阴道萎缩是绝经后女性中常见的状况，常伴有阴道症状及阴道微生物群 alterations（改变）。该随机研究评估了单独或联合使用含 L. crispatus M247 口服益生菌对伴有外阴阴道萎缩（VVA）的绝经后女性进行阴道 CO2 激光治疗的临床及微生物学效
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阴道萎缩是绝经后女性中常见的状况，常伴有阴道症状及阴道微生物群 alterations（改变）。该随机研究评估了单独或联合使用含 L. crispatus M247 口服益生菌对伴有外阴阴道萎缩（VVA）的绝经后女性进行阴道 CO2 激光治疗的临床及微生物学效应。女性被随机分配（2:1比例）接受单独阴道激光治疗（激光组）或持续90天的激光治疗加口服益生菌（益生菌加激光组）。通过预先指定的结果面板评估临床疗效，包括阴道 pH 值和使用视觉模拟量表（VAS）评估的症状严重程度，在基线及长达90天的随访期间进行，第90天为主要疗效时间点。对部分参与者的阴道微生物群组成进行了分析。两组在阴道 pH 值以及阴道干燥、性交痛、灼烧感、瘙痒和 introital pain（入口疼痛）的 VAS 评分方面均随时间推移表现出改善。与单独激光相比，益生菌加激光组在第90天的选定临床领域显示出更低的症状评分，效应估计值总体上有利于益生菌加激光组，尽管某些终点的置信区间相对较宽。由于缺乏 across clinical domains（跨临床领域）的预先指定的多重性调整，单个结果的 P 值应作为名义值解读。对于阴道 pH 值，两组均随时间推移出现下降，但 group × time interaction（组间×时间交互作用）无统计学意义，表明无明显差异性的时间反应。微生物群分析仅在益生菌加激光组中显示 L. crispatus 相对丰度的增加以及伴随的 L. iners 减少，表明向更有利的阴道微生物 profile（特征）转变。总体而言，阴道 CO2 激光治疗与临床改善相关，而 L. crispatus M247 的辅助治疗与选定的临床及微生物学结局中的额外益处相关；然而，几项临床估计值的置信区间相对较宽，支持谨慎解释并在更大规模的盲法研究中确认。
研究背景与目的
绝经泌尿生殖综合征（GSM）涵盖了一系列影响下生殖道的症状，包括外阴阴道萎缩（VVA）和下泌尿道症状（LUTS），其产生原因是在绝经过渡期中雌激素水平的进行性下降。GSM在泌尿生殖道的常见表现包括阴道刺激、瘙痒、灼烧感、干燥、性交痛以及一系列泌尿系主诉。除了身体不适外，这些症状对受影响女性的性功能及整体生活质量产生显著的负面影响。因此，经历GSM相关症状的女性需要有效的治疗干预以缓解症状并恢复类似绝经前状态的阴道环境。目前有多种局部治疗方案可用于管理GSM，旨在缓解症状或恢复正常的泌尿生殖生理功能。当阴道保湿剂和润滑剂等非激素疗法无法充分控制症状时，局部雌激素疗法代表VVA患者伴有GSM表现的标准治疗。在雌激素疗法无效、禁忌或耐受性差的情况下，阴道激光治疗已成为一种非药物的二线替代方案，尤其适用于对激素治疗反应不佳或不依从的女性，以及患有激素相关禁忌症（包括乳腺癌幸存者）的女性。阴道微生物群通常根据细菌多样性和乳杆菌属（Lactobacillus）的优势程度分为五种社区状态类型（CST I–V）。以 L. crispatus 为主且多样性低的微生物群落（CST I）与较低的产科和妇科风险相关。相反，显示高细菌丰富度和有限乳杆菌属优势（CST IV）的群落常与阴道不适以及较高的妇科和产科疾病患病率相关。鉴于 L. crispatus 已被确认为在不同种族中与阴道健康最一致相关的物种，开发含有该微生物的益生菌制剂已用于阴道给药和具有阴道靶向作用的口服给药。使用基于 L. crispatus 益生菌的理论依据在于，该物种菌株成功定植于阴道可能促进建立 eubiosis（菌丛平衡），从而降低产科和妇科风险，包括绝经后女性。目前证据表明，分数微剥脱性二氧化碳（CO2）激光治疗可以通过与阴道组织重塑相关的机制缓解GSM症状。然而，尽管许多早期阶段研究报告CO2激光治疗后有显著的短期症状益处，但这一证据的强度受到近期随机对照试验的挑战，这些试验显示激光与假手术之间无统计学显著差异，从而质疑了关于其临床有效性的早期假设。鉴于以前的调查主要关注基于症状的结果，对乳杆菌属属水平的阴道微生物群变化评估有限，本研究设计为一项前瞻性、随机和对照试验，旨在评估阴道激光治疗对CST水平阴道微生物群落的影响，以及是否联合使用含 L. crispatus M247 的口服益生菌。
