应用IAMR（Iranian Antimicrobial Resistance Management）软件开展伊朗抗菌药物耐药性的国家级监测：一项基于医院的研究

背景：抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）是日益严峻的全球公共卫生问题，需要标准化且符合本地情境的监测系统，以为抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AMS）和临床决策提供依据。目的：本研究旨在评估伊朗中部一家三级教学医院住院患者与门诊人群中的AMR模式，并评价伊朗抗菌药物耐药管理系统（Iranian Antimicrobial Resistance Management, IAMR）在生成分层监测数据方面的性能。方法：于2023年9月至2024年7月开展横断面研究，使用常规临床标本。细菌分离株经标准微生物学方法鉴定，药敏试验（Antimicrobial Susceptibility Testing, AST）按临床与实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）指南进行。研究人员使用IAMR系统进行数据管理，包括数据清洗、去除重复记录，并按临床场景及病房分层，生成抗微生物图谱（antibiogram）。结果：革兰阴性菌在住院与门诊组中均占优势，大肠埃希菌（Escherichia coli）占比超50%。住院患者耐药率更高，尤其对第三代头孢菌素、氟喹诺酮类和复方磺胺甲噁唑。重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）中多重耐药（Multidrug-Resistant, MDR）肺炎克雷伯菌（Klebsiella spp.）及铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）检出率更高。门诊分离株敏感性相对较高。IAMR系统有助于识别不同临床场景下的耐药模式。结论：住院与门诊场景AMR模式存在差异。采用如IAMR般结构化监测系统可支持常规实验室数据分析，协助制定抗菌药物管理策略，并与WHO全球抗菌药物耐药性监测系统（Global Antimicrobial Resistance Surveillance System, GLASS）等国内外监测项目接轨。

本文对发表于《New Microbes and New Infections》的"National Surveillance of Antimicrobial Resistance in Iran Using IAMR Software: A Hospital-Based Study"（Edris Hoseinzadeh, Hossein Masoumi-Asl, Saveh University of Medical Sciences, Iran）一文进行解读总结。

研究背景与立题依据

抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）已成为重大全球公共卫生威胁。据估计2019年AMR直接导致约127万人死亡，另有495万死亡与之相关；若无有效干预，至2050年AMR相关年死亡可达1000万。不合理及过量使用抗菌药物是关键促因，欧洲疾控中心（ECDC）报告30%～50%的处方可能不必要或不循证。伊朗同样面临AMR挑战，大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）及金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）等常见院内病原菌呈现高耐药率，多重耐药（Multidrug-Resistant, MDR）及广泛耐药（Extensively Drug-Resistant, XDR）株增多，限制治疗选择并延长住院、增加费用。WHO于2015年发布《抗微生物耐药性全球行动计划》并启动全球抗菌药物耐药性监测系统（Global Antimicrobial Resistance Surveillance System, GLASS），伊朗亦先后颁布第一、第二国家行动计划，强调发展本土软件基础设施支持AMR监测。在此背景下，伊朗开发了伊朗抗菌药物耐药管理系统（Iranian Antimicrobial Resistance Management, IAMR）软件，本研究旨在以IAMR平台分析一家三级教学医院住院与门诊人群的AMR模式，验证该系统在生成分层监测数据中的作用，为抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AS）提供本地化证据。

主要关键技术与方法

研究人员于2023年9月至2024年7月在伊朗Saveh市Shahid Modarres三级转诊医院开展横断面研究，纳入门诊及住院患者尿标本中经确证鉴定且有完整药敏结果的非重复首株细菌分离株（同一患者同标本类型仅取首株，共1480株）。细菌经传统表型方法（革兰染色、生化试验）鉴定；药敏试验（Antimicrobial Susceptibility Testing, AST）采用Kirby–Bauer纸片扩散法，按临床与实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）指南判读并定义MDR（≥3类抗菌药物中非敏感）。数据录入基于Web的IAMR系统，由系统完成自动去重（按患者ID、菌种、药敏相似度）、按住院/门诊及病房分层，计算耐药频率、MDR率及抗菌药物覆盖率（antibiotic coverage index），生成全院及各科室抗微生物图谱（antibiogram），系统设计兼容GLASS标准。研究经Saveh医科大学伦理委员会批准（IR.SAVEHUMS.REC.1403.018），数据匿名化处理。

