行为体重管理干预（Behavioral Weight Management Interventions, BWMI）已被证实可有效实现减重，但普遍存在的挑战是难以在研究全周期中有效覆盖公众、参与者或服务使用者。用户与服务提供者的关系是体重管理的核心要素，可能是维持参与度的关键。本概览旨在明确研究中及医疗场景下实施的行为体重管理干预内人际关系的本质，探究其对留存率的影响，以及关系中存在的障碍与促进因素。研究人员系统检索了6个数据库，最终纳入20篇综述（共27份报告）。多数综述聚焦于医护人员在不同场景中面对面实施的体重管理服务。研究人员采用理论域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）对关于用户-提供者关系的定性与定量数据进行合成，并使用GRADE CERQual工具评估证据置信度。共提炼出38项研究发现，归类至TDF的各域及2个交叉主题。高置信度证据表明，知识、技能、社会/职业角色或身份、环境情境与资源、行为调节这些域既会对体重管理中的人际关系构成挑战，也会为其提供支持。人际关系对留存率影响的核心中介域是社会影响，体重污名则是贯穿各域的持续性主题。通过理论视角整合认知、情感、社会与环境层面的影响因素，有助于更深入地理解用户-提供者关系——这一潜在机制可推动或阻碍体重管理中与留存相关的行为。本概览提示，优化用户-提供者关系应被视为体重管理项目中有效的留存策略。
1 引言
全球约八分之一的人口患有肥胖症，这使其成为重大公共卫生问题。饮食与活动行为矫正、手术及药物干预等多种手段均被证实可实现不同程度的减重，但明确行为体重管理的具体起效成分仍具挑战性。常被忽视的关键要素是服务提供者（“提供者”）与接受服务者（“用户”）之间的关系，即用户-提供者关系。Bordin于1979年提出的工作联盟概念指出，该关系是改变过程的核心，可泛化至所有促改变场景。心理治疗领域的证据显示，用户-提供者关系是治疗结局的中介与预测因子，与参与度相关，不受干预模式与诊断分组影响。现有证据提示，在行为体重管理干预（BWMI）中，该关系对依从性、出勤率及减员率等留存指标具有重要影响，但既往针对留存预测因素的研究多依赖试验常规收集的基线及结局数据，对该关系的探索不足。参与者流失会给试验带来经济损失，同时脱落与失访会降低研究结果的可靠性。当前关于肥胖研究中用户-提供者关系的证据较为零散，尚未系统合成削弱或促进该关系的因素。仅有1篇系统综述探索了初级保健场景下该关系对减重与留存的影响，其基于11项研究得出结论：全科医生与患者的关系是干预成功的核心，但关系的构成要素缺乏明确定义与记录。近期范围综述则识别出两类与该关系直接相关的障碍：临床医生因担心污名化而刻意回避讨论肥胖，以及农村地区个人与职业关系重叠带来的挑战。
BWMI并非唯一面临留存困难的领域，各类行为干预均已将留存研究列为优先方向。研究人员需要深入理解支撑干预有效性的因素，以及驱动参与者选择留在项目或研究中的原因，从而制定适宜的留存策略，保障研究全程的高参与度，支持高质量、高性价比研究的开展，进而改善减重结局。鉴于该主题已积累大量综述证据，本概览（即综述的综述）拟系统合成：（a）目前关于肥胖人群BWMI研究中用户-提供者关系的已知内容；（b）不同场景下BWMI中提供者-用户关系的障碍与促进因素；（c）该类关系对留存的影响。
2 材料与方法
2.1 设计
