血管内成像（Intravascular Imaging，IVI）包含血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）与光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），现有证据表明其在与血管造影联合用于经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）时可改善患者结局。尽管IVI的临床获益明确，但美国与欧洲地区的应用推广仍受限于操作者技术熟悉度、设备成本及额外手术时间等因素，不过其使用率正逐步上升。在价值导向医疗与医疗预算约束的背景下，明确IVI的长期临床获益是否能够抵消其更高的前期手术成本具有重要现实意义。为评估IVI的经济学影响，研究人员开展此项范围综述，系统整合关于IVI前期成本与长期成本-效果的相关文献，旨在识别成本-效果的核心驱动因素，并明确IVI可能带来更大经济效益的患者人群。研究最终纳入2006年1月至2024年10月发表的25项研究，所有成本均换算为2023年美元计价。在仅评估成本的单项经济评价中，IVI指导的PCI始终伴随更高的医疗机构成本，较血管造影指导的PCI通常高出10%至30%。但在同时评估成本与临床结局的全面经济评价中，更长的时间范围内IVI多被判定为具有成本-效果优势，甚至在经济上占主导地位（即更有效且成本更低）。亚组分析提示，IVI在不良事件风险较高的患者中成本-效果尤为显著，包括复杂病变、ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）、糖尿病、射血分数降低及慢性肾脏病患者。时间范围与IVI获益持续时间的假设是成本-效果的核心驱动因素。总体而言，上述结果提示尽管IVI前期手术成本更高，但仍可能带来长期经济价值。
引言
临床研究已证实，在PCI术中联合使用IVI（含IVUS与OCT）可显著降低不良心脏事件风险。IVI较单纯血管造影能更清晰地显示冠脉与病变解剖结构，实现更准确的血管尺寸测量、优化支架扩张与贴壁效果，并更快识别PCI相关并发症。基于此，欧洲心脏病学会与美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）近期更新的指南已将IVI在解剖复杂PCI与急性冠脉综合征中的应用推荐等级提升至Ⅰ类ⅠA级，反映出大量证据一致支持IVI指导的PCI可降低心源性死亡、靶血管相关心肌梗死及临床驱动的靶血管血运重建风险。2023年ACC、AHA与心血管造影和介入学会联合发布的介入心脏病学培训指南已将IVI的最低操作例数纳入专科培训要求。尽管临床证据充分，IVI的全球应用率仍处于较低水平：2019年美国约10%的PCI手术使用IVI，欧洲地区采用率同样有限。但随着指南更新，其应用率呈上升趋势。IVI的前期手术成本更高，且在部分地区医疗机构无法获得相应增量报销，需自行承担额外支出。随着应用范围扩大，明确远期不良事件与重复血运重建的减少能否抵消初始投入并产生整体经济价值至关重要。本范围综述旨在系统梳理IVI指导PCI的经济学证据，整合前期手术成本与长期经济结局数据：通过单项经济评价量化增量手术成本，通过全面经济评价评估更高的前期成本是否可通过改善结局与质量调整生存获得合理性，同时识别成本-效果的关键驱动因素，包括患者风险特征（如STEMI与非STEMI）、时间范围及IVI临床获益持续时间的假设。
方法
本研究严格遵循《系统综述和Meta分析优先报告条目扩展版——范围综述》指南开展，未预先注册研究方案。因不涉及人体受试者，无需伦理审查委员会批准与参与者知情同意。研究采用范围综述设计，纳入所有报告成本或成本-效果数据的同行评议研究与会议摘要，排除无原始经济数据的文献，不对纳入研究进行正式质量评价。
检索策略与纳入标准
检索数据库包括Ovid平台的MEDLINE与Embase，同时手工检索国际卫生技术评估数据库（inahta.org）与约克大学循证卫生保健中心数据库（
https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/），覆盖各国卫生机构提交的经济学证据。检索词组合涵盖IVI、PCI与经济评价的规范术语与自由词。纳入标准为2006年1月1日至2024年10月31日发表的英文文献，研究对象为接受PCI的成年人群，干预措施为IVUS或OCT，对照为单纯血管造影，无地域限制。纳入研究类型包括全面经济评价（同时分析成本与临床结局）与单项经济评价（仅评估成本），排除仅报告临床结局无成本数据、仅定性描述成本无定量估算的研究。同时纳入会议摘要以捕捉尚未正式发表的新兴证据，若同一研究同时存在全文与摘要则纳入全文版本，排除信件、社论、病例报告等非原创性研究。
研究筛选与数据提取流程
由两名研究人员独立完成标题摘要初筛与全文复筛，随机抽取10%的研究进行交叉核对，一致性达90%，分歧通过讨论达成共识。采用结构化Excel模板提取数据，提取变量包括研究基本特征（发表年份、地域、临床人群、成像模态）、方法学特征（研究设计、数据来源、时间范围、模型假设、IVI获益持续时间假设），以及经济结局指标：单项评价提取成本或收费数据，全面评价提取质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Years，QALYs）、寿命年（Life Years，LYs）、增量成本与增量成本-效果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratios，ICERs）。
结果合成
