摘要
引言
尽管先前的研究已经探讨了医疗提供者对术后疼痛使用阿片类药物的看法，但关于外科医生在管理成人急性术后疼痛方面的经验的研究仍然有限。本研究旨在评估外科医生的认知和经验，以更好地理解管理急性疼痛所面临的挑战，并评估疼痛管理不足对患者可能产生的影响。
方法
本研究采用顺序混合方法进行研究，包括概念引导访谈和描述性定量调查，样本为来自美国的普通外科医生、骨科医生和整形外科医生。访谈结果揭示了外科医生在管理术后急性疼痛时所遇到的挑战和障碍的关键主题。这些主题为设计调查提供了依据，以量化外科医生在术后疼痛管理方面的未满足需求、面临的挑战及其经验。
结果
访谈（N=30）中的关键主题包括有效疼痛管理的困难、常用止痛药的优缺点以及在特殊人群中管理疼痛的难题。在受访的外科医生（N=80）中，最常报告的挑战是管理患者的疼痛管理期望（72.5%）以及平衡足够的镇痛效果与不良事件风险（71.3%）。大约一半（53.8%）的外科医生对研究期间可用的止痛药“中等满意”，他们认为最重要的药物特性是镇痛效果的程度和持续时间以及起效时间。大多数外科医生（80.0%）表示，对阿片类药物成瘾或依赖的担忧“中等”到“极度”影响了他们的用药模式。此外，65%的外科医生指出，疼痛管理不足会对患者的康复产生中度到极大的影响。
结论
外科医生在术后疼痛管理方面的经验强调了与急性疼痛药物相关的挑战和未满足的需求，并突显了他们对于疼痛管理不足对患者负面影响的认知。
引言
尽管先前的研究已经探讨了医疗提供者对术后疼痛使用阿片类药物的看法，但关于外科医生在管理成人急性术后疼痛方面的经验的研究仍然有限。本研究旨在评估外科医生的认知和经验，以更好地理解管理急性疼痛所面临的挑战，并评估疼痛管理不足对患者可能产生的影响。
方法
本研究采用顺序混合方法进行研究，包括概念引导访谈和描述性定量调查，样本为来自美国的普通外科医生、骨科医生和整形外科医生。访谈结果揭示了外科医生在管理术后急性疼痛时所遇到的挑战和障碍的关键主题。这些主题为设计调查提供了依据，以量化外科医生在术后疼痛管理方面的未满足需求、面临的挑战及其经验。
结果
访谈（N=30）中的关键主题包括有效疼痛管理的困难、常用止痛药的优缺点以及在特殊人群中管理疼痛的难题。在受访的外科医生（N=80）中，最常报告的挑战是管理患者的疼痛管理期望（72.5%）以及平衡足够的镇痛效果与不良事件风险（71.3%）。大约一半（53.8%）的外科医生对研究期间可用的止痛药“中等满意”，他们认为最重要的药物特性是镇痛效果的程度和持续时间以及起效时间。大多数外科医生（80.0%）表示，对阿片类药物成瘾或依赖的担忧“中等”到“极度”影响了他们的用药模式。此外，65%的外科医生指出，疼痛管理不足会对患者的康复产生中度到极大的影响。
结论
外科医生在术后疼痛管理方面的经验强调了与急性疼痛药物相关的挑战和未满足的需求，并突显了他们对于疼痛管理不足对患者负面影响的认知。
正式摘要
**为什么要进行这项研究？**
术后急性疼痛很常见，且常常控制不佳，可能导致康复延迟、阿片类药物使用时间延长、医疗资源利用增加以及患者功能和生活质量下降。虽然术后疼痛管理是多学科合作的过程，但外科医生在围手术期护理和出院用药中起着核心作用；然而，描述外科医生当前经验、面临的挑战及其对术后急性疼痛管理看法的定量证据仍然有限。本研究探讨了外科医生在管理术后急性疼痛方面的认知和经验，包括他们自我报告的疼痛管理方法、遇到的挑战和障碍，以及他们认为的疼痛管理不足对患者的影响。