本研究采用概览方法，遵循既定方法学规范，依据概览报告规范（Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews, PRIOR）撰写，研究方案预先发表于PROSPERO国际前瞻性系统综述注册库（CRD42021237358）。文中关键术语定义如下：留存采用标准化生活方式体重管理干预报告规范（STAR-LITE）核心结局集的定义，涵盖留存、出勤、减员、完成、失访、退出、脱落、依从及参与等持续投入项目或研究的指标；系统综述采用EPPI中心定义，需使用明确透明的方法、遵循标准流程、具备可问责性、可重复性及可更新性；用户-提供者关系采用Bordin的治疗或工作关系定义，即包含三部分要素的“协作促改变”：双方对目标的共识、关系中各方承担的任务、维系改变过程所需的双方联结（如喜爱、关怀、接纳、信任）。
2.2 纳入标准
纳入标准为：系统综述；研究对象为≥18岁、BMI≥30 kg/m2 的肥胖成人，若研究同时纳入超重与肥胖人群且肥胖者占比＞50%亦纳入；干预方式为研究者或卫生从业者面对面或远程实施的个体行为改变干预；关注体重或合并症患者的体重管理，排除孕期体重增长预防相关研究；描述用户-提供者关系（如客户-从业者、参与者-研究者、参与者-试验工作人员）；说明干预形式或实施方式（含关系维度）。排除标准为：仅关注手术或药物干预的综述；以预防孕期体重增长为核心的研究；仅针对团体行为改变干预的综述；聚焦糖尿病、进食障碍等躯体或精神合并症且以HbA1c等临床指标为主要结局而非体重管理的综述；仅描述研究外关系（如配偶、家庭）的综述。
2.3 检索策略
研究人员与信息专家合作开发检索策略，经同行评议与预检索验证，于2021年1月检索6个电子数据库，并于2025年11月22日进行针对性更新检索，包括MEDLINE、Cochrane系统综述数据库（CDSR）、Embase、PsycINFO、EPPI中心库及PROSPERO注册库，同时对纳入研究进行回溯与向前引文追踪。检索限定为1998年后发表的英文文献，以反映英国《人权法案》实施及美国医疗服务重构对长期病患者健康与社会照护的影响。补充检索Google Scholar前50篇相关文献，并联系领域内专家识别未发表的相关报告。
2.4 研究筛选
由两名独立研究员完成标题、摘要及全文筛选，计算百分比一致率与Cohen's kappa值，全文筛选分歧由第三名研究员裁定。
2.5 抽样策略
采用Cochrane EPOC组定性证据合成抽样指南，根据综述对用户-提供者关系的描述详尽程度进行红、黄、绿三色编码，仅纳入绿色（关系描述详实）综述进行核心合成，以降低数据量并保障合成质量。
2.6 重叠评估
使用概览重叠图形展示工具（GROOVE）评估纳入综述间的原始研究重叠度，若存在同一综述的多篇报告则进行合并，若某综述存在更新的版本或重叠度极高则排除旧版。
2.7 数据提取
由一名研究员使用预设计的Excel表格提取绿色综述数据，由第二名研究员交叉核对。提取内容包括基于STAR-LITE模板的干预特征（实施方式、个体化调整、时间地点、提供者、行为改变技术（BCTs，采用CALO-RE分类法编码）），以及用户-提供者关系的详细描述、关系的障碍与促进因素。
2.8 质量评价与置信度评估
由两名独立研究员采用AMSTAR-2工具评价综述质量，定性、整合及范围综述同时参考CASP定性清单的相关条目。采用GRADE CERQual（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research）工具，通过交互式定性发现概要（iSoQ）在线工具评估合成发现的置信度，从方法学局限性、一致性、充分性及相关性四个维度评定为高、中、低或极低置信度。
2.9 合成方法
