摘要
本研究旨在确定新诊断为儿童期发病的系统性红斑狼疮（c-SLE）患者中维生素D缺乏的患病率，并识别其相关因素。这项回顾性研究包括了2013年1月至2023年12月期间在泰国曼谷马希朵大学Siriraj医院治疗的18岁以下c-SLE患者。维生素D缺乏的定义是血清25-羟基维生素D（25-OHD）水平<20 ng/mL。共有192名c-SLE患者被纳入研究（87%为女性；平均[标准差]年龄为12.1[3.0]岁）。92名患者（48.2%）被诊断为狼疮性肾炎（LN）。血清25-OHD水平的中位数为15 ng/mL（四分位数范围[IQR]为11.2–22.8），其中126名患者（65.6%）存在维生素D缺乏。与没有维生素D缺乏的患者相比，缺乏维生素D的患者年龄较大，体重指数较高，LN发作更频繁，尿蛋白与肌酐比值（UPCR）更高（P<0.05）。这些患者的估算肾小球滤过率也较低，血清补体3水平也较低（P<0.05）。血清25-OHD水平与UPCR呈负相关（ρ=-0.38，P<0.001）。多变量逻辑回归分析显示，UPCR升高与维生素D缺乏独立相关（调整后的比值比OR为1.54；95%置信区间[CI]为1.15–2.24；P=0.011）。疾病活动度中度（SLEDAI-2 K为7–12）和高度活跃（SLEDAI-2 K≥13）的患者中维生素D缺乏的患病率更高（P分别为0.002和<0.001）。结论：新诊断为c-SLE的患者中维生素D缺乏普遍存在，并与LN、蛋白尿以及中度至高度的疾病活动度相关。
已知信息：
• 儿童期发病的系统性红斑狼疮（c-SLE）是一种复杂的自身免疫性结缔组织疾病，维生素D在免疫调节失调中起作用。
新发现：
• 在新诊断为东南亚c-SLE的患者中，65.6%存在维生素D缺乏。
• 患有LN的c-SLE患者中维生素D缺乏的患病率高于没有LN的患者，尤其是那些伴有蛋白尿的患者。
研究方法
本研究是在泰国曼谷马希朵大学Siriraj医院儿科进行的回顾性研究。研究方案获得了Siriraj机构审查委员会的批准（Si 900/2024），并遵循了赫尔辛基宣言。由于采用回顾性设计，因此无需获得患者的知情同意和同意书。数据收集时间为2013年1月至2023年12月，来源于电子病历。病例依据国际疾病统计分类第十版（ICD-10）中的编码M32.1（伴有器官或系统受累的SLE）、M32.8（其他形式的SLE）和M32.9（未指明的SLE）进行识别。
参与者
纳入标准为18岁以下被诊断为c-SLE的患者。SLE的诊断依据1997年美国风湿病学会[15]、2012年系统性红斑狼疮国际合作临床实验室[16]或2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会[17]的标准。排除标准包括：患有吸收不良综合征、甲状旁腺功能亢进或慢性肾脏病（GFR<60 mL/min/1.73 m²且持续时间超过3个月）；正在接受维生素D补充治疗；以及诊断时未测定血清25-OHD水平的患者。
数据收集
收集了患者诊断时的 demographic 数据、临床特征和实验室检查结果。demographic 数据包括性别、诊断时年龄、体重、身高和基础疾病。临床特征包括发热、黏膜皮肤、血液学、肾脏、肌肉骨骼、胸部、心血管、神经精神和胃肠道系统受累的情况。狼疮性肾炎（LN）根据国际肾病学会/肾脏病理学会的标准分为六类：I类（轻度系膜受累）、II类（系膜增生型）、III类（局灶型）、IV类（弥漫型）、V类（膜型）和VI类（晚期硬化型）[18]。估算的肾小球滤过率使用改良的Schwartz公式计算[19]。
实验室结果
记录了初次诊断时的实验室结果，包括全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、尿液分析、尿蛋白、尿肌酐、血清尿素氮、血清肌酐、抗核抗体、抗双链DNA抗体和补体水平。疾病活动度使用2000年系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI-2 K）[20]进行评估。疾病严重程度分为轻度（SLEDAI-2 K≤6）、中度（SLEDAI-2 K 7–12）和高度活跃（SLEDAI-2 K≥13）[21]。