**从研究中获得了什么？**
参与研究的外科医生表示，管理术后急性疼痛需要平衡镇痛效果与安全风险、患者期望和行政要求，许多人表示对现有的处方疼痛管理选项只有中等程度的满意。外科医生描述了广泛使用多模式镇痛策略以减少对阿片类药物的依赖；然而，他们认为研究期间可用的镇痛选项往往需要在效果与安全性、耐受性和患者特定禁忌症之间进行权衡。因此，外科医生报告称需要频繁个性化治疗决策，并在选择术后疼痛管理方法时平衡各种考虑因素。
**背景信息**
美国每年大约进行6400万例外科手术[1]。术后急性疼痛很常见，近86%的患者报告有术后疼痛，其中高达75%的患者经历了中度至重度疼痛[2]。2023年的一项荟萃分析进一步报告称，多达58%的术后患者在出院后至少1-2周内仍经历中度至重度急性疼痛[3]。虽然康复过程中一定程度的不适是正常的，但术后急性疼痛常常控制不佳[4]。疼痛管理不足（定义为手术后持续存在的中度至极度疼痛，且无法通过治疗有效控制）可能与阿片类药物使用时间延长、发病率增加、康复延迟、生活质量下降以及医疗资源利用和成本增加有关[4]。
术后急性疼痛通过多种药物和非药物方法进行管理。常见的药物治疗包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚和加巴喷丁类[5]。介入性和程序性方法如区域麻醉、周围神经阻滞、硬膜外技术和触发点注射也可使用。此外，非药物策略（如物理疗法、康复和补充疗法）也常被纳入护理计划。这些多样化的策略通常整合在多模式镇痛框架中，结合不同作用机制的治疗方式来优化疼痛控制，同时最小化药物相关风险[6]。多模式镇痛是增强术后恢复（ERAS）协议的基石，旨在减少阿片类药物暴露、加速康复、缩短住院时间并改善术后结果[5]。
**尽管多模式护理取得了进展，但管理术后急性疼痛仍然复杂。**阿片类和非阿片类镇痛药都与不良事件（AEs）相关，如恶心、呕吐、肠梗阻和呼吸抑制，而阿片类药物还具有滥用、成瘾和依赖的风险[7,8,9]。一项基于美国的调查显示，79%的术后疼痛患者至少经历过一次与药物相关的不良事件[2]。因此，临床医生可能在平衡镇痛效果与安全考虑方面面临挑战[4,5,6]。
**疼痛控制不足的术后急性疼痛与以下情况相关：**康复延迟、身体和心理功能受损、睡眠障碍、生产力下降以及生活质量下降[4, 11, 12, 13]。不良的疼痛控制还可能与阿片类药物使用时间延长和依赖风险增加以及慢性术后疼痛的发展有关[4, 14, 15]。此外，疼痛管理不足可能导致住院时间延长、再入院率增加和医疗成本上升[6, 7]。
术后急性疼痛管理本质上是多学科合作的，涉及外科医生、麻醉师、区域麻醉团队、疼痛专家、护士和其他临床医生。然而，外科医生在整个围手术期过程中起着核心作用，包括与患者设定期望、开具出院镇痛药、监测与康复相关的疼痛问题以及解决影响康复和功能恢复的疼痛相关障碍。尽管外科医生扮演着重要角色，但描述他们当前经验和看法的定量证据仍然有限。
**研究目的**
本研究旨在探讨外科医生对术后急性疼痛管理的看法和经验。具体而言，目标是：(1) 描述外科医生自我报告的术后急性疼痛管理方法及其面临的挑战和障碍；(2) 使用定性和定量方法识别外科医生认为的未满足需求以及疼痛管理不足对患者的影响。
**方法**
这项探索性的顺序混合方法研究结合了定性和定量方法，以提供对外科医生经验的深入和全面了解[16, 17]。首先进行了半结构化的定性访谈，以提取与术后急性疼痛管理相关的主题。定性阶段的结果为设计定量调查提供了依据，该调查旨在测量外科医生报告的经验和看法的频率和分布。
