能对手术的成功至关重要，但个体间的血管和解剖差异增加了注射相关并发症的风险，尤其是在处理像眼周区域这样皮肤薄且血管网络密集的区域[13]。因此，实施可视化技术对于确保最佳结果和最小化并发症风险至关重要[14]。超声（US）检查是一种非侵入性技术，可以提供皮肤和皮下结构的实时高分辨率成像，因为声波可以穿透皮肤并穿过充满液体的区域[15]。特别是，高轴向空间分辨率允许对表层结构进行详细成像，无需辐射和造影剂暴露，因此比磁共振成像或计算机断层扫描在美容皮肤病学中提供了更安全、更有效的可视化工具[16, 17]。在美容实践中，可以使用B模式或彩色多普勒成像。B模式提供组织的二维灰度表示、结构和解剖关系，而多普勒成像则能够进行血管检查[13]。不同的探头适用于不同的临床应用。在美容医学中，高频（20-30 MHz）和超高频探头（例如48和70 MHz）常用于实现表层结构的高分辨率成像。因此，高频超声（HFUS）和超高频超声（UHFUS）是评估皮肤和皮下层的最佳工具[18, 19]。最近，即时超声（POCUS）设备，尤其是手持式设备，在美容实践中越来越受欢迎。POCUS能够实现现场实时成像，减少诊断时间，并更准确地指导手术和决策过程。这些设备非常实用且价格合理，易于整合到临床实践中[20,21,22]。最近的专家共识强调了将超声整合到美容手术中的重要性，将其用途扩展到诊断应用之外。实际上，术前超声成像可以帮助从业者绘制血管和解剖结构，而超声引导下的注射可以实时观察材料的位置，改善结果并预防不良事件[23]。
本综述更新了超声在美容医学中的应用，强调了其在注射手术前、中、后的应用，以提高精确度、安全性和效果。特别是考虑到文献中报告数量的增加，本综述综合了过去五年的最新文献，提供了当前临床实践中如何应用超声技术进行诊断、血管映射、注射引导以及并发症评估和纠正的全面概述。
方法：使用以下关键词进行了文献搜索：“超声”、“超声检查”、“回声成像”、“超声学”、“美容”、“美学”、“可注射”、“注射”、“填充剂”、“肉毒杆菌”、“肉毒杆菌毒素”，以及它们的组合。根据文章与主题的相关性进行了选择。
超声在美容医学中的应用：在线资源1总结了目前用于美容医学注射手术的超声技术，基于文献中报告的最新病例。
术前超声：由于个体差异，仅仅充分了解解剖结构并不总是足以预防美容注射后的并发症[13]。多普勒超声、高分辨率血管造影和尸体解剖的研究发现，面部血管情况在个体之间存在显著差异，动脉的深度、走向和终止位置各不相同[24, 25]。使用彩色多普勒超声发现了面部、角状动脉、横向面部动脉以及滑车上动脉和眶上动脉的生理差异，强调了这种非侵入性技术辨别个体差异的能力[26]。因此，越来越多的研究报道了术前超声用于血管映射，记录了治疗效果的改善（在线资源1）。Naylor和Velthuis表明，在接受面部填充剂治疗的患者中，术前超声显著减少了淤血和血管损伤，与盲目注射相比[14]。Shekarriz及其同事研究了复杂的鼻部血管情况，强调了进行盲目非手术鼻整形的风险。尽管传统的盲目中线深层注射被认为是安全的，但多普勒超声显示一半的参与者至少有一条深层中线血管，使得在这些受试者中进行盲目注射具有很高的血管并发症风险[27]。Menjívar及其同事强调，手术鼻整形显著影响鼻部血管化。因此，对于需要鼻填充剂矫正的鼻整形术后缺陷，术前超声评估至关重要，以评估这些差异，从而降低血管并发症的风险，这比未手术的鼻子要高得多[28]。额头和眉间填充剂注射很常见；然而，它们具有较高的血管损伤和栓塞风险。Park及其同事使用多普勒高频超声在多达一半的受试者中发现了额头中线的表层血管，突显了术前血管映射的价值[29]。