参照Hendricks提出的定性综述巨聚合步骤，以理论域框架（TDF）为指导合成定性与定量证据。TDF整合33种理论与128个构念为14个域，可为理解行为与实施提供理论基础。提取的关系数据按TDF域进行编码，并归类为关系障碍和/或促进因素，以此报告BWMI研究与医疗场景下人际关系的本质、对留存的影响及关系的障碍与促进因素。
3 结果
3.1 纳入综述
系统检索共识别8829条记录，经筛选后114篇综述符合初步纳入标准，根据抽样策略最终纳入20篇综述（27份出版物）为绿色综述，36篇为黄色，51篇为红色。20篇绿色综述中，3篇为含meta分析的系统性综述，3篇为定量综述，6篇为定性合成，3篇为整合综述，5篇为混合方法综述。这些综述覆盖了初级保健、二级保健、社区、商业机构等多类场景，干预方式包括面对面、远程（电话、互联网、短信）及混合模式，关系类型涵盖医生-患者、研究者-参与者、健康教练-参与者等，留存指标的表述包括完成、脱落、出勤、持续参与及依从等。
3.2 体重管理中的关系本质
多数综述聚焦于面对面实施的体重管理，5篇综述纳入了含电子健康（e-health）与远程医疗成分的干预，4篇综述专门评估远程干预中的关系。初级保健场景下的关系主要为患者与初级保健从业者（PCP，含全科医生、护士）的关系，其他场景还包括与助产士、营养师、运动专家等的医患关系，以及严重精神障碍人群的心理健康从业者-患者关系。仅有1篇初级保健meta分析明确旨在探讨治疗联盟对留存的影响，但因纳入研究数量少、异质性高，未能得出确定性结论。现有综述极少关注性别、公平性等已知会影响肥胖研究与关系留存的个体因素。
3.3 证据置信度
本概览共合成40项研究发现，分为三类：关系障碍与促进因素（30项）、关系对留存的影响（8项）、跨越多个TDF域且与关系、留存及交付模式均相关的交叉发现（2项）。高置信度发现将在下文详述，中低置信度发现见补充材料。
3.4 类别1：关系障碍与促进因素
共12项高置信度发现，分布于7个TDF域：
3.4.1 知识（障碍与促进因素）
提供者倾向于将肥胖归因于个人责任与负面刻板印象（如意志力薄弱），普遍缺乏对肥胖广泛决定因素、可用干预措施及指南建议的认知，常认为缺乏可靠资源且指南存在不一致，更依赖临床经验指导实践。用户感知到提供者会预设所有症状均与体重相关，从而产生被否定、焦虑或被惩罚的感受，甚至被拒绝提供治疗。提供者认识到需要接受培训以提升对肥胖复杂性（含社会经济与心理决定因素）的认知，用户也希望提供者对肥胖及其合并症（如严重精神疾病）具备充足知识。证据表明，体重相关沟通培训可提升提供者的知识水平，知识越丰富的提供者负面态度越少，开展体重管理的难度越低。
3.4.2 技能（障碍与促进因素）
提供者普遍缺乏肥胖特异性与行为改变相关培训，不具备体重管理所需的共情、敏感沟通及恰当语言语调等人际技能，担心自身笨拙会破坏关系。技能缺失可能导致用户对体重管理的负面情绪与动机下降。提供者认可需接受肥胖特异性培训以提升人际技能，从而提供高质量照护，培训被认为可改善沟通技巧、敏感度与信心。用户希望提供者具备共情能力、善于倾听并恰当回应。采用以人为中心的沟通方式、动机性访谈（MI）及尊重非评判的态度，可促进行为改变与减重结局。
3.4.3 社会/职业角色与身份（障碍与促进因素）
提供者与用户均缺乏对体重管理责任归属的共识。提供者虽意识到医疗系统与用户期望其承担体重管理职责，但仍认为体重是个人责任，医生常认为体重管理超出其职责范围，应由护士等其他人员负责，即便承担责任也多为勉强为之。用户也常接收到“体重是个人责任”的信息。提供者的“职业矛盾心理”会导致用户产生矛盾心理。用户重视与具备专业知识、能提供鼓励支持的提供者建立关系，信任、开放、关怀与非评判的态度是关系构建的核心，已有的长期医患关系可降低互动难度、提升用户行动意愿。