**外科医生招募**
符合条件的参与者专门从事普通外科、骨科或整形外科手术，积极参与患者的术后急性疼痛管理，并在手术室环境中定期执行大型外科手术。外科医生必须至少有50%的工作时间在临床环境中或执行临床任务，以确保主要面向患者的临床医生的参与。其他资格标准包括有效的美国医疗执照、完成医学住院医师或专科培训后至少3年的外科手术经验、平均病例量中至少50%为成人患者，以及英语流利。
外科医生通过已建立的医生小组和数据库进行招募。定性阶段采用目的性抽样方法招募了最多30名外科医生（每个专业10名），以确保观点的多样性[18]。定量阶段旨在招募最多80名外科医生，涵盖不同专业（即普通外科、骨科和整形外科医生；每组20-30名），并在性别（≤80%男性）和种族/民族（≤80%白人）方面设定软性人口统计配额，以符合基于人口的人口统计估计[19,20,21,22]。由于研究设计是顺序进行的，两个阶段的招募工作是分开进行的。
**研究程序**
定性访谈于2024年1月和2月进行，定量调查于2024年8月实施。所有研究程序均符合WCG机构审查委员会（IRB）的伦理标准和世界医学协会的赫尔辛基宣言。定性研究由SCG IRB审查并获批准（#1365464）。定量研究由WCG IRB审查并获批准（#1377343）。
**数据收集**
定性参与者在访谈开始前获得了研究信息表，并口头同意录音和匿名化结果的发表。定量参与者在参与调查前提供了电子同意书。
**数据分析**
两阶段的数据均进行了匿名处理，以保护参与者的隐私和保密性。
**定性阶段**
60分钟的半结构化访谈探讨了外科医生的临床背景和经验（如手术类型和数量、典型患者群体）、疼痛管理方法、他们认为的挑战以及疼痛控制不足对患者的影响。开放式问题允许进一步深入探讨外科医生的回答，必要时进行澄清。访谈录音被逐字转录，并使用演绎和归纳方法进行编码，同时捕捉数据中出现的新概念[23]。两名受过培训的研究人员独立编码了部分转录文本，以评估编码的一致性。通过讨论解决了差异，直至达成共识。通过按时间顺序分组访谈来评估概念饱和度；在第六组之后没有出现新的主要概念，表明主题覆盖充分，样本量足以满足研究目标。
**定量阶段**
调查条目是根据定性阶段确定的主题开发的。在实地调查之前，该工具经过了内部多学科审查，以评估临床相关性、清晰度和编程功能。未进行正式的试点测试和认知访谈。在线调查包含50个项目，用于量化外科医生的临床实践特征、术后急性疼痛管理中的挑战、患者感受到的影响以及对镇痛疗法的态度。外科医生还被要求根据药物特性的重要性进行排序，从“最重要”（值1）到“最不重要”（值7）。对于其他调查条目，外科医生被提供特定类型的药物（如NSAID、阿片类药物），并要求他们选择对药物相关不良事件或为特定合并症患者群体开药的担忧程度。回答选项包括以下李克特量表：“完全不”（值1）；“稍微”（值2）；“中等”（值3）；“非常”（值4）；“极度”（值5）。通过资格筛选还收集了其他人口统计和临床特征，以描述外科专业、性别和种族/民族。所有调查回答均通过安全的电子数据收集系统收集。有两名受访者开始但未完成调查，因此被排除在分析之外。完成的调查中没有条目级别的缺失数据。
**分析**
定性访谈数据通过主题分析来识别外科医生回答中的模式，涉及管理患者急性疼痛的相关和重要元素，包括外科医生在成人中管理急性疼痛的经验以及他们对疼痛控制不足对患者影响的认知。定量调查数据通过描述性统计方法进行分析。连续变量使用平均值、标准差（SD）、中位数、四分位数范围（IQR）和范围进行总结。分类变量使用频率和百分比进行总结。由于该研究没有为统计比较提供足够的样本量，因此未进行包括亚组间统计比较在内的推断性分析。定性数据使用NVivo 14（Lumivero, LLC., 丹佛, CO, 美国）进行编码和分析，定量分析则使用SAS®（版本9.4；SAS Institute Inc., 卡里, NC, 美国）完成。