由于唇部体积增加手术的广泛进行，最近引入了9点注射技术用于皮肤填充剂增强。这种技术通过使用术前超声检查唇部动脉的深度和走向，实现了个性化的治疗。接受这种技术注射HA填充剂的受试者报告了高满意度和无并发症[30]。此外，几项最近的研究实施了术前超声来评估身体结构，因为对目标区域的精确解剖知识对于成功治疗至关重要（在线资源1）。对健康志愿者中面部脂肪层移动性的高频超声（HFUS）评估显示，表层脂肪层通常向颅侧移动，支持基于填充剂的深层骨膜上方法[31]。Yi及其同事对鼻部区域进行了七个解剖点的超声评估，揭示了皮下组织深度的显著个体差异，以及其复杂的血管系统。这项研究强调了术前超声对于血管映射和准确确定填充剂鼻整形注射深度和角度的重要性[32]。同样，考虑到对手部年轻化需求的增长，使用超声成像研究了手背三个脂肪层的老化相关影响。检查发现背侧中间层受脂肪损失的影响最大。这项大规模研究强调，超声是识别需要更多体积增加的受试者和实现更自然效果的有价值工具[33]。在注射A型肉毒杆菌神经毒素（BoNT-A）之前，解剖学研究也至关重要。例如，由于深层下肌腱（DIT）的个体差异，注射到咬肌后可能会发生矛盾性的咬肌隆起，这可能会妨碍毒素的均匀分布。Shi及其同事根据解剖特征对DIT类型进行了分类，强调了个性化BoNT-A治疗的重要性[34]。Li及其同事回顾了在BoNT-A注射前对咬肌、额肌、斜方肌、眉间肌和腓肠肌进行超声成像的研究。术前超声提供的关于个体解剖差异的宝贵见解帮助从业者选择最佳的注射深度和针头类型，改善了美学效果[35]。BoNT-A注射也是塑造眉毛和去除额头皱纹的流行治疗方法，针对额肌相对运动相遇的线条。在最近的一项研究中，高频超声对额部软组织的评估发现了性别相关的额肌收缩差异，强调了术前超声指导注射深度的重要性，以防止并发症如眉毛下垂[36]。Zhang及其同事的最新报告强调了术前超声的重要性。在不同颌线和颈部解剖部位进行软组织厚度超声评估后，定制的BoNT-A注射获得了患者的高满意度且无疼痛[5]。因此，建议在美容治疗前结合解剖和血管评估，以提高准确性并避免血管和结构并发症。按照这种方法，Gonzalez及其同事在HA注射前对嘴唇进行了B模式和彩色多普勒超声检查。标准超声评估了之前的填充剂存在情况、组织结构和口轮匝肌的位置，而多普勒超声检查了动脉路径和深度。随后根据个体唇部形态进行的定制HA注射获得了患者的高满意度[37]。
超声引导下的注射：实时超声引导下的填充剂和神经毒素注射旨在通过实时监测血管和关键结构来提高精确度和安全性[13]。越来越多的文献报告采用了结合术前超声进行血管和解剖评估以及超声引导下的注射的方法（在线资源1）。在最近的一项研究中，对太阳穴区域的术前超声检查识别了17个软组织层，从而能够在表层和深层颞筋膜之间的界面层选择最佳目标区域。随后使用23G套管进行的超声引导HA注射显著改善了太阳穴凹陷情况，没有副作用，并获得了患者的高满意度[38]。同样，结合术前高频POCUS和手持式高频超声促进了有效的、安全的鼻唇沟HA注射，根据个体血管和解剖模式进行了实时可视化和填充剂施用[39]。布拉沃（Bravo）及其同事的研究表明，尽管治疗区域至关重要，但在接受高频超声（HFUS）评估后，使用22G导管通过高频超声引导注射透明质酸（HA）进行鼻腔填充的患者报告了最佳的美学效果，并且没有出现并发症[40]。在面部年轻化手术中，准确瞄准正确的深度和平面对于达到预期效果至关重要。因此，在注射过程中使用高频超声可以实时评估材料的位置和治疗效果。