目的：蛋白尿是肾移植术后并发症，与患者及移植物不良结局相关。非移植慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）领域的蛋白尿指南已随新证据不断更新，移植领域同样亟需相应更新。
近期发现：最新证据表明，可量化的白蛋白尿即使在未检测到蛋白尿的患者中也会显著影响肾移植受者，使移植物失功风险增加25倍，全因死亡率增加近5倍，心血管死亡率增加近7倍，恶性肿瘤相关死亡率增加8倍以上。此类数据结合当代抗蛋白尿治疗的范式转变，推动了本次对移植后蛋白尿的探讨。
总结：本综述旨在完善对移植后蛋白尿的现有认知，并为参与肾移植受者管理的广大肾病学家提供除排斥反应外更广泛的核心管理策略。
肾移植后蛋白尿的评估与管理是当前移植肾病学的重要议题。本文围绕该主题从基础概念、检测、流行病学、危险因素、病理关联、预后影响及临床管理展开系统阐述。
引言部分指出，蛋白尿是肾损伤的标志，预示慢性肾脏病（CKD）、终末期肾病及不良心血管结局。非移植CKD领域已将白蛋白尿确立为核心治疗靶点，并纳入KDIGO分期体系，但移植后慢性肾脏病（CKD-T）的相关证据仍较匮乏。尽管肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂的应用曾推动早期移植研究，近年非移植CKD的抗蛋白尿治疗取得突破，为移植领域提供了借鉴。文中建议弃用“微量白蛋白尿”“大量白蛋白尿”等传统表述，统一采用“白蛋白尿”或“可量化白蛋白尿”以提升准确性。
肾移植肾功能检测基础部分强调，移植物功能评估沿用非移植CKD的原则，但存在特殊性。CKD-T分期参照KDIGO标准，依据估算肾小球滤过率（eGFR，分为G1-5级）和白蛋白尿（分为A1-3级）。eGFR检测首选无种族因素的2021版CKD-EPI肌酐公式，其优势在于可及性高、成本低、周转快，但该公式在移植人群中的验证有限。胱抑素C检测受免疫抑制剂、皮质类固醇使用、单肾状态等因素干扰，目前国际正致力于开发移植特异性eGFR计算公式。血清肌酐和尿素是辅助生物标志物，但移植受者的高分解状态、药物（皮质类固醇、利尿剂、抗菌药物）及合并症可导致尿素水平升高。
蛋白尿检测部分明确，随机尿蛋白肌酐比（UPCR）与24小时尿蛋白排泄量相关性良好，且避免了24小时尿收集的不便与误差（如收集不足或过量），因此被KDIGO指南推荐为首选方法。需注意，UPCR无法完全替代白蛋白尿检测——研究显示，UPCR<150 mg/d的患者中仍有19%存在A2级白蛋白尿（>30–300 mg/d），提示联合检测尿白蛋白肌酐比（UACR）的必要性。
蛋白尿患病率部分指出，由于既往 cutoff 值定义不一，真实患病率被低估。历史数据显示，移植后1年UPCR<500 mg/g的患病率达45%，未来随着供体人群变化、定义趋严，报告发病率可能进一步上升。
蛋白尿危险因素部分汇总了多项研究结果：供体年龄是明确危险因素，延迟移植物功能是另一独立危险因素；哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂的使用与蛋白尿发生相关；低维生素D水平也被证实与移植后蛋白尿存在关联；而供体类型（活体/尸体）、移植次数、受体性别等因素的研究结果尚不一致。
尿总蛋白肌酐比与尿白蛋白肌酐比的区分部分说明，二者反映的病理机制不同：UPCR包含白蛋白与非白蛋白蛋白，UACR仅反映白蛋白。肾小管性蛋白尿（见于T细胞介导排斥、药物性肾损伤、BK多瘤病毒相关性肾病）常表现为UPCR升高更显著；而肾小球性蛋白尿（见于活动性抗体介导排斥、复发或新发肾小球肾炎）则以白蛋白占比升高为特征。二者联合有助于定位肾损伤部位，但仍需活检明确最终诊断。