研究结果

3.1. Bacterial Isolates and Demographic Characteristics

经去重后1480株细菌纳入分析，革兰阴性杆菌在两组均为主流，大肠埃希菌（Escherichia coli）占全部分离株50%以上，与GLASS及中东地区报道一致，提示社区与医院间可能有同源菌株传播。肺炎克雷伯菌复合群（Klebsiella pneumoniae complex）为第二常见，且在住院患者中比例更高，反映院内选择性压力及医疗机构内储源持续存在。非发酵革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）中度检出，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）及腐生葡萄球菌（Staphylococcus saprophyticus）为主。细菌分布差异显示住院组革兰阴性机会致病菌更多，门诊组革兰阳性社区获得性病原体相对多见，支持按临床场景制定抗微生物图谱指导经验性治疗。

3.2. Antibiotic Resistance Patterns in Hospitalized and Outpatient Populations

大肠埃希菌对环丙沙星（ciprofloxacin）耐药率72.4%、萘啶酸（nalidixic acid）77.2%、复方磺胺甲噁唑（trimethoprim–sulfamethoxazole）62.3%，对第三代头孢菌素耐药率约30%～50%；肺炎克雷伯菌对头孢噻肟（cefotaxime）、环丙沙星及萘啶酸耐药率>70%；铜绿假单胞菌对所测抗生素均表现耐药（100%）。链球菌属（Streptococcus spp.）对氨苄西林（ampicillin）、红霉素（erythromycin）、克林霉素（clindamycin）、四环素（tetracycline）及环丙沙星完全耐药（100%）。表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）等对克林霉素和环丙沙星部分完全耐药。肠球菌属（Enterococcus spp.）对呋喃妥因（nitrofurantoin）及青霉素较敏感。总体住院患者尤其对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类耐药率高于门诊，符合伊朗及中东既往报道，与住院时长、既往抗菌药暴露及院内选择性压力相关。

3.3. Antibiotic Coverage Percentages in Hospitalized and Outpatient Isolates

IAMR生成的抗菌药物累积覆盖率显示不同类别抗菌药物覆盖度差异大，少数药物覆盖率较高，多种常用药有效性下降，提示部分一线经验性治疗方案可靠性降低。覆盖率分析补充了传统仅关注耐药率的监测维度，可为经验性治疗选药提供参考，凸显需依据数据开展抗菌药物管理以保留现有药物效力。

3.4. Patterns of Resistant Bacteria Across Clinical Wards

耐药株分布具科室差异性：大肠埃希菌为多数科室（住院部、急诊、实验室送检）最主要耐药分离株；肺炎克雷伯菌主要为住院患者尤其是ICU及CCU（Coronary Care Unit, 冠心病监护室）分离，与长住院、侵入性操作及广谱抗菌药物暴露相关；耐药葡萄球菌属见于外科病房、住院单元及急诊，符合皮肤软组织及器械相关感染特征；铜绿假单胞菌较少但集中于ICU。ICU中MDR肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌富集更明显。各科室三代头孢菌素、氟喹诺酮类及复方磺胺甲噁唑相关选择性压力大。结果支持使用科室特异性而非全院汇总抗微生物图谱指导抗菌药物管理。

讨论与结论总结

研究人员指出，革兰阴性菌尤其大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是住院与门诊最常见病原菌，住院患者尤其对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类呈现更高耐药率，ICU中MDR肺炎克雷伯菌及铜亲假单胞菌比例升高。IAMR系统实现了自动去重、实验室信息系统数据整合、按临床场景及病房分层分析，可生成全院及科室抗微生物图谱与抗菌药物覆盖率以辅助经验性治疗决策，其设计符合GLASS框架，可与国家和国际AMR监测标准对接。局限性包单中心设计影响外推性、纸片扩散法不能检出所有耐药机制、缺详细临床资料（既往用药、合并症、结局）及横断面设计无法评估时间趋势，未来需多中心结合临床与分子数据验证。作者认为IAMR可作为抗菌药物管理与监测体系的支持组件，但需在不同场景中进一步评估其效用。

结论原文翻译：本研究评估了伊朗抗菌药物耐药管理系统（IAMR）作为本土开发监测工具在伊朗某三级医院监测抗菌药物耐药性（AMR）模式中的作用。革兰阴性菌特别是大肠埃希菌（Escherichia coli）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是住院与门诊最常见的病原菌。住院患者尤其对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类呈现更高耐药率。病房层面分析显示重症监护病房中多重耐药（MDR）菌——尤其是肺炎克雷伯菌（Klebsiella spp.）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）——流行率更高。IAMR系统实现了重复记录自动去除、实验室信息系统数据整合及按临床场景与病房分层的结果呈现，并可生成医院级和各病房抗微生物图谱（antibiogram）及估算抗菌药物覆盖率以支持经验性治疗决策。此外，该系统依照GLASS框架设计，兼容国家及国际AMR监测标准。综上，该系统为将常规微生物学数据整理为可支持AMR监测与临床决策的监测产出提供了结构化途径。