例如，在一名患者中，左侧面部使用27G针头，在右侧面部使用22G导管进行高频超声引导的透明质酸注射时，超声成像显示只有针头到达了颞区的骨膜上平面，而导管没有[41]。有趣的是，在一项随机研究中，吴（Wu）及其同事通过比较盲注和超声引导的肉毒杆菌毒素A（BoNT-A）注射来纠正眉间皱纹，发现使用实时成像准确定位注射部位和深度可以显著改善效果。在相同的神经毒素剂量下，超声引导的手术提供了显著更好的效果，效果立即显现，并且持续了一个月的时间，而盲注通常在注射后48-72小时才见效[42]。除了美学干预外，最近的文献还强调了超声引导在纠正填充剂相关并发症中的重要性。据报道，使用超声引导注射透明质酸酶（Hyal）这种能够水解透明质酸分子的酶，可以成功地以靶向方式溶解基于透明质酸的填充剂[16, 43, 44, 45]。重要的是，超声引导下的精确注射可以减少注射材料的量和注射次数。易（Yi）及其同事证明，在治疗颈部老化时，将肉毒杆菌毒素A注射集中在胸锁乳突肌的上半部分，可以减少对肌肉下半部分的注射需求，从而降低与注射相关的并发症风险，同时保持疗效[46]。在一项回顾性研究中，谢尔克（Schelke）及其同事表明，对于面部体积增大手术后的血管并发症，立即进行高剂量盲注的透明质酸注射是无效的。然而，对于大多数患者来说，单次低剂量的多普勒超声引导的透明质酸注射就足以完全解决问题[47]。此外，正如最近的报告所证明的，超声引导促进了注射方法的优化。例如，对一名患有III类错颌的患者进行了定制的超声引导深层透明质酸注射，这种注射通常需要通过外科移植来完成。超声成像指导了适当的设备选择和注射点，从而通过鼻尖增强了前鼻棘，这是通常需要外科手术才能实现的[48]。同样，唐（Tang）及其同事描述了一种新的“交叉注射”技术，用于治疗嘴角下垂，结合了一次垂直注射和随后在扇形口角降肌特定点进行的水平注射[49]。有趣的是，为了克服传统平面内和平面外面部注射中针头可见性的挑战，聂（Nie）及其同事开发了三种针对不同面部区域和组织的改良斜面技术。使用这些方法，超声引导的透明质酸注射可以在10秒内安全完成[50]。最后，改良的Munhoz-Cavallieri冲洗方案被开发出来，用于有效治疗由填充剂引起的顽固性面部无菌脓肿，通过超声引导进行脓肿引流和靶向应用基于透明质酸的冲洗液[51]。
随访和并发症评估
超声成像在美学应用中最常见的用途是评估治疗效果和诊断并发症（在线资源1）。
多项报告记录了使用超声来评估注射材料的正确位置以及手术后解剖结构的完整性。真皮厚度是衡量填充剂在皮肤层中整合程度的可测量指标，提供了对手术成功和填充剂完整性及位置的客观评估[13]。佩特罗内（Petrone）及其同事使用高频超声成像在手术前后测量真皮厚度，观察到治疗后四个月真皮厚度平均提高了50%以上[52]。在30名接受透明质酸面部治疗的患者中，还使用超声成像评估了三个月内真皮厚度的逐渐增加[53]。此外，超声还用于测量皮肤弹性，显示出皮肤收缩时间的改善。皮肤弹性也是可以通过超声测量的皮肤质量的重要标志，因为它反映了真皮胶原纤维的存在和完整性[53]。同样，使用高频超声在透明质酸面部治疗后，也记录了真皮厚度和胶原密度的显著改善[54, 55, 56, 57]。尽管只有少数研究记录了使用超高频超声（UHFUS）进行美学评估，但这项技术通过可视化微观结构为美容皮肤病学提供了显著的好处[19]。