蛋白尿相关病理部分显示，移植后蛋白尿可由多种病变引起：约25%的活检为排斥反应，25%为肾小球肾炎，50%为非特异性改变。高蛋白尿水平多与肾小球病变相关，但无法区分免疫性与非免疫性损伤。除定量指标外，尿沉渣（红细胞管型、棘形红细胞）、移植物功能动态（急性肾损伤、慢性肾脏病）可辅助病因判断。慢性抗体介导排斥与新发/复发肾小球疾病是导致移植物失功的主要蛋白uric病变，其疾病特异性免疫治疗已有成熟指南，不在本综述重点讨论范围。
移植受者蛋白尿的预后部分通过多项队列数据证实，蛋白尿与不良结局呈剂量依赖关系：即使低水平蛋白尿（<1000 mg/g）或蛋白尿轻度升高也与移植物失功风险增加相关，且早期蛋白尿可预测远期移植物丢失；半定量尿试纸蛋白尿同样与移植物失功风险正相关。心血管风险方面，持续蛋白尿显著增加主要不良心血管事件发生率，且有效降低蛋白尿可减少这一风险。
肾移植受者白蛋白尿部分指出，KDIGO分期选择白蛋白尿而非总蛋白，源于其更高的敏感性。多项研究显示，白蛋白尿对移植物丢失、全因死亡、心血管死亡的预测价值优于单纯总蛋白尿，即使在没有显性蛋白尿的患者中，白蛋白尿仍可识别高风险人群。
临床建议部分提出了分层管理路径。筛查策略建议：术后第1个月至少筛查1次，第2–12个月每3个月1次，1年后每6–12个月1次；监测项目包括随机尿微量白蛋白/肌酐比、随机尿蛋白/肌酐比及尿常规，必要时可行24小时尿验证。活检指征参考Shamseddin与Knoll的方案，并结合Sumida等的转换模型设定白蛋白尿阈值，强调肾活检是明确蛋白尿病因的金标准。
管理措施分为通用策略与疾病特异性治疗。通用策略包括：① RAAS阻滞剂：现有移植领域随机对照试验样本量不足，meta分析未能证实其改善移植物存活的获益，但非移植领域证据支持其对高血压、心血管及肾脏的保护作用，KDIGO 2009指南建议尿蛋白≥1 g/d时优先考虑使用；② 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：螺内酯在小样本研究中可降低中重度蛋白尿，但近期大样本随机对照试验未发现其改善肾功能或降低蛋白尿的作用；③ 血压控制：KDIGO推荐目标为收缩压<130 mmHg、舒张压<80 mmHg；④ 维生素D：低维生素D是蛋白尿危险因素，补充维生素D的干预研究已完成但尚未公布结果；⑤ 饮食：地中海饮食可改善高蛋白尿患者的移植物存活，终止高血压饮食（DASH）与蛋白尿 prevalence 下降相关；⑥ 心血管风险防控：针对蛋白尿带来的高心血管风险，需采取阿司匹林、降脂治疗、生活方式干预等一级或二级预防措施。
未来方向部分介绍了新兴抗蛋白尿疗法：① 司帕生坦（sparsentan）：选择性内皮素-血管紧张素双重受体拮抗剂，已在FSGS、IgA肾病中显示疗效，移植领域有待验证；② 非奈利酮（finerenone）：新型MRA，其在移植受者中的作用正在临床试验中评估；③ 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：非移植CKD中已证实心肾保护，移植领域的小样本研究显示其可降低蛋白尿，但安全性与长期获益仍需更大规模试验验证；④ 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：meta分析显示其可降低移植受者的尿蛋白肌酐比，与SGLT2i联用的临床试验正在进行；⑤ 贝拉西普（belatacept）：抗CTLA-4融合蛋白，初步试点研究显示其转换为治疗可减少蛋白尿。文中同时指出，移植领域缺乏大规模随机对照试验是当前主要局限，未来需加强合作填补证据空白，且蛋白尿作为晚期损伤标志，可与供体来源游离DNA、基因表达 panel 等新型生物标志物协同，提升移植物损伤的早期诊断能力。
讨论与结论部分强调，移植后蛋白尿/白蛋白尿与患者肾、心血管及生存不良结局密切相关，规律筛查与早期干预至关重要。尽管移植领域证据有限，非移植CKD的管理经验可为移植实践提供参考。等待确凿证据不应延误当前基于病理生理的合理治疗，未来需开展更多高质量研究，推动移植后蛋白尿的精准管理，最终改善肾移植受者的整体预后。