**结果**
**定性阶段**
**外科医生特征**
共有30名外科医生参与了定性访谈；大多数外科医生（n=29，96.7%）为男性，近四分之三（n=22，73.3%）自认为是白人（表1）。外科医生在完成住院医师或专科培训后，在手术室环境中进行手术操作的平均经验为24.5年（范围4.0–45.0年），并且报告称他们在临床环境中工作时间的平均比例为95.0%（范围70.0–100.0%）。
**表1 外科医生的人口统计和临床实践特征**
**概念提取过程中确定的主题**
表2包含了从外科医生访谈中提取的每个主题的代表性引文。外科医生对术后急性疼痛管理的总体目标最常包括实现充分的疼痛控制（即患者认为疼痛“可忍受”）、使患者能够参与康复或行走，以及避免疼痛药物的不良反应（AEs）。
**表2 外科医生访谈中的代表性引文**
**急性疼痛药物的优缺点**
外科医生概述了他们对研究期间常用的处方急性疼痛药物的优缺点的看法，包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚（表3）。阿片类药物在术后急性疼痛管理中最常被提及的优点是镇痛效果。相比之下，阿片类药物最常被提及的缺点是潜在的不良反应，有24名（80.0%）外科医生自发提到了这一点。令人担忧的不良反应包括便秘或麻痹性肠梗阻、嗜睡、镇静或认知改变、恶心、呕吐以及呼吸抑制或过量。在描述NSAIDs时，最常被提及的优点是减轻疼痛和炎症，外科医生认为NSAIDs是一种非阿片类、非成瘾性的治疗选择。NSAIDs的常见缺点是潜在的不良反应风险，主要包括胃肠道（GI）不适、胃出血、肾功能衰竭和出血风险增加。外科医生还描述了对高风险患者群体的处方限制，例如患有肾脏或心脏疾病的患者。
**表3 定性访谈：疼痛药物的优缺点**
**最后，对乙酰氨基酚的优点包括其作为非成瘾性和适度镇痛治疗选项的特性，以及大多数患者的安全性和耐受性。最常被描述的缺点是对肝脏或肾脏功能的负面影响。**
外科医生实施了多种策略来管理与急性疼痛药物相关的不良反应，包括更换药物、开具支持性药物以减少患者不适（例如泻药和止吐药），以及停止开具处方疼痛药物或减少其剂量。外科医生最常提到的理想急性疼痛药物特性是提高安全性、耐受性和高镇痛效果，以及非成瘾性、非阿片类、价格低廉和/或包含在保险目录中的治疗。
**阿片类药物特定考虑**
外科医生在开具阿片类药物用于急性疼痛管理时表现出不同的舒适度。虽然有些人表示他们愿意开具阿片类药物，但也有人表示他们的舒适度有限，或者他们在特定的参数内开具药物，例如限制药物数量或剂量以降低患者依赖的风险。尽管如此，一些外科医生表示他们不担心阿片类药物成瘾的风险，因为他们有开具短期阿片类药物的习惯，与疼痛专家协调，或参考州级处方药物监测计划（PDMPs）。
外科医生描述了与开具阿片类药物相关的几项行政任务，包括需要遵守政府政策、药房或药物库存考虑、设施政策或技术要求以及与保险相关的因素（表4）。样本中约有一半的外科医生认为这些行政任务负担沉重。
**表4 定性访谈：阿片类药物开具的行政因素和考虑**
**管理术后急性疼痛的挑战和障碍**
当被问及管理急性疼痛的挑战和障碍时，外科医生最常提到出院后的疼痛管理方面（表5）。关于药物相关的挑战，一些外科医生指出了平衡疼痛缓解与潜在不良反应的常见难题。他们提到多模式镇痛是一种在减轻相关不良反应的同时实现有效疼痛控制的策略。另一个报告的困难是在具有挑战性的患者群体中管理术后疼痛，包括经历慢性疼痛、阿片类药物耐受性（即习惯性）或阿片类药物成瘾的患者。其他报告的挑战包括需要个性化的疼痛管理护理、患者依从性以及出院后的临床监测困难。最后，药物成本和获取途径也被描述为潜在的挑战。具体来说，药物成本被认为是品牌药物或新型药物的障碍，包括特定的药物如脂质体布比卡因和静脉注射（IV）泰诺，以及对于没有保险或由Medicaid保险的患者。对于其他类型的保险患者，开具塔潘托德尔（tapentadol）、塞来昔布（celecoxib）和某些形式的药物（如可溶解型与可吞咽型抗恶心药物）也存在问题。
