贝伦热尔·博普莱（Bérengère Beauplet）| 萨米拉·巴斯蒂（Samira Basti）| 波比·埃文登（Poppy Evenden）| 瓦尼娜·梅纳热（Vanina Menager）| 露西·波蒂埃（Lucie Pottier）| 卡莱德·贝纳贝德（Khaled Benabed）| 尼科尔·弗伦基尔（Nicole Frenkiel）| 埃米莉·勒布尔西埃尔（Emilie Reboursière）| 齐维尔·勒瓦尔特（Xavier Levaltier）| 安妮-克莱尔·加克（Anne-Claire Gac）| 塞德里克·维兰（Cédric Villain）| 约翰·勒费尔（Johan Le Fel）| 查尔斯·朗塞瑟（Charles Lancesseur）| 海伦·拉尼克（Hélène Lanic）
**OncoNormandie**
地址：法国卡昂市贝利街28号，邮编F-14000
**摘要**
**引言**
血液系统恶性肿瘤（HM）主要发生在老年患者中；衰老可能与自主能力丧失和认知功能下降有关。然而，老年HM患者的初级护理者（PC）所承担的负担及其支持需求却鲜有研究。因此，我们的主要目标是衡量老年HM患者护理者在工具性、教育性和情感性方面的未满足需求与这些护理者及其患者的生活质量（QoL）之间的关联，并进一步探讨相关因素。
**材料与方法**
这项多中心横断面研究面向所有65岁及以上、被诊断为任何类型HM的患者，无论是否接受治疗，且拥有护理者并能够完成自我问卷调查的对象。问卷由门诊患者发放给他们的护理者，由护理者填写后返回。问卷内容涵盖了护理者所感受到的负担、患者的认知状况、生活质量、需要帮助的任务以及护理者的需求。
**结果**
在纳入的104名患者中，仅有59对患者的问卷数据可供分析。患者的中位年龄为76岁，护理者的中位年龄为70岁。护理者主要是患者的配偶（占59人中的36人）。少数护理者表示需要支持：10%的护理者需要情感支持（当护理者存在认知问题时这一比例更高，p = 0.001）；18%的护理者需要工具性支持（当患者为男性或护理者存在认知问题时这一比例更高，p = 0.05）；24%的护理者需要教育性支持。患者的EQ-5D-5L总分为65分，护理者的总分为80分。患者自我感知的负担（SPB）中位数为5分（四分位数范围IQR = 7）。当患者为男性时，Zarit负担评分更高（p = 0.002），同时生活安排被打乱（p = 0.05）、财务问题（p = 0.03）和健康问题（p < 0.001）的情况也更常见，且在护理者反应评估（CRA）子量表中自尊心得分也较低（p < 0.001）。54.4%的患者和33%的护理者存在认知问题。男性患者中认知问题的比例更高（70% vs 33%，p = 0.01），这些男性患者通常承担更多责任，并且更可能正在接受积极的治疗。
**讨论**
本研究强调了在治疗前和治疗期间评估认知问题的必要性，并建议为这些护理者提供神经心理学评估和教育支持。
**1. 引言**
初级护理者（PC）是指自然或非专业的个人，他们根据自身意愿或职责，部分或全部地为有护理或支持需求的人提供帮助（如配偶、子女或朋友等）[1]。护理者不仅在日常生活活动中提供支持，还在情感和教育方面提供帮助，帮助患者理解并应对疾病及其治疗。他们在护理过程的顺利进行中发挥着重要作用，不仅在临终阶段[2]，[3]。老年患者的护理者在面对身体或认知障碍时可能会面临额外的负担[4]，[5]。Gül等人发现，照顾老年人的时间（19.78 ± 29.64个月 vs 10.33 ± 18.77个月）和每周护理时间（47.58 ± 26.90小时 vs 32.75 ± 25.75小时）更长，且老年患者的护理者在提供个人护理（如穿衣、洗澡、如厕等）方面需要更多支持[14]。法国2021-2030年国家癌症战略强调了满足护理者需求以维护其健康的优先性[6]。事实上，除了潜在的财务负担外，癌症对亲近亲属的影响也可能波及护理者的健康和生活质量。因此，将护理者转介给合适的专家（如心理学家、社会工作者、教育护士或医疗咨询师）非常重要[7]，[8]。后续的重点在于管理这种支持性护理的实施；其可行性取决于医疗专业人员的可用性、患者所在的位置、提供的诊所和初级护理设施，以及远程医疗的使用可能性[9]，[10]，[11]。
