综述：外部感觉线索提示对帕金森病步态的影响：系统评价与网络Meta分析

目的：本系统评价与网络Meta分析旨在比较不同外部感觉线索提示模式的单独效应及协同效应，以建立治疗层级，从而优化帕金森病（Parkinson’s disease, PD）患者的时空步态参数。

方法：研究人员在 Scopus、PubMed、Cochrane CENTRAL 和 ClinicalTrials.gov 中开展系统性文献检索。纳入对象为评估 PD 患者视觉、听觉、躯体感觉或联合线索提示模式的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。试验需至少比较两种主动线索提示模式，或将一种主动模式与对照条件进行比较，并报告步态速度和/或跨步长度。

结果：共纳入33项 RCTs（n = 1118名参与者）。在步态速度方面，躯体感觉线索提示（MD = 0.12 m/s；95% CI 0.04–0.19）和视觉线索提示（MD = 0.11 m/s；95% CI 0.02–0.20）较对照均表现出显著改善。在跨步长度方面，视觉线索提示（MD = 11.46 cm；95% CI 6.40–16.51）、躯体感觉线索提示（MD = 10.74 cm；95% CI 7.04–14.44）和听觉线索提示（MD = 5.25 cm；95% CI 0.43–10.06）均产生统计学显著获益。P-score 排名显示，躯体感觉线索提示是改善步态速度的最高排名模式（P-score = 0.71），视觉线索提示是改善跨步长度的最高排名模式（P-score = 0.83）。全局异质性较高（I² = 64–90%），且未检测到显著发表偏倚。

结论：外部感觉线索提示可改善 PD 患者的时空步态参数，其中躯体感觉线索提示和视觉线索提示在提高步态速度与跨步长度方面表现出最佳效果。这两种模式均优于单独听觉刺激，为临床实践中基于证据的线索提示选择提供了数据驱动的层级依据。

Introduction

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是全球第二常见的神经退行性疾病，其患病率预计将持续上升，进一步加重公共卫生负担。文章指出，PD 的典型步态异常包括步行速度下降、步长缩短以及步态变异性增加；此外，患者还常出现发作性步态障碍，主要表现为慌张步态和冻结步态（freezing of gait, FOG）。这些障碍显著增加跌倒风险，并诱发持续性的跌倒恐惧，进而形成身体活动受限的恶性循环，最终损害生活质量。由于药物治疗对步态异常的改善有限，非药物干预具有重要意义。外部感觉线索提示包括视觉线索提示（visual cueing, VC）、听觉线索提示（auditory cueing, AC）和躯体感觉线索提示（somatosensory cueing, SC），已被证实能够改善时空步态参数。既往研究提示，VC 与 AC 可通过提供节律性配速、改善预期性姿势调节及降低步态变异性来提升步长、步态启动和转身质量；而关于 SC 的系统性证据相对不足。文章进一步指出，线索提示可能通过调动注意资源、绕过受损的基底节环路并以外部节律刺激补偿皮质下功能缺陷而发挥作用。基于此，研究旨在通过系统评价与网络Meta分析（network meta-analysis, NMA）比较不同外部感觉线索提示模式的相对疗效，并评估其单独与协同效应，以建立优化 PD 步态管理的治疗层级。

Methods

本研究遵循系统评价与网络Meta分析报告规范扩展版（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Network Meta-Analysis, PRISMA-NMA）实施，并在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）预注册。由于本研究仅整合既往发表文献，不涉及直接患者接触或个体数据收集，因此伦理审批豁免，患者知情同意不适用。

Eligibility criteria

纳入研究为针对特发性 PD 患者的随机对照试验，无论是否合并 FOG 均可纳入；若研究对象为混合神经系统疾病人群，则需能够提取 PD 亚组数据。干预措施限定为步行或步态任务中的外部感觉线索提示或刺激，包括视觉、听觉、躯体感觉及联合模式。若试验联合使用不同线索模式，则作为独立干预节点编码，以评估潜在的叠加或协同效应。对照条件可为假刺激、无干预或常规照护。主要结局为关键时空步态参数，即步态速度和跨步长度，仅纳入可用于Meta分析的定量结果研究。双臂采用相同干预、非随机研究、综述、研究方案、会议摘要、无全文或数据不可提取的研究均予以排除。