**表5 外科医生报告的术后疼痛管理挑战和障碍**
**外科医生对术后疼痛管理不足的感知影响**
几乎所有外科医生都描述了与术后疼痛管理不足相关的患者影响。根据他们的临床经验，参与者指出，疼痛控制不足可能会对术后恢复产生负面影响，包括行走延迟和恢复缓慢。外科医生还描述了对患者身体和情绪功能的感知影响，包括睡眠中断、日常生活活动能力下降、情绪变化以及重返工作或恢复正常生产力的困难。这些发现反映了外科医生的感知和临床经验，而不是客观测量的患者结果。
**定量阶段**
**外科医生特征**
共有80名外科医生完成了调查，其中普通外科（n=29，36.3%）、骨科（n=27，33.8%）和整形外科（n=24，30.0%）的专业比例相当。大多数外科医生为男性（n=64，80.0%）和白人（n=58，72.5%）。外科医生在美国各人口普查区域的分布较为均匀；最大比例的外科医生在南部地区行医（n=29，36.3%）。在完成住院医师或专科培训后，外科医生在手术室环境中进行手术操作的平均经验为17.0年（范围3.0–40.0年）（表1）。
**管理术后急性疼痛的处方药物考虑**
大多数外科医生（n=68，85.0%）表示“经常”或“总是”使用多模式镇痛。超过一半的外科医生（n=43，53.8%）对研究期间可用于管理术后急性疼痛的处方疼痛药物“中等满意”。外科医生报告的“满意度”是主观的，没有明确定义。在评估镇痛药物特性时，外科医生最常将以下特性列为“最重要”：镇痛效果的程度（n=42，52.5%）、镇痛效果的出现时间（n=13，16.3%）以及对突破性疼痛的担忧（n=11，13.8%；图1）。相比之下，在高风险或合并症患者中使用急性疼痛药物（n=32，40.0%）和药物依赖或成瘾的风险（n=21，26.3%）通常被列为“最不重要”。
**图1**
此图像的替代文本可能是使用AI生成的。
**定量调查：术后疼痛管理中药物特性的重要性排名**
a. 调查项目：“请按照重要性对以下药物特性进行排序。请为每个特性选择一个数字，从1（最重要）到7（最不重要）。”
b. 较低的平均值表示药物特性的重要性更高。
**阿片类药物特定考虑**
近三分之二的外科医生（n=53，66.3%）表示对阿片类药物相关的呼吸抑制“非常”或“极其担忧”，超过三分之一的外科医生表示对困惑、头晕和嗜睡（n=32，40.0%）以及恶心或呕吐（n=29，36.3%）“非常”或“极其担忧”（图2）。近四分之一（n=19，23.8%）表示对有当前或既往物质使用行为的患者开具阿片类药物“完全不舒适”（图3）。相反，外科医生最常表示对没有阿片类药物使用史的患者（n=30，37.5%）和肥胖患者（n=17，21.3%）开具阿片类药物“极其舒适”。80%的外科医生（n=64）表示他们的阿片类药物开具偏好（例如，限制药物数量和/或复药次数）受到阿片类药物成瘾或依赖总体风险的“中等”、“非常”或“极其”影响。
**图2**
此图像的替代文本可能是使用AI生成的。
**定量调查：对阿片类药物和NSAIDs相关不良反应的担忧**
a. 较高的平均值表示对相关不良事件的更大担忧。