维生素D评估与分类
血清25-OHD水平通过免疫测定法（Elecsys；罗氏诊断公司，瑞士巴塞尔）进行测量。测定的 intra-assay 和 inter-assay 变异系数分别为1.1–8.9%和2.2–10.8%。维生素D缺乏和不足的定义分别为血清25-OHD水平<20 ng/mL和20–<30 ng/mL[22]。正常维生素D水平定义为血清25-OHD水平≥30 ng/mL[22]。
统计分析
样本量是根据SLE中维生素D缺乏的估计患病率38.6%计算的[23]。估计患病率与实际患病率之间的允许差异设为不超过15%，精确度为0.058，显著性水平为0.05。计算出的样本量为272。统计分析使用IBM SPSS Statistics 20版本（IBM公司，美国阿蒙克）和RStudio软件进行。分类数据以百分比形式呈现频率。连续数据对于正态分布的数据以平均值（SD）表示，对于非正态分布的数据以中位数（IQR）表示。连续变量使用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验在组间进行比较，分类变量使用卡方检验进行比较。根据需要，使用皮尔逊相关系数（r）或斯皮尔曼相关系数（ρ）评估变量之间的相关性。0.6–1.0表示强相关性，0.4–0.59表示中等相关性，0.2–0.39表示弱相关性，<0.2表示无相关性。在进行多变量逻辑回归分析之前，先进行了单变量逻辑回归分析。单变量逻辑回归分析的变量基于先前的研究和临床相关性预先确定。P值小于0.05的变量被选为多变量逻辑回归分析的对象。使用enter方法进行多变量逻辑回归分析，以探索与维生素D缺乏相关的因素。模型调整了年龄、性别、体重指数、黏膜皮肤受累、尿蛋白与肌酐比值（UPCR）和血清补体3（C3）等因素。P值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
在267名c-SLE患者中，71名患者在诊断时未测定25-OHD水平，4名患者正在接受维生素D补充治疗（见补充表1和补充图1），因此最终纳入研究的c-SLE患者为192名。大多数患者为女性（n=167，87%），平均年龄为12.1（3.0）岁。最常见的临床表现是血液系统受累（156名患者，81.1%），其次是黏膜皮肤受累（140名患者，72.9%）。92名患者（48.2%）被诊断为LN，其中IV型LN是最常见的亚型（57名患者，29.8%）。所有患者抗核抗体检测呈阳性，154名患者（80.2%）检测出抗双链DNA抗体。SLEDAI-2 K中位数为13（IQR为8–17）。表1展示了按血清25-羟基维生素D水平分层的192名新诊断为儿童期发病的系统性红斑狼疮患者的demographic特征和临床特征。
维生素D状态
血清25-OHD水平的中位数为15 ng/mL（IQR为11.2–22.8），126名患者（65.6%）存在维生素D缺乏。47名（24.5%）患者维生素D不足，19名（9.9%）患者维生素D水平正常。63名患者在夏季测得的血清25-OHD中位数为16（12.2–21.3）ng/mL。在雨季（84名患者）和冬季（45名患者），血清25-OHD水平的中位数分别为17.2（11.3–23.3）ng/mL和15（11.2–21.6）ng/mL，但这些差异无统计学意义（P=0.508）。与没有维生素D缺乏的患者相比，缺乏维生素D的患者年龄较大，体重指数较高，LN发作更频繁，估算的肾小球滤过率较低，UPCR和C3水平较低（P<0.05）。IV型LN和IV+V型LN患者中维生素D缺乏的患病率更高（P分别为<0.001）。图1展示了患有和未患有狼疮性肾炎（LN）的患者中维生素D状态的分布情况。