萨尔维亚（Salvia）及其同事使用超高频超声（UFHUS）在13名患者注射透明质酸后显示了鼻唇沟处真皮厚度的增加[58]。有趣的是，最近使用UFHUS来评估不同基于透明质酸的填充剂的整合情况，能够可视化填充剂的特性。具体来说，Restylane Lyft具有清晰的边界和靶向整合，而Restylane Refyne则可以在注射组织平面上扩散，以扩散的方式与组织层整合[59, 60]。同样，使用高频超声评估了两种具有不同流变特性的透明质酸填充剂的整合能力。尽管两者都产生了相似的面部提拉效果，但超声成像显示，高分子量（MW）且具有灵活交联的透明质酸填充剂更有效地整合到了组织中，比由高分子量和低分子量透明质酸组成的填充剂以及交联程度更高的填充剂更能支持动态表情[61]。
识别特定的填充剂对于准确诊断和适当管理并发症至关重要。通过研究接受美容治疗的患者，乌尔迪亚莱斯-加尔韦斯（Urdiales-Gálvez）及其同事确定了四种超声模式。“异质模式”表现为交替的无回声和高回声区域，通常是健康的真皮和生物相容性填充剂（如基于透明质酸的填充剂）整合到组织中的特征。“细颗粒雪落模式”表现为高回声成像和后方的回声阴影，这是高度渗透性填充剂（如液态可注射硅胶）的典型特征。“粗颗粒雪落模式”定义为均匀分布的高回声区域，伴有较低的回声阴影，这是颗粒填充剂（如CaHA）的典型特征，其渗透能力较低。“球形模式”表现为无回声囊肿，表明存在液体或半液体物质，这是不可吸收材料（如聚丙烯酰胺）和未整合的基于透明质酸的填充剂的特征[62]。“混合”模式也可以识别，表明由于多次美学治疗而存在不同的填充剂[62, 63]。特别是，不同的研究表明，高频超声是准确定位和表征填充材料的宝贵工具[63, 64, 65, 66]。在最近的一份报告中，一名女性患者出现了面部肿瘤。高频超声能够可视化一个囊状的低回声假囊肿，表明有迁移的透明质酸填充剂，随后通过超声引导的切除轻松移除。在这个特定案例中，超声对填充剂的识别避免了严重的误诊和侵入性诊断方法（如皮肤活检）[67]。
除了识别填充剂外，超声还可以可视化不同的即时和延迟并发症（在线资源1）。例如，超声能够诊断接受肉毒杆菌毒素A面部注射后的特定并发症。具体来说，高分辨率超声检测到了炎症性结节、肌肉收缩不完全和肌肉厚度不对称。同时，B模式和多普勒超声的结合将假定的血肿重新分类为假动脉瘤[68]。同样，高频超声成像在注射透明质酸后对可触及的结节进行评估，能够识别特定的并发症，包括有无炎症的填充剂沉积、肉芽肿和纤维化[69]。最近，有报告指出纤维组织形成是注射透明质酸后的延迟并发症，影响自然面部运动和美观[70]。然而，对于这种特定并发症的系统性超声评估仍然缺乏，这是未来研究的潜在领域。有趣的是，沃茨曼（Wortsman）及其同事使用高频超声通过识别填充剂注射后下颌下腺和腮腺结构的异常来检测亚临床炎症迹象。这项研究强调了即使在没有明显不良事件的情况下，也一致实施术后超声成像的重要性，以预防潜在的炎症并发症，避免更严重的后果[71]。
超声对特定并发症的评估使得能够选择针对性的治疗方法，及时干预，并减少不必要的侵入性手术。在一名患者抱怨接受聚-D-乳酸填充剂注射数月后出现面部水肿的情况下，超声成像显示了多个结节，促进了立即开始皮质类固醇治疗，从而完全解决了问题[72]。崔（Choi）及其同事展示了一个病例系列，其中使用多普勒超声诊断了注射透明质酸填充剂后的各种类型的血管并发症。这些并发症的准确识别使得能够进行个性化干预，包括药物治疗、透明质酸酶注射和高压氧治疗，强调了早期检测的重要性，以防止严重后果[73]。