b. 调查项目：“请选择您对以下与阿片类药物相关的不良事件或副作用的担忧程度。”
c. 调查项目：“请选择您对以下与非甾体抗炎药（NSAIDs）相关的不良事件或副作用的担忧程度。”
**外科医生每周平均开具10.0份（IQR 5.0–18.0）阿片类药物处方来管理患者的术后疼痛，包括住院期间给药、出院处方和复药。外科医生表示完成每份阿片类药物处方的行政任务需要平均5.0分钟（IQR 2.5–10.0分钟，例如输入电子处方、双因素认证要求、审查处方监测系统）。**
**NSAIDs特定考虑**
在考虑NSAIDs相关不良反应时，外科医生对胃肠道出血或溃疡（n=40，50.0%）和肾脏受累（n=38，47.5%）“非常”或“极其担忧”（图2）。此外，当外科医生被要求考虑向具有不同合并症的患者群体开具NSAIDs时的舒适度时，他们最常表示对有胃肠道出血或溃疡（n=33，41.3%）、肾脏或肝脏疾病（n=17，21.3%）以及出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者（n=15，18.8%）开具药物“完全不舒适”（图3）。
**管理术后急性疼痛的挑战和障碍**
在选择术后急性疼痛管理的挑战或障碍时，外科医生最常提到与术后疼痛管理相关的患者期望（n=58，72.5%）和平衡足够的镇痛效果与不良反应或副作用的风险（n=57，71.3%；表6）。这些也被认为是最繁重的挑战（平衡效果与风险：n=23，28.8%；满足期望：n=20，25.0%）。大约一半的外科医生（n=41，51.3%）表示在患者出院后的初始恢复期（即<48小时在家）“最担心”术后疼痛管理，而超过三分之一（n=29，36.3%）表示在患者出院前的术后恢复期（例如，麻醉后护理单元、术后恢复室）“最担心”。
**表6 定量调查：术后疼痛管理的挑战和障碍**
**外科医生对术后疼痛管理不足的感知影响**
近三分之二的外科医生（n=52，65.0%）认为术后疼痛管理不足与患者有“中度”到“极端”相关的影响。受访者指出，疼痛控制不足可能会对患者的术后恢复产生负面影响，包括行走延迟和恢复缓慢。外科医生还描述了对患者身体和情绪功能的感知影响，包括睡眠中断、日常生活活动能力下降、情绪变化以及重返工作或恢复正常生产力的困难。这些发现反映了外科医生的感知和临床经验，而不是客观测量的患者结果。
**讨论**
这项混合方法研究提供了外科医生对不同外科专业领域术后急性疼痛管理挑战的看法。外科医生将术后疼痛管理描述为一种复杂的临床责任，需要仔细平衡镇痛效果、安全风险、患者期望和行政要求。在定性和定量阶段，参与者都报告了多模式镇痛策略的频繁使用，反映了当前减少对阿片类药物依赖同时优化疼痛控制的努力。
**药物相关挑战和权衡**
外科医生对常用镇痛药物相关的不良反应表示了重大担忧。与现有文献一致，阿片类药物因其镇痛效果而受到重视，但也引发了显著的安全问题。Wheeler等人（2002）的系统性回顾显示，高达30%的术后患者经历了胃肠道不良反应（例如恶心或呕吐），而中枢神经系统效应（例如嗜睡、头晕）和瘙痒也很常见[9]。值得注意的是，尽管统计频率较低，但呼吸抑制仍然是外科医生中最常提到的担忧，有66.3%的外科医生表示对此“非常”或“极其担忧”。这种统计频率与临床担忧之间的差异可能反映了呼吸抑制的严重性和潜在致命性，即使绝对风险较低也会影响处方行为。