相比之下，未出现维生素D缺乏的患者出现黏膜皮肤受累的情况更为频繁（P<0.001；见图2）。表1进一步详细列出了患有和未患有维生素D缺乏的患者的临床特征。图2的替代文本可能是通过人工智能生成的。图1显示了新诊断的儿童期发病系统性红斑狼疮（c-SLE）患者的血清25-羟基维生素D水平，并按是否存在黏膜皮肤受累情况进行分层。箱线图展示了血清25-OHD水平的中位数（水平线）、四分位数范围（箱体）和范围（须状部分），异常值以单独的点显示。有黏膜皮肤受累的患者（n=140）的血清25-OHD水平高于没有黏膜皮肤受累的患者（n=52；P=0.001，Mann–Whitney U检验）。缩写：25-OHD，25-羟基维生素D；c-SLE，儿童期发病系统性红斑狼疮。
与维生素D缺乏相关的因素
在多变量逻辑回归分析中（表2），UPCR（调整后的比值比[aOR]，1.54；95% CI，1.15–2.24；P=0.011）、年龄（aOR，1.45；95% CI，1.20–1.81；P<0.001）和血清C3（aOR，0.97；95% CI，0.95–0.99；P=0.028）与新诊断的c-SLE中的维生素D缺乏独立相关。表2还显示了对126名新诊断的儿童期发病系统性红斑狼疮患者进行单变量和多变量逻辑回归分析的结果，这些患者的血清25-羟基维生素D水平<20 ng/mL。血清25-OHD水平与UPCR呈负相关（ρ=-0.38，P<0.001；见图3），与C3呈弱正相关（ρ=0.20，P=0.009）。未发现血清25-OHD水平与SLEDAI-2 K评分之间的相关性（ρ=-0.11，P=0.11）。在亚组分析中，疾病活动度为中等和高度的患者中维生素D缺乏的患病率更高（P分别为0.002和<0.001；见图4）。
图3显示了192名新诊断的儿童期发病系统性红斑狼疮患者中血清25-羟基维生素D水平与尿蛋白与肌酐比率之间的相关性。每个点代表一名患者，蓝线代表回归线，阴影区域表示95%的置信区间。血清25-OHD水平与UPCR呈负相关（Spearman ρ=-0.38，P<0.001）。图4展示了根据SLEDAI-2 K评分定义的不同疾病活动度类别（轻度0–6、中度7–12、重度≥13）中，维生素D缺乏患者（血清25-OHD<20 ng/mL，橙色）和维生素D非缺乏患者（血清25-OHD≥20 ng/mL，灰色）的数量分布。在疾病活动度为中度和高度的患者中，维生素D缺乏的患病率更高（P=0.002和<0.001，分别与轻度患者相比P=0.866）。
讨论
我们的研究发现，新诊断的东南亚c-SLE患者中维生素D缺乏的患病率很高，达到了65.6%。患有LN的患者中维生素D缺乏的患病率高于未患LN的患者，尤其是那些有蛋白尿的患者。较高的UPCR水平和较低的C3水平与较低的25-OHD水平相关。在中度到高度疾病活动度的患者中，维生素D缺乏的患病率也更高。
不同研究中维生素D缺乏的患病率存在差异。Cui等人的全球数据显示，儿童和青少年中维生素D缺乏的患病率为48.5%（95% CI，42.5–54.5%）[24]。由于泰国靠近赤道，全年都有阳光照射，健康泰国儿童的维生素D缺乏患病率仅为19.5% [25]。然而，我们的研究在c-SLE患者中发现的患病率为65.6%，明显高于健康泰国人群。这一发现支持了维生素D在免疫失调和SLE发病机制中的潜在作用。
不同研究中报告的c-SLE患者中维生素D缺乏的患病率存在差异，可能是由于地理和季节性的差异，以及研究设计、血清25-OHD测量时间的不同，以及所使用的维生素D缺乏定义的不同。Hamza等人研究了60名埃及c-SLE患者，发现血清25-OHD<30 ng/mL的患病率为73.3% [26]。Robinson等人在北美中心的201名c-SLE患者中报告的患病率为30%（25-OHD<20 ng/mL）[27]。与我们的发现一致，Jiang等人报告称，61.3%的c-SLE患者的血清25-OHD水平<20 ng/mL [10]。