菲格雷多（Figueiredo）及其同事描述了一例由于血管压迫导致嘴唇缺血的病例。使用便携式高频超声和多普勒超声设备精确定位受影响的血管、填充材料及其周围的动脉。随后进行了针对性的超声引导透明质酸注射，完全解决了血管阻塞。超声检查通过评估动脉流量来评估治疗效果[74]。同样，多项研究报告了使用超声来评估各种治疗方法对并发症的有效性。例如，超声确认了在因CaHA过量导致结节和血管压迫的患者中，通过超声引导的切开和填充剂吸出成功移除了填充剂[75]。超声还可以确认激光介入治疗对解决透明质酸引起的肉芽肿的有效性[76]。在并发症解决后，患者可能会寻求额外的美学治疗以达到最初期望的效果。为此，可视化技术（如超声）对于确保先前并发症的完全解决和支持随后的精确和安全美学矫正至关重要[68, 77]。
总体而言，术后超声是评估美学手术和矫正干预成功以及诊断特定并发症的重要工具。这一宝贵工具可以支持从业者的决策过程，防止误诊，并允许及时、有针对性的干预。
局限性和未来展望
尽管超声在美学医学中提供了许多好处，但仍存在一些挑战。超声的主要局限性在于它依赖于操作者的专业知识。为了使超声成像提供有价值的信息，从业者必须深入了解治疗区域的解剖结构和填充剂的特性，以实现最佳的解剖和血管映射，评估手术效果，指导注射，并诊断并发症[13, 78]。从业者还需要技术上的理解，以选择和操作适合特定任务的设备。例如，选择换能器频率和多普勒设备需要根据具体功能进行专家级的考虑。同样，通过管理各种参数（如深度穿透和增益）来优化图像质量对于获得清晰图像至关重要[79]。此外，在进行超声引导手术时，从业者还需要处理超声设备的挑战，同时进行注射[80]。助手的存在和便携式POCUS设备的引入是克服这些挑战的重要贡献，尽管它们的设置可调性可能有限[79, 81]。此外，新型和最先进的超声设备的成本可能限制了它们在全球各种医疗环境中的可用性[82, 83]。
为了克服这些局限性，投资于操作者培训和发展标准化协议至关重要。培训应侧重于发展实践技能，包括解剖识别和注射技术，以及技术技能，如超声设置管理和图像解释[16, 84]。制定明确的指南和标准化协议将通过减少临床实践中的差异性，提高手术成功率，并确保一致的结果，同时提供准确的财务规划[85]。
最近在超声设备和图像分析方面的人工智能（AI）应用取得了进展。一项最新研究表明，深度学习算法能够在包括不同操作者和各种超声设备的异质环境中有效区分透明质酸和硅油填充剂。然而，区分CaHA和聚甲基丙烯酸甲酯并不精确[86]。尽管POCUS AI系统已在各个医疗专业领域开发，但它们在普遍性和适用性方面的局限性仍然存在[87]。因此，未来的研究应专注于开发结合从业者专业知识和自动化图像解释及AI驱动的监控系统的AI算法，以支持并发症的诊断，特别是在资源有限的环境中。
结论
微创美学治疗，特别是真皮填充剂和肉毒杆菌毒素A注射的需求日益增加。通过总结文献中的最新报告，本综述强调了超声在注射美学手术中的日益广泛应用。高频超声、多普勒超声和便携式POCUS设备能够实现皮肤和皮下结构的实时、高分辨率可视化，这对于术前评估、手术指导和诊断至关重要。特别是，术前血管和解剖映射对于识别个体差异、防止结构损伤和避免填充剂错位至关重要。超声引导下的注射能够确保材料精准地放置在目标组织层内，从而减少所需药物用量，并降低注射相关并发症的风险。治疗后通过超声评估（这是最常见的应用方式）可以获取关于手术成功情况的宝贵信息，有助于诊断不良事件，从而实现及时、有针对性的治疗管理。因此，将超声技术整合到所有可注射治疗过程中，能够提供更安全、更具个性化的治疗方案，增强医生的操作信心和患者的信任度，最终实现最佳的美学效果和较高的患者满意度。目前，仅有少数研究报道了超声技术的系统性应用情况。因此，有必要制定标准化方案（可能结合人工智能算法），以持续减少操作者的主观偏差，并为医生的决策过程提供支持。