NSAIDs同样因其抗炎和镇痛特性而受到认可，但由于安全问题，在高风险患者群体中的使用往往受到限制。证据表明，NSAIDs与上消化道并发症和急性肾功能衰竭有关，尤其是在合并症患者中[25,26,27]。在这项研究中，外科医生表示在为有胃肠道出血或溃疡（41.3%）、肾脏或肝脏疾病（21.3%）或出血性疾病（18.8%）的患者开具非甾体抗炎药（NSAIDs）时“完全不自在”。尽管对乙酰氨基酚的使用很普遍且通常耐受性良好，但与NSAIDs相比，其镇痛效果仅处于中等水平[28]。这些发现凸显了外科医生在权衡现有镇痛药的临床益处与潜在不良反应风险时所面临的挑战，尤其是在病情复杂的患者中。
**多模式镇痛：采用与局限性**
85.0%的受访外科医生表示“经常”或“总是”采用多模式镇痛策略，这反映了他们在优化疼痛控制的同时尽量减少对单一药物类别依赖的努力。多模式方法旨在限制阿片类药物的使用并减少与阿片类药物相关的不良反应，同时实现足够的镇痛效果[10]。然而，我们的研究结果表明，即使在多模式框架内，外科医生也认为存在局限性。超过一半（53.8%）的外科医生对现有的处方镇痛药仅感到“中等满意”，71.3%的外科医生认为在实现足够镇痛效果与控制不良反应风险之间找到平衡是主要挑战。
需要指出的是，多模式镇痛不仅包括口服处方药，还包括区域麻醉技术、神经阻滞和结构化的ERAS（加速康复外科）路径，这些都是综合疼痛管理策略的关键组成部分。虽然一些外科医生在研究中提到了这些方法，但它们并非参与者回答的重点。本研究关注口服处方药，这反映了我们的研究范围，并不削弱基于技术和系统层面的术后疼痛管理方法的重要性。
与多模式治疗相关的潜在并发症，如药物相互作用或根据患者个体情况调整治疗方案所带来的挑战，可能导致治疗效果不佳。成功实施多模式镇痛需要跨护理团队的协调、个体化患者评估以及持续监测。
**阿片类药物的特定问题：成瘾风险与行政负担**
80%的受访外科医生表示，他们在开具阿片类药物时的偏好受到对成瘾或依赖问题的“中等”到“极度”影响，23.8%的外科医生表示在为有当前或既往药物使用行为的患者开具阿片类药物时“完全不自在”。这些发现反映了人们对阿片类药物危机的关注，以及即使是短期处方也可能导致长期使用的潜在风险。美国疾病控制与预防中心（CDC）的Shah等人分析表明，即使是短暂的阿片类药物处方也与长期使用风险增加有关，这强调了谨慎开药的临床必要性[29]。然而，通过限制性处方来降低成瘾风险的努力必须与提供足够术后镇痛的需求相平衡。阿片类药物的不足处方或过早停药可能导致疼痛管理不善，从而增加恢复延迟、慢性疼痛发展和生活质量下降的风险[4]。
外科医生还描述了与阿片类药物处方相关的重大行政负担，包括遵守药物管理计划（PDMPs）、药物执法机构的监督、电子处方要求以及双因素认证等。受访外科医生平均每张处方花费5.0分钟处理这些事务。以每周平均10张阿片类药物处方计算，相当于每位外科医生每周约50分钟，每年约43.3小时。虽然这反映了个体层面的负担，但在外科部门和医疗系统中，当高级执业医生和其他处方者也参与阿片类药物管理时，这种负担可能会显著降低工作效率并分散直接患者护理的资源。
需要注意的是，这些行政挑战主要与美国医疗系统相关。不同国家的监管框架、保险政策和处方监测要求差异很大，这些发现可能不适用于其他国家的情况。
**外科医生对疼痛管理不足的认知影响**
65%的外科医生表示，疼痛管理不足对恢复过程有中度到极端的影响，其中行走延迟、住院时间延长和参与物理治疗受限是关键后果。需要强调的是，这些发现反映了外科医生的看法，而非客观的患者结果数据。尽管如此，它们与广泛文献中的证据一致，表明术后疼痛控制不佳会对身体功能、恢复进程和健康相关生活质量产生负面影响[4, 30]。大约一半（47.5%）的外科医生还认为，疼痛管理不足会对患者的睡眠、心理健康和重返工作岗位的能力产生负面影响。这些多方面的后果强调了有效疼痛管理的临床重要性，不仅对术后即时舒适度至关重要，也对长期的功能和心理社会结果有影响。