与实体肿瘤患者相比，血液系统恶性肿瘤患者的诊断时平均年龄更高（一半患者年龄在75岁及以上），他们的护理者在护理过程中的不同阶段可能需要不同类型的支持[12]。此外，许多血液系统恶性肿瘤患者的总体生存率有所提高，患者可以接受多种连续治疗，这可能会影响他们的身体和认知状态[13]。老年患者及其护理者在理解疾病、管理症状、给药以及处理患者的信仰或精神问题方面需要更多支持[14]。护理者的负担和总体需求，尤其是那些照顾老年HM患者的护理者，尚未得到充分研究；一些研究仅在治疗开始前进行，采用定性方法，或仅关注心理需求[15]，[16]，[17]，[18]，[19]，[20]，[21]。例如，在一项日本定性研究中，接受姑息化疗的癌症患者配偶表示“逐渐适应与疾病共存”、“对生死有了更深刻的认识”、“对未来感到焦虑”以及“希望拥有更好的余生”[20]。在这项研究中，护理者的认知功能必须正常才能参与；参与者中有6位是妻子，4位是丈夫。在多发性骨髓瘤患者的护理者中，发现了六个主题：身体负担、治疗挑战、独立性的丧失、护理者的负担、患者和护理者的坚持以及适应新的生活常态[17]。新诊断后六个月内，这些护理者的功能、心理社会和健康相关生活质量仍受到影响，这突显了在维护或改善多发性骨髓瘤患者及其护理者健康方面的临床和研究机会[17]。在美国进行的这项定性研究中，对护理者的认知能力没有设定门槛，只要能够提供知情同意即可参与；90%的护理者是配偶，其中约三分之二是女性[18]。在葡萄牙的一项定量研究中，发现护理多发性骨髓瘤患者（尤其是老年人）的负担、信息需求、财务需求和情感未满足需求与较低的生活质量相关[18]。这些护理者在认知上没有缺陷（通过Mini Mental State检查评估），且一半是配偶。在未发现性别差异的情况下，男性护理者在满意度方面表现更好。然而，在现实生活中，护理者可能存在认知问题或缺陷，他们的家庭角色可能会影响他们在照顾老年HM患者时的负担。
因此，我们开展了这项研究，通过认知问题和生活质量来深入探讨老年患者及其护理者所面临的负担，以更好地满足他们的日常需求。主要目标是衡量护理者的支持需求与患者生活质量之间的关联。次要目标是识别与不同类型护理者需求相关的因素（如性别），并探讨护理者的认知问题。
**2. 方法**
2.1. 研究设计与设置
这是一项多中心、横断面的探索性定量研究，于2023年5月至2024年4月期间进行，每个中心招募期为三个月。调查对象为所有在血液科门诊或住院部门就诊的符合条件的患者。
根据《赫尔辛基宣言》，我们于2023年5月15日获得了卡昂诺曼底大学研究伦理委员会（Comité Local d'Ethique pour la Recherche en Santé，ID 4010）的批准。在向患者和护理者宣读相关信息后（其中定义了工具性、情感性和教育性需求），收集了他们的口头同意书，符合法国法规要求。
2.2. 参与者
患者的纳入标准为：年龄65岁及以上，被诊断为HM，能够完成自我报告问卷，使用法语，并至少有一位初级非专业护理者。处于法律保护下或住在隔离病房的患者不符合条件。患者还可以获得专业护理者的帮助，包括护士访问、物理治疗师、心理学家、护工和其他医疗专业人员的支持。
护理者的纳入标准为：由患者指定，已阅读信息手册，并同意参与。信息手册中明确了护理者的定义，即无报酬地照顾患者的亲近亲属[1]。
2.3. 数据收集
血液科医生或研究护士完成了患者的基本信息收集。每位患者填写了一份自我管理的纸质问卷（如有需要，可在医疗专业人员的协助下完成）。问卷直接交给患者的护理者（如果在场）或由患者转交。问卷可通过预印的信封寄回。我们收集了护理者的社会特征、投入的时间以及提供的干预类型，并要求护理者对其工具性、情感性和教育性需求进行评分。为了评估护理者的日常生活受到的影响，我们使用了护理者反应评估（CRA）（评估生活安排被打乱、财务问题、缺乏家庭支持、健康问题以及对自尊心的影响等子量表）和Zarit负担评分（得分21分及以上表示存在负担）[22]，[23]，[24]。