c-SLE中的维生素D缺乏归因于多种因素，包括避免阳光照射、皮质类固醇治疗和疾病严重程度。Tabra等人报告称，活动性c-SLE患者的维生素D水平低于非活动性患者 [11]。Lin等人在35名c-SLE患者中发现，25-OHD水平与疾病活动度呈负相关，无论是在活动性还是非活动性疾病中 [12]。在一项针对28名c-SLE患者的小型研究中，25-OHD水平与疾病活动度呈负相关，大多数患者在接受3个月的维生素D3治疗后疾病活动度有所改善 [13]。此外，维生素D补充已被证明可以降低c-SLE患者的疾病活动度并改善疲劳 [14]。尽管血清25-OHD水平与SLEDAI-2 K评分作为连续变量没有相关性，但在中度到高度疾病活动的c-SLE患者中维生素D缺乏更为普遍。这可能反映了非线性或阈值关系，而不是直接的线性关联。这些发现表明维生素D缺乏可能与更活跃的疾病相关；然而，不能确定因果关系，结果应谨慎解读。在维生素D缺乏组中观察到的女性比例较高，但在单变量逻辑回归分析中这一关联没有统计学意义，因此未将其纳入多变量模型。这表明观察到的差异可能是偶然的或受到其他因素的混淆。
我们的研究发现，c-SLE和LN患者更有可能出现维生素D缺乏，较高的UPCR水平和较低的C3水平与较低的25-OHD水平相关。增殖性LN与维生素D缺乏相关，这与先前的研究结果一致 [28]。较低的维生素D水平已被确定为c-SLE中LN的一个风险因素，其中LN class V患者的25-OHD水平最低 [10]。在活动性疾病期间，c-SLE和LN患者的25-OHD水平低于未患LN的患者 [12]。有研究报道c-SLE患者中24小时尿蛋白与25-OHD之间存在负相关；然而，该研究是在接受不同剂量皮质类固醇治疗的c-SLE患者中进行的 [11]。尿液中维生素D结合蛋白的丢失可能解释了c-SLE患者中观察到的维生素D缺乏 [29]。Robinson等人进一步证明了c-SLE中25-OHD水平与尿维生素D结合蛋白与肌酐比率之间的负相关，表明维生素D结合代谢物的丢失 [28]。在肾组织病理学中，发现LN患者的维生素D受体表达下调，并且与疾病严重程度负相关 [30]。维生素D还被证明可以通过减少LN中的异常自噬来保护足细胞免受自身抗体的损伤 [31]。综合来看，这些发现为维生素D信号在LN的发病机制和进展中的作用提供了重要见解。
本研究存在几个局限性。由于采用回顾性队列设计，没有包括健康对照组与c-SLE患者进行直接比较。这项研究在一个三级转诊中心进行，该中心c-SLE患者中LN的比例相对较高，可能反映了更严重的疾病。因此，不能排除转诊偏倚，结果的普遍性可能受到限制。皮质类固醇或免疫抑制治疗的起始时间没有完全记录下来，因此不能排除一些患者在转诊前已经接受过皮质类固醇治疗的可能性。尽管计算出的样本量没有完全达到，但研究包括了相对较多的新诊断c-SLE患者。样本量的减少可能限制了回归分析中检测到微小关联的统计能力。由于基线25-OHD水平缺失，相当一部分符合条件的患者被排除在外。纳入和排除的患者在基线特征上的差异表明可能存在选择偏倚，这可能影响了患病率估计和识别出的关联。因此，这些发现应谨慎解读。几项潜在的混杂因素，包括阳光照射、饮食摄入和转诊前可能使用的皮质类固醇，没有在研究中得到考虑。尽管泰国靠近赤道，全年都有阳光照射，但季节性和行为因素（如防晒和饮食摄入）仍可能影响维生素D水平。
尽管存在这些局限性，我们的研究仍有一些显著的优势。它特别关注新诊断的c-SLE，这是一个现有数据稀缺的领域。本研究在东南亚c-SLE人群中展示了临床特征与诊断时疾病严重程度和血清25-OHD水平之间的关系。此外，由于泰国靠近赤道，预计季节变化对这一队列的血清25-OHD测量影响甚微。
总之，新诊断的c-SLE患者中维生素D缺乏普遍存在，尤其是在患有LN、蛋白尿和中度到高度疾病活动的患者中。这些发现支持在c-SLE患者诊断时考虑筛查维生素D缺乏的必要性。需要进行纵向研究来探索c-SLE患者中血清25-OHD水平和疾病活动度的变化轨迹。维生素D缺乏对这一人群骨骼健康的影响也值得进一步研究。