Information sources and search strategy

研究人员在 Scopus、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）及 ClinicalTrials.gov 中进行了全面检索，围绕 PD、外部感觉线索提示/刺激及步态三大主题构建检索策略。检索时间覆盖各数据库建库至2025年8月19日，且不设发表年份或语言限制。

Study selection and data extraction

研究借助 Covidence 软件进行文献管理与去重。两名研究者独立完成题目摘要筛选和全文评估，分歧通过讨论或第三位研究者裁决解决。对于非英语文献，使用在线机器翻译辅助判断最终纳入资格。数据提取内容包括研究设计、样本量、参与者特征、干预细节及评估时间点。主要结局为步态速度（m/s）和跨步长度（cm）；若原始单位不一致，则转换为统一指标。研究人员提取均值与标准差（standard deviation, SD），并据此计算均数差（mean difference, MD）；对于以中位数和四分位距（interquartile range, IQR）报告的数据，则转换为均值和 SD。若同一研究报告多个随访时间点，则优先选择最接近最后一次干预结束时的评估结果；如同时报告舒适步速与快速步速，或单任务与双任务条件，则优先纳入舒适步行和单任务数据。由于数据受限，FOG 仅作为事后分析进行叙述性综合，而未纳入主要Meta分析。

Risk of bias assessment

偏倚风险采用 Cochrane 偏倚风险评估工具第2版（Risk of Bias 2, RoB 2）进行评价，适用于平行试验和交叉试验。评估域包括随机化过程、偏离预期干预、结局数据缺失、结局测量和选择性报告结果。研究被划分为低偏倚风险、有一些顾虑或高偏倚风险，并利用 robvis 工具生成可视化结果。

Network geometry and statistical analysis

研究以网络图展示步态速度和跨步长度的证据结构，其中节点代表具体干预，节点大小与受试者总数成比例，连线表示直接头对头比较，线条粗细反映纳入研究数量。统计分析在 RStudio 中基于 frequentist 框架，采用 netmeta 程序包完成。所有比较均采用随机效应模型，以考虑线索传递方式和用药状态等临床及方法学差异。连续结局以 MD 及其95%置信区间（confidence interval, CI）表示。治疗效果排序采用 P-score，分值范围为0至1，数值越高代表疗效越优。异质性以 I² 统计量量化，I² ≥ 50% 视为存在较大异质性。直接与间接证据的一致性分别通过 design-by-treatment interaction 模型和节点分裂（node-splitting）分析评估。研究还预设了多项敏感性分析，包括基于偏倚风险、小样本效应及特定干预模式剔除的分析，并以漏斗图及 Egger 检验、Thompson–Sharp 检验评估发表偏倚或小样本效应。

Results

Study selection

文献检索初步获得3208条记录，剔除868条重复后，对2340项研究进行题目摘要筛选，进一步排除2247项。93篇文献进入获取阶段，其中6篇无法获得全文；其余87篇接受全文资格审查，最终排除54篇，纳入33项研究进入系统评价与 NMA。文中以 PRISMA 流程图展示了研究筛选过程。

Study characteristics

纳入的33项 RCTs 共涉及1118名特发性 PD 患者，研究主要来自意大利、巴西、加拿大和泰国等国家。单项研究样本量介于7至90例之间。大多数研究采用平行组设计，少数为交叉设计。疾病严重程度覆盖 Hoehn & Yahr（H&Y）1–4期，所有明确纳入标准的研究均排除了5期患者。用药状态方面，22项研究在“ON”状态下评估，6项在“OFF”状态下评估，另有5项未说明。干预被归类为四大类：VC、AC、SC 和联合线索。VC 包括横向地面线、彩色条纹、激光手杖、足迹投影和计算机屏幕显示等；AC 主要包括节律性听觉刺激（Rhythmic Auditory Stimulation, RAS）、节拍器、音乐播放列表和语言生物反馈；SC 则包括自动机械外周刺激（automated mechanical peripheral stimulation, AMPS）、振动刺激、纹理鞋垫和触觉反馈装置；联合线索则整合多种感觉模式。对照组接受常规物理治疗、假刺激或日常活动。31项研究报告了步态速度，23项同时报告跨步长度。随访时程差异较大，从即时干预后评估至3个月不等，但多数研究在干预后4–8周进行随访。