在护理者-患者对中，我们收集了EQ-5D-5L生活质量问卷和他们的认知问题[25]，[26]，[27]，[28]。为了收集认知问题，我们从国家综合癌症网络3.2019版痛苦管理问题列表中选取了三个条目，从欧洲癌症研究与治疗组织QLQ-C30 3.2001版中选取了第20条目，以及FACT-Cog V3中的CogC32条目[26]，[27]，[28]。实际上，如果收集完整的FACT-Cog V3问卷等，会大大增加调查长度并增加回答缺失的风险。
仅针对患者，我们评估了患者对其护理者的自我感知的社会支持和自我感知负担（SPB）[29]，[30]。SPB是一个从0到10的数字量表，用于回答“您目前的健康状况在多大程度上让您感到对护理者构成负担？”这个问题[15]。
2.4. 目标与终点
主要目标是比较护理者在工具性、情感性和教育性支持方面的需求（使用5点李克特量表评分，从“完全不同意”到“完全同意”）与患者及其护理者的生活质量（EQ-5D-5L总视觉模拟量表，范围从0到100以及五个维度）之间的吻合度。评分“4”或“5”的护理者被视为有需求。
我们还研究了影响护理者需求的其他因素（工具性、情感性和教育性支持）：护理者的性别、患者的HM阶段、年龄、合并症、居住地与中心的距离、互联网接入情况、护理者的个人背景以及认知问题。
2.5. 统计分析
由于数据分布不均匀，年龄使用中位数和范围进行描述；其他定量变量使用中位数和四分位数范围（IQR）进行描述。定性变量以百分比表示。
仅对CRA问卷进行了完整案例分析，遵循参考方法：如果最多有三个条目缺失，则用该子量表其余条目的平均分替换缺失分数；如果超过三个条目缺失，则将该受试者排除在CRA分析之外[31]。
为了探索关联，对于定量变量，在正态性检验结果为阴性时使用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验；对于定性变量，则使用卡方检验或Fisher精确检验。
变量的统计显著性设定为双侧p值<0.05。数据清洗和分析使用R 4.4.4版本进行，由R Core Team（2024）开发。_R：一种用于统计计算的语言和环境_。R基金会，奥地利维也纳。
**3. 结果**
3.1. 参与者特征
根据图1中的流程图，在708名符合条件的患者中，有104名患者同意参与，但只有88对患者返回了问卷，其中59份问卷完整且可分析（贝克勒尔癌症中心27份，谢尔堡综合医院21份，卡昂私人诊所10份，阿朗松综合医院1份）。没有患者报告有多位护理者。
护理者的中位年龄为70岁（IQR = 13.5岁），男性（25人）的中位年龄为72岁（p = 0.96），女性（31人）的中位年龄为71岁（p = 0.96；其中三名护理者的性别信息缺失）。主要照顾患者的是患者的配偶（n = 36/59），且这些照顾者大多已经退休（n = 44/59）。患者的中位年龄[IQR]为76岁[11.5岁]，男性患者（n = 33）和女性患者（n = 26）的年龄没有显著差异，分别为73岁[12岁]和77岁[10.75岁]（p = 0.59）。患者的特征在表1中按性别进行了比较。唯一显著的差异在于职业：更多的男性患者是高管或零售商，而女性患者多为雇员。男性患者患多发性骨髓瘤的比例略高（尽管没有统计学意义），接受的治疗强度较低，并且伴有更多心血管和神经系统并发症。在社交方面，有12名（20.34%）患者居住在距离血液科中心50公里以上的地方，19名（35.19%）患者没有互联网接入。
表1. 按性别划分的患者医疗和社会特征比较。
**患者特征：**
- **性别** | **血液系统恶性肿瘤类型** | **中位年龄（岁）[IQR]**
| --- | --- | --- |