主要技术方法概括
本研究为一项在多中心（意大利Villa Margherita医院和圣马力诺共和国州立医院）进行的前瞻性、随机、对照、开放标签、非营利临床试验。研究招募了75名符合入选标准的绝经后女性，排除标准包括宫颈/阴道/外阴癌前或癌性病变、活动性生殖道或尿路感染、激光使用的皮肤病学禁忌症等。入选标准包括自发或诱导绝经超过12个月、诊断为VVA及相关症状、有GSM相关症状、既往局部激素疗法无效或有禁忌症、近一年内PAP测试阴性。女性按2:1比例随机分配至激光组或益生菌加激光组。激光组接受 MonaLisa Touch® 分数CO2激光治疗，共3次，间隔至少4周。益生菌加激光组在此基础上每日早餐后口服含 L. crispatus M247 的益生菌，持续3个月。微生物群分析在68名女性（激光组47名，益生菌加激光组21名）的阴道拭子样本中进行，提取DNA后，通过16S rRNA基因测序（V3区）和乳杆菌ITS区域测序，使用QIIME软件套件进行生物信息学分析，确定操作分类单元（OTUs/ASVs）并分类至最低分类等级，依据乳杆菌优势度进行CST分类。
研究结果
Effect of treatments on vaginal pH（治疗对阴道pH值的影响） 通过纵向混合效应模型分析发现，虽然益生菌加激光组在随访期间保持了较低的pH值，但 group × time interaction（组间×时间交互作用）无统计学意义（p=0.89380），表明两组间pH值的分离随时间基本保持稳定，不支持存在差异性的时间治疗反应。
Effect of treatments on dyspareunia（治疗对性交痛的影响） 两组在治疗期间性交痛严重程度均随时间逐渐降低。混合效应模型分析显示存在显著的时间主效应、显著的组间主效应以及显著的 group × time interaction（p=0.01959），表明治疗之间存在差异性的时间反应。从第60天起，益生菌加激光组的性交痛评分显著低于激光组，支持益生菌加激光组随时间推移有更大的症状改善。
Effect of treatments on introital pain（治疗对入口疼痛的影响） 两组入口痛严重程度均随时间逐渐降低。混合效应模型分析显示存在显著的时间主效应，但治疗组主效应及 group × time interaction 均无统计学意义（p=0.4892），表明两组在症状改善的时间模式上相似。在第90天，两组间入口痛评分的差异置信区间较宽，未发现明确的组间差异。
Effect of treatments on vaginal dryness（治疗对阴道干燥的影响） 两组阴道干燥严重程度均随时间逐渐降低。混合效应模型分析显示存在显著的时间主效应、显著的组间主效应以及显著的 group × time interaction（p=0.02062），表明两干预措施之间存在差异性的时间反应。从第30天起，益生菌加激光组的干燥评分显著低于激光组，且效应量较大，支持益生菌加激光组在早期和更大程度上减少阴道干燥症状。
Effect of treatments on vaginal itching（治疗对阴道瘙痒的影响） 两组阴道瘙痒严重程度均随时间逐渐降低。混合效应模型分析显示存在显著的时间主效应和显著的组间主效应，但 group × time interaction 无统计学意义（p=0.66644），表明两组在症状改善方面呈现平行的时间趋势。益生菌加激光组在整个随访期间评分一致较低。
Effect of treatments on vaginal burning（治疗对阴道灼烧感的影响） 两组阴道灼烧感严重程度均随时间逐渐降低。混合效应模型分析显示存在显著的时间主效应和显著的组间主效应，但 group × time interaction 无统计学意义（p=0.33970），表明两组呈现平行的时间趋势。益生菌加激光组在整个随访期间评分一致较低，且在第90天显示出中等程度的标准化效应量。