Risk of bias assessment

采用 RoB 2 工具评价后，16项研究为低偏倚风险，16项为“有一些顾虑”，1项为高偏倚风险。主要偏倚来源是结局数据缺失，其次为偏离预期干预和结局测量偏倚。总体而言，纳入研究的方法学质量中等，但存在一定不确定性。

Network geometry and result synthesis

Gait velocity

步态速度网络共纳入31项研究，网络连接较为完整，其中对照组是最常见的比较节点。SC 与对照、AC 与对照是最常见的直接比较。NMA 结果显示，SC 相较对照可显著改善步态速度（MD = 0.12 m/s，95% CI 0.04–0.19），VC 相较对照同样具有显著优势（MD = 0.11 m/s，95% CI 0.02–0.20）。值得注意的是，VC 与对照的直接成对Meta分析未达统计学显著，但在纳入间接证据后，NMA 获得了更高精度。AC 对步态速度的改善幅度较小且未达显著水平。SC + AC 的点估计值最高，但因置信区间较宽而未呈现统计学显著性；VC + AC 亦未显著。各主动干预之间的头对头比较均未发现显著差异。基于 P-score 排序，SC 为改善步态速度的最佳模式，其次为 SC + AC 和 VC，而对照组排名最低。该网络模型存在较高全局异质性和显著不一致性，但节点分裂分析未发现任一特定比较在直接与间接证据之间存在显著不一致，提示整体网络仍具有一定一致性。敏感性分析显示，剔除需进行数据转换的小样本研究后，结果与排序基本稳定。漏斗图视觉上大体对称，正式统计检验未提示显著发表偏倚。

Stride length

跨步长度网络纳入23项研究，同样具有较好的网络连接，对照组为主要共同比较节点。该结局中未见 SC + AC 的研究，因此网络仅包含 VC、AC、SC 和 VC + AC 四类主动干预。NMA 结果显示，VC、SC 和 AC 相较对照均可显著增加跨步长度，MD 分别为11.46 cm、10.74 cm 和5.25 cm；而联合干预未达统计学显著。主动干预之间亦未观察到显著头对头差异。P-score 排序显示，VC 为增加跨步长度的最优模式，其次为 SC。网络整体存在较高异质性，且全局不一致性显著；节点分裂分析进一步发现 AC 与 VC、AC 与对照之间存在显著局部不一致。为探索异质性来源，研究进行了按线索模式剔除的敏感性分析：去除 AC 后，模型稳定性未明显改善；而去除 VC 后，I² 明显下降，提示 VC 研究内部的传递方式差异是网络异质性的关键来源。剔除数据转换研究后，结果仍保持稳定。漏斗图总体对称，但 Egger 与 Thompson–Sharp 检验达到统计学显著，作者认为这更可能反映小样本效应，而非真实发表偏倚。

Post hoc synthesis of FOG outcome

除时空步态参数外，研究还对 FOG 进行了事后叙述性综合。由于相关数据有限且结局测量方式差异较大，包括 FOG-Q、NFOG-Q 以及冻结次数、持续时间和冻结比例等客观动力学指标，因此未能开展正式Meta分析。现有证据提示，SC 尤其是振动与压力联合刺激等多模式刺激，对降低冻结发生比例、频率和持续时间可能具有较强效果；泰式治疗性针刺也可减少冻结发作次数。然而，AMPS 在部分交叉试验中未表现出显著效果。VC 的证据则较不一致，激光手杖和多视觉线索步态训练在部分研究中改善了 FOG 相关指标，但也有研究显示在跑台训练基础上增加 VC 并未带来额外收益。单独 AC 对 FOG 的疗效有限，而 VC + AC 联合干预结果差异较大。

Discussion

本研究通过 NMA 建立了 PD 外部感觉线索提示的循证等级体系，支持从一般化方案转向基于表型的精准干预。总体结果表明，在提高步态速度方面，SC 与 VC 疗效接近且优于其他模式；在增加跨步长度方面，VC 与 SC 仍居前列。相比之下，虽然 AC 最易获得并便于融入日常生活，但其对上述两项核心时空步态指标的改善弱于 SC 和 VC。