| 男性（n = 33） | 急性白血病 | 73 [12] |
| 女性（n = 26） | 慢性淋巴细胞或髓系白血病 | 77 [10.75] |
| | 淋巴瘤 | 73 [12] |
| | 多发性骨髓瘤/浆细胞瘤 | 77 [10.75] |
| | 骨髓增生综合征 | 73 [12] |
| | 骨髓发育不良综合征 | 73 [12] |
| 其他 | 73 [12] | |
**其他信息：**
- 12名（20.34%）患者居住在距离血液科中心50公里以上的地方。
- 19名（35.19%）患者没有互联网接入。
**治疗情况：**
- **当前治疗**：11名（18.64%）患者未接受任何治疗，29名（49.15%）接受一线治疗，29名（49.15%）接受二线治疗，11名（18.64%）接受三线治疗，14名（23.73%）仅接受最佳支持性护理。
- **治疗线数（1-3线）**：45名（76.27%）患者接受1-3线治疗，29名（87.88%）患者未接受任何治疗。
- **并发症**：16名（27.12%）患者有风湿性疾病，10名（16.95%）患者有神经系统疾病，7名（11.86%）患者有消化系统疾病，5名（5.08%）患者有心血管疾病，3名（5.08%）患者有肺部疾病，6名（18.18%）患者有视力/听力障碍，1名（3.03%）患者有精神疾病。
**教育水平：**
- **小学及以下** | 21名（35.59%） |
- **初中至高中** | 16名（27.12%） |
- **学士及以上学位** | 9名（15.15%） |
**主要照顾者的信息：**
- **配偶/兄弟姐妹/子女/其他家庭成员/朋友**：36名（61.02%） |
- **职业**：零售商（7名/12.07%）、农民（4名/8.00%）、工厂工人（7名/28.00%）、员工（9名/34.62%）、高管（5名/15.38%）等。
- **照顾时间**：每周亲自照顾时间中位数为168小时[IQR = 161小时]，远程照顾时间为0小时[IQR = 0.00小时]。
- **专业活动**：全职（7名/11.86%）、兼职（5名/8.47%）、退休（7名/11.86%）等。
- **专业护理者协助**：32名（64.00%）患者表示得到了专业护理者的帮助。
**影响照顾者需求的因素：**
- 根据5点李克特量表的回答，10%的患者需要情感支持，18%需要工具性支持，24%需要教育支持。
- 女性照顾者的需求更高；在患者处于认知障碍阶段或疾病活跃/进展阶段时，工具性和情感需求也更高。
- 当患者的血液系统恶性肿瘤处于复发/活跃/进展阶段时，教育需求也更高。
**患者和主要照顾者的需求关联：**
- 工具性需求：34名（66.67%）患者同意，3名（5.88%）患者不同意，5名（9.80%）患者不确定，7名（13.73%）患者完全同意。
- 情感需求：34名（66.67%）患者同意，3名（5.88%）患者不同意，5名（9.80%）患者不确定，7名（13.73%）患者完全同意。
- 教育需求：34名（66.67%）患者同意，3名（5.88%）患者不同意，5名（9.80%）患者不确定，7名（13.73%）患者完全同意。
**患者和主要照顾者的生活质量：**
- **EQ-5D-5L VAS评分**：患者的中位评分为65分，照顾者的中位评分为80分。患者的整体生活质量VAS评分越低，他们需要的感情支持就越多。
- 男性患者的疼痛/不适感评分显著低于女性患者。
- 患者的性别与照顾者的反应和负担之间存在关联。
**负担情况：**
- 根据Zarit量表，60.5%的照顾者报告负担较轻，其中男性患者的负担略高于女性患者。
- 男性患者的SPB（自我感知社会支持）中位分为5分（IQR = 5），女性患者的SPB中位分为3分（IQR = 6）。
**讨论：**
- 本研究首次探讨了不同疾病阶段的老患者及其主要照顾者之间的需求互动。
- 与晚期癌症患者相比，这些患者的需求较低。