单项评价的成本统一换算为2023年美元：报告收费的研究采用美国国家住院样本2023年中位成本-收费比换算为成本，再使用世界银行数据库的通货膨胀系数调整至2023年价值。全面评价的ICERs通过当地累积通货膨胀率与购买力平价汇率换算为2023年美元，依据美国常用支付意愿阈值分类：ICERs＜5万美元/QALY视为具有良好经济价值，＞12万美元/QALY视为经济价值较差。额外开展仅纳入同行评议研究的敏感性分析以验证结果稳健性，并比较全人群与特定人群（如STEMI、非STEMI、复杂PCI）的经济价值差异。
结果
研究筛选
初始检索共识别261篇出版物与会议摘要，去重后200篇进入标题摘要筛选，排除134篇，66篇进入全文评估，最终纳入25项研究：16篇（64%）为全文出版物，9篇（36%）为会议摘要。其中18项（72%）为仅评估成本的单项经济评价，7项（28%）为同时评估成本与临床结局的全面经济评价。
纳入研究特征
单项经济评价均基于美国数据，时间跨度为2008年至2020年，多数使用美国国家住院样本数据库，分析单次PCI住院的短期医疗机构成本。患者人群包括全人群PCI（39%）、急性心肌梗死（2项）、所有心肌梗死患者（1项）、STEMI（4项）、非STEMI（3项）、不稳定型心绞痛（1项）、合并冠脉旋磨的PCI（1项）及慢性完全闭塞病变患者（4项）。成像模态方面，9项仅评估IVUS，7项合并评估IVI（未区分IVUS与OCT），无单独评估OCT的研究。对照设置方面，10项直接比较IVI与血管造影指导PCI，8项比较IVUS与非IVUS，1项额外设置IVUS与非IVUS、OCT与非OCT的分层比较。成本差异方面，经混杂因素调整后的IVI指导PCI成本较对照高2.3%至28.9%，未调整的差异最高可达98.3%。
全面经济评价覆盖韩国、意大利、保加利亚、中国、英国、澳大利亚6个国家，多采用成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）设计，4项采用卫生系统视角，3项采用支付方视角。患者人群包括全人群PCI（4项）、复杂PCI（1项）、STEMI或非STEMI（2项）。6项仅评估IVUS，1项同时评估IVUS与OCT，无单独评估OCT的研究。IVI获益持续时间的假设存在差异：部分研究假设获益持续终身，部分假设为1至5年。ICERs结果显示，时间范围与获益持续时间是核心驱动因素：终身时间范围且假设获益无限期持续的研究多显示IVI为经济主导策略；假设获益持续1至5年的研究ICERs介于5823美元/QALY至38289美元/QALY之间，终身时间范围下的所有ICERs均低于5万美元/QALY的良好价值阈值。
亚组成本-效果分析
多项研究识别出具更高成本-效果的患者亚组：STEMI患者的ICERs显著低于非STEMI与不稳定型心绞痛患者；复杂PCI人群中，射血分数降低、糖尿病、慢性肾脏病及高龄患者的终身成本节约更为显著。两项同时纳入全人群与高风险人群的研究均显示，高风险人群的ICERs优于全人群，印证IVI在基线不良事件风险更高的人群中，通过减少远期事件带来的经济价值更为突出。
讨论
本范围综述表明，在多国背景下IVI指导PCI普遍具有有利的远期经济结局，尤其当评估时间延伸至患者终身时。结合ACC/AHA与欧洲心脏病学会最新指南对复杂PCI中IVI的Ⅰ类推荐，该经济学证据进一步支持扩大IVI的临床应用。美国单项经济评价显示IVI的前期成本增幅多为10%至30%，经混杂因素调整后收窄至2.3%至28.9%，差异可能源于IVI更多用于更高风险的复杂病例，且行政索赔数据无法完全校正病例复杂度，仍存在一定高估。由于美国医院多采用按诊断相关组付费，IVI的使用不会带来额外报销，前期投入完全由医疗机构承担。
时间范围与IVI获益持续时间的假设是影响成本-效果的核心因素：更长的时间范围与无限期获益假设更易得到经济主导的结果，即使采用保守的1至5年获益假设，多数场景下IVI仍具成本-效果。这提示成本-效果模型需匹配长期临床证据，目前ULTIMATE试验3年随访与真实世界数据均支持IVI的获益可持续数年，未来需更多长期随访数据完善模型假设。亚组分析一致显示高风险人群的经济价值更优，这与该类人群基线不良事件发生率更高、IVI的降低效应更显著直接相关，此外IVI可减少造影剂用量，对肾功能不全患者还具有额外的肾脏保护经济价值。
本研究存在局限性：纳入会议摘要虽扩大了证据覆盖，但摘要未经过同行评议且细节不足，相关证据仅可作为假设生成参考；仅纳入英文文献可能导致地域偏倚；收费换算为成本的假设可能引入误差；单项评价较少报告混杂因素调整的具体内容，全面评价对成本-效果的驱动因素报告不完整，不同研究的成本构成（设备、耗材、人员时间）存在差异，均限制了跨研究可比性。
未来研究需填补三方面空白：一是目前尚无来自美国视角的成本-效果分析，需结合美国医保与定价体系开展本土化研究；二是现有成本-效果分析多基于随机试验数据，需补充真实世界证据以提升外推性；三是需区分IVUS与OCT的单独经济学评价，当前证据以IVUS为主，OCT的经济学数据有限，无法直接将结论推广至所有IVI模态。
结论
IVI在多数场景下具有成本-效果优势，在终身时间范围与高风险人群（复杂病变、STEMI、糖尿病、慢性肾脏病）中甚至可实现成本节约。单项经济评价明确了IVI的前期成本负担，在不同报销体系下，该成本或由支付方承担（同时获得远期不良事件减少的收益），或由医疗机构自行承担，形成财务激励错配。未来亟需基于美国真实世界数据的成本-效果分析，以匹配现行临床实践与定价结构，为价值导向报销政策提供依据，确保指南推荐的IVUS与OCT技术能够惠及最可能获得临床获益的高风险患者。