文章认为，VC 的临床效果可能源于其提供外部空间参照，从而绕过内部生成运动信号不足的问题，并通过背侧视觉通路及相关皮层促进运动幅度调节和感觉运动整合，最终增加步长并带动步速提升。与此同时，VC 研究在跨步长度网络中引入了较大异质性，可能与地面标记、激光手杖、头戴式设备及跑台动态投影等多样化传递方式相关。作者特别指出，激光手杖兼具空间提示效果与现实生活可移植性，相比固定白线或提示垫，更适合复杂日常环境。

对于 SC，文章指出其目标在于恢复 PD 中受损的本体感觉反馈系统及感觉运动门控机制。直接证据显示，SC 的效果高度依赖刺激方式：泰式针刺、AMPS 以及足部振动-压力联合刺激对步态速度和跨步长度均表现出积极作用；而部分可穿戴振动设备、非步行任务中的下肢振动刺激及触觉鞋垫则结果不一或无明显改善。由此可见，SC 的潜力较大，但其临床推广仍受设备可及性限制，未来需将有效的多模态刺激方案转化为可大规模生产、价格可负担的可穿戴产品。

关于 AC，文章从机制上认为其可通过节律刺激替代功能异常的神经环路输入，促进运动启动并稳定时空步态参数。然而，本研究结果显示，AC 虽可增加跨步长度，却未能显著提高步态速度。作者将这一差异归因于节律频率设置的个体化不足：高于基线步频的 AC 更可能改善步速，而较低频率更可能增加步长。此外，PD 患者中听觉功能障碍较常见，且涉及外周与中枢听觉加工缺陷，这可能削弱对节律刺激的处理能力，从而限制 AC 的效果。

文章进一步将结果与 PD 的最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）进行比较。步态速度的 MCID 为0.082 m/s，步长的 MCID 为3.6 cm。SC 与 VC 在步态速度上的改善均超过该阈值；在跨步长度方面，VC 与 SC 的增益亦显示出更具临床意义的幅度，而 AC 虽有统计学显著性，其临床意义相对有限。因此，作者认为 SC 与 VC 不仅在统计上更优，也更可能转化为患者日常步行功能的可感知改善。

在 FOG 方面，叙述性综合提示线索提示具有潜在价值，但效果高度依赖线索模式和传递方式。SC 及部分 VC 似乎优于单独 AC，这与主要结局分析结果一致。作者强调，显著性高的躯体感觉装置和空间视觉线索可能通过提供高显著性反馈，绕过受损的基底节-辅助运动区环路，从而为药物反应不佳的冻结步态提供非药物治疗策略。不过，由于样本量小且结局指标不统一，相关结论仍应谨慎解释。

Limitations of study

研究者指出，本次 NMA 存在若干局限。首先，各线索模式内部的技术异质性显著，不同传递系统可能通过不同感知和神经机制发挥作用，从而影响效应估计精度。其次，理论上 VC、AC 和 SC 可形成7种组合，但现有文献仅支持评估其中5种，尤其缺乏 VC + SC 及三重模式组合的 RCTs。再次，纳入研究在疾病分期、是否存在 FOG、药物状态以及结局评估时间等方面存在明显临床异质性。最后，FOG 因缺乏统一可量化指标而无法纳入正式Meta分析。尽管如此，作者认为 NMA 仍是整合直接与间接证据、建立比较疗效层级的先进方法，为未来大样本、标准化试验设计提供了重要路线图。

Conclusions

研究最终认为，PD 外部感觉线索提示的临床层级已较为明确：SC 与 VC 是改善步态表现的最有效模式，在提高步态速度和跨步长度方面均优于单独 AC。由于纳入研究存在技术和临床异质性，这一排序不应被视为僵化方案，而应作为循证框架，用于指导依据患者临床表型与环境需求进行个体化选择。总体而言，外部感觉线索提示应作为 PD 标准照护中的重要非药物治疗组成部分，以促进步态质量改善。