- 患者的整体EQ-5D-5L评分越低，他们的照顾者所需的情感支持就越多。
- 我们选择了EQ-5D-5L生活质量问卷，因为它简短，适用于患者和他们的照顾者。
- 患者的疾病阶段对照顾者的需求有影响：在疾病复发/活跃/进展阶段，照顾者的教育需求更高。
- 教育需求在疾病复发/活跃/进展阶段更高，这可能需要专门的护理培训。
**结论：**
- 应识别并重视照顾者的角色，并通过心理教育来准备他们。
- 应提供关于这一角色权利和责任的客观信息。
- 可以考虑为照顾者提供支持工作坊等资源。
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请注意，这是一篇长篇医学研究报告的摘要，其中包含大量的数据和统计分析。上述文本仅总结了报告的部分内容。如需完整的研究结果和详细分析，请参考原始文献或相关研究资料。Mayo等人发现，在不同类型的癌症患者中，中度至重度认知症状的患病率为30.4%，其中血液系统恶性肿瘤患者的这一比例为28.2%[47]。在这项研究中，认知问题通过一个简单问题进行评估：“您在思维能力（如注意力、记忆力或找词能力）方面遇到过困难吗？”该问题采用4点李克特量表进行评分，从“没有困难”到“非常困难”。当受访者回答“相当多”或“非常困难”时，即认为存在中度至重度认知症状。结合使用三个问题可能解释了为什么我们在筛查中发现的认知问题比例较高。出乎意料的是，在我们的样本中，男性患者的认知问题显著更多。这可能影响了他们所承担的Zarit负担，因为如果主观抱怨与客观认知障碍相关联[46]、[48]，那么男性患者的负担可能会更高。男性患者认知问题较多的原因可能是他们接受化疗的比例更高。此外，我们的男性患者还伴有更多心血管和神经系统并发症，这与文献中的发现一致[48]、[49]。未来的研究应进一步确定这些潜在的影响因素。全球范围内，由于一半的患者和三分之一的护理者存在认知问题，因此应系统地对所有患者进行神经心理学评估，尤其是对于那些没有并发症的老年患者。澳大利亚正在尝试基于网络的认知康复干预措施，这些措施结合了电子学习和互动聊天，用于治疗侵袭性淋巴瘤患者化疗后的认知障碍[50]。对于这部分老年人，也可以考虑进行一次简短的面对面个性化心理教育会议[51]。另一个简单的选择是为患者及其护理者提供关于癌症相关脑雾的教育手册[52]。
我们研究的优势包括扩大了研究的血液系统恶性肿瘤类型，增加了随访的时间点，并发现了护理过程中的潜在差异。此外，我们还强调了患者性别与各种结果之间的关系；由于护理者通常是患者的配偶，因此两人之间的日常任务分配和各自的角色可能有所不同。
我们研究的局限性主要在于统计方面：这是一项探索性研究；没有计算样本量；并且由于重要的混杂因素，无法进行简单的回归分析。我们认识到，不同国家的社会和经济环境可能对护理者的负担产生影响。然而，我们的研究目的并非探讨经济或健康负担，而是关注非正式护理者的心理社会负担，这些护理者根据定义并不因照顾患者而获得收入。
5. 结论
护理者更常报告需要教育支持，其次是工具性支持，最后是情感支持，而在患者整体生活质量较低的情况下，情感支持的需求更高。在照顾男性患者时，Zarit负担得分更高，尽管护理者的自尊心也较高。男性患者的认知问题更多，他们通常从事更高层次的职业，并且接受更积极的治疗。由于这是一个患者经常报告的症状，这项研究表明，在系统性治疗之前和期间应询问患者的认知问题，并对接受血液系统恶性肿瘤治疗的老年患者及其护理者提供神经心理学支持。
伦理声明
根据《赫尔辛基宣言》，我们于2023年5月15日获得了卡昂诺曼底大学研究伦理委员会（Comité Local d'Ethique pour la Recherche en Santé，ID 4010）的批准。
资金支持
本研究得到了法国卫生保健服务总局（Direction Générale de l'Offre de Soins）的资助，该机构每年为OncoNormandie的肿瘤老年病学协调单位提供资金支持。这些资金用于支付BB、SB、PE、VM和LP的部分工资。