外科医生的认知与已发表的证据相符，表明临床医生能够意识到疼痛对其患者的实际影响，即使在常规临床实践中没有正式的结果测量。然而，这些发现不应被解释为因果关系的决定性证据，也不应视为当前疼痛管理策略普遍不足的证明。相反，它们指出了外科医生认为需要改进的领域，以及可以通过药物、程序、组织或教育等针对性干预措施来改善患者结果的领域。
**患者沟通与期望管理**
外科医生认为解决患者期望是术后疼痛管理的主要挑战之一（72.5%），也是最繁重的方面之一（25.0%）。定性访谈显示，一些患者期望完全缓解疼痛，而临床现实往往是将疼痛控制在可忍受的水平而非完全消除。患者期望与可实现结果之间的不一致可能导致患者不满，并可能增加对镇痛药物的需求。有效的术前咨询和共同决策对于建立现实的期望至关重要。然而，时间限制、沟通障碍以及患者健康素养的差异可能会限制这些对话的效果。此外，外科医生在评估自我报告疼痛评分与临床检查结果或观察行为不一致的患者疼痛时遇到困难。这些复杂性突显了改进沟通策略、患者教育工具以及可能需要跨学科参与（如疼痛专家、心理学家）的必要性，以支持患者和外科医生共同应对术后疼痛管理。
**外科医生之间的异质性及进一步研究的必要性**
尽管这项研究提供了关于外科医生观点的宝贵见解，但其发现可能无法涵盖临床实践中的所有变异性。外科医生在专业（普通外科、骨科和整形外科）、工作经验（培训后3-45年不等）和地理位置方面存在差异，但由于描述性分析的限制，无法进行正式的亚组比较。外科专业、患者群体、机构资源和处方理念可能会显著影响疼痛管理方法。例如，管理重大关节置换手术的骨科外科医生可能对NSAIDs和区域麻醉有不同的担忧，而进行选择性手术的整形外科医生则可能有所不同。同样，在拥有专门急性疼痛服务的学术中心工作的外科医生可能与资源较少的社区环境中的外科医生有不同的经验。未来的研究应通过分层分析探索这些异质性来源，以更好地理解背景如何影响疼痛管理实践，并确定针对特定专业和环境的具体策略。
**研究的局限性**
在解释这些发现时，应考虑几个局限性。首先，参与是自愿的，可能存在选择偏差，因为对疼痛管理更感兴趣的外科医生可能更有可能参与研究。其次，样本主要为男性和白人，这可能限制了结果的普遍性，尽管人口统计分布与美国外科医生群体大致一致。所有发现均基于自我报告的认知，存在回忆和回答偏差。该研究未包括患者层面的临床结果，因此无法确定疼痛管理实践的客观有效性。然而，混合方法设计使得深入的定性见解与广泛的定量模式相互印证。该研究采用描述性分析，不足以检测不同专业、地区或实践环境之间的差异。术后疼痛护理是多学科的，但本研究仅关注外科医生，以解决已识别的证据空白；麻醉师、疼痛专家、护士和康复提供者的观点未被纳入。最后，一些发现的挑战，特别是行政负担，是美国医疗系统特有的，可能不适用于其他国家。
**结论**
这项混合方法研究揭示了尽管广泛采用多模式镇痛，外科医生在管理术后急性疼痛时仍面临的挑战。主要困难包括在镇痛效果与安全风险之间取得平衡、使治疗符合患者期望以及应对与阿片类药物处方相关的行政要求。外科医生认为疼痛控制不足会对恢复、活动能力、参与康复活动、睡眠和恢复正常功能（包括工作）产生不利影响。尽管这些发现基于主观认知，但它们与更广泛的临床证据一致，表明疼痛控制不佳会对患者产生负面影响。解决这些挑战可能需要多方面的策略，包括开发安全性与有效性更高的镇痛药物、扩大区域麻醉和ERAS方法的普及、简化处方工作流程以及加强多学科协调。持续优化术后疼痛管理可能会改善恢复进程并减少急性术后疼痛带来的功能负担。