Patients’ global expectation and satisfaction with treatment（患者对治疗的全球期望与满意度） 患者全球期望（PGE）和全球满意度（PGS）评分在两组间均无统计学显著差异，表明两组患者的基线期望和治疗后感知满意度均高且相当，不受治疗分配的影响。
Safety and tolerability（安全性与耐受性） 联合益生菌和激光治疗耐受性良好。未观察到特定归因于口服 L. crispatus M247 的不良事件。所有记录的不良事件均为轻度（CTCAE 1级），短暂、自限性，无需医疗干预。不良事件发生率在两组间相当，未发生严重不良事件，无参与者因治疗相关不良反应退出研究。
Effect of treatments on vaginal microbiota richness（治疗对阴道微生物群丰富度的影响） 通过观察到的扩增子序列变体（ASVs）数量评估微生物群丰富度。混合设计方差分析显示，时间主效应、治疗组主效应及 group × time interaction 均无统计学显著性，表明细菌丰富度在研究期间保持稳定，未受治疗分配的显著影响。
Effect of treatments on vaginal community state types (CSTs)（治疗对阴道社区状态类型的影响） 在益生菌加激光组中，CST I（ L. crispatus 主导）的比例从基线的0.0%增加到随访的14.3%，而CST III（ L. iners 主导）从38.1%下降到14.3%。激光组变化微弱。尽管由于样本量有限和数据的分类性质，正式统计检验未识别出显著差异，但这种相反的变化方向提示结合治疗可能向更有利的 L. crispatus 主导的阴道微生物群转变，这些发现应视为探索性/假设生成性。
Effect of treatments on vaginal Lactobacillus species distribution（治疗对阴道乳杆菌物种分布的影响） 对于 L. crispatus，益生菌加激光组内比较显示从基线到随访有显著增加（p=0.0474），而激光组无显著变化。对于 L. iners，益生菌加激光组显示显著减少（p=0.0486），而激光组无显著变化。 L. gasseri 和 L. jensenii 在两组间均无显著时间变化。分析表明，结合治疗与乳杆菌物种的重新分布相关，特征是 L. crispatus 增加和 L. iners 减少，而 L. gasseri 和 L. jensenii 保持稳定。
讨论与结论总结
讨论部分指出，阴道CO2激光治疗已成为绝经后女性VVA管理的广泛使用的治疗选择，尤其是对于那些不愿或不能使用局部雌激素疗法的患者。尽管大多数已发表的临床研究描述激光治疗在改善阴道症状和客观参数方面安全有效，但近年来的几项对照试验和系统评价对其疗效提出了质疑。因此，本研究设计了2:1的随机比例以获取激光相关效应的稳健估计。研究发现，尽管观察到一些基线不平衡（如年龄、吸烟习惯等，这些因素在益生菌组更常见，可能导致结果偏向零效应），但长期混合效应建模和事后协变量调整敏感性分析均支持主要发现。研究还强调了阴道微生物群在阴道健康中的作用，特别是以 L. crispatus 为主导的低丰富度CST I与阴道稳态和减少炎症相关。本研究首次在同一对照设置中评估了阴道激光治疗联合含 L. crispatus 菌株的辅助益生菌补充对临床结局和阴道微生物群组成的综合影响，并首次结合16S rRNA基因测序与ITS分析，在物种水平分辨率下评估接受阴道CO2激光治疗的绝经后女性的阴道乳杆菌群变化。局限性包括开放标签设计、缺乏假激光对照、样本量较小导致置信区间宽、微生物群分析缺乏中间时间点以及随访期短等。
研究结论部分总结道，尽管具有初步性质和固有局限性，但本研究表明阴道CO2激光治疗与绝经后VVA女性的临床改善相关，并提供了初步证据表明辅助口服 L. crispatus M247 可能与额外的临床和微生物学益处相关。