3.4.4 对后果的信念（障碍）
提供者对指南与减重干预的有效性持负面信念，担心发起体重干预会引发用户不良反应、焦虑或防御心理，认为会被指责造成污名化，进而损害医患关系。这些负面认知导致提供者采取回避策略，或在互动中淡化肥胖的风险与严重性。
3.4.5 环境情境与资源（障碍与促进因素）
体重管理项目若无法在初期提供密集支持，则减重效果不佳。提供者与用户均指出临床实践中可用于肥胖诊疗的时间不足，设备（如家具、体重秤）匮乏会造成不适与歧视性环境，阻碍肥胖人群就医并限制最佳照护的提供。资源与标准化流程的缺失，导致能力不足的人员承担体重管理工作。双方均认同医疗系统需认可肥胖的复杂性并将体重管理列为优先事项，明确的指南、规范化框架、本地资源与照护路径可创造支持性环境，赋能提供者、提升实践一致性。高强度的干预（规律接触、时长充足且灵活、支持强度可逐步降低）被认为是发展支持性关系与联结的关键。
3.4.6 情绪（障碍）
提供者在开展体重管理（尤其是启动体重相关讨论）时常感到尴尬、不适、沮丧、焦虑与无力，这些情绪会催生负面态度，影响是否开展体重讨论及能否提供恰当建议，可能抵消动机性访谈等方法的积极效果。
3.4.7 行为调节（障碍与促进因素）
体重管理未被提供者持续优先对待，时间紧张时其他工作会被优先处理，用户普遍反馈仅偶尔接受肥胖相关干预。用户与提供者对体重管理项目核心要素的认知存在错位：用户更看重改变态度、发展支持性关系等心理社会成分，而对饮食建议、身体活动与设定目标的价值评价较低；提供者则更关注体重评估、营养建议与身体活动等标准化内容。干预的“内容”与“实施方式”共同决定BWMI的成功与否，专业尊重与共情是行为改变的基础。提供者的指导性、反馈、沟通风格与支持性关系可作为用户自我调节技能的“脚手架”，减少用户对提供者的依赖。双方均认可干预应具备灵活性，用户尤其重视时间安排、支持程度及饮食运动方案的灵活性。
3.5 类别2：关系对留存的影响
共3项高置信度发现：
3.5.1 社会影响
提供者与用户均报告，与提供者的负面、矛盾及污名化互动会使用户感到无力，进而导致脱离干预与肥胖相关服务。反之，清晰友好、非评判且鼓励性的互动可促进联结与信任的建立，赋能用户，成为持续参与干预的“正向拉力”。
3.5.2 环境情境与资源
BWMI的场景、情境与强度会影响持续参与。面对面干预若时长充足、强度更高且有支持保障出勤，则更利于持续参与；远程干预若能提升技术可及性、减少出行成本，则通常可促进持续参与。提供者与用户的偏好存在差异：提供者认为熟悉的环境对孕妇更具吸引力，用户则更看重新颖、契合自身价值观与需求的干预。
3.6 类别3：关系、留存与交付模式的关联
高置信度发现显示，远程干预中的技术应用兼具利弊：可减少用户威胁感、降低出行成本，但也存在不实用、操作困难等问题。用户的技术经验、知识与信心不足会引发焦虑、尴尬与失败恐惧，导致脱离。具备一定强度、包含面对面互动的人类接触（即便是远程干预的核心模式中包含面对面环节）可提升参与度，且常为用户的偏好。
4 讨论
本概览首次系统整合了多场景下BWMI的用户-提供者关系证据，产生了高置信度的研究发现，明确了关系对留存的核心影响。用户-提供者关系在心理治疗中对结局的正向作用已被证实，其在慢性病管理中的重要性也日益凸显，本概览进一步验证了该关系对体重管理与留存结局的影响。研究发现，资源不足、准备不充分、时间短缺及角色模糊会从提供者与用户两端共同催生污名化的互动环境，体重污名是贯穿所有发现的持续性主题。若提供者具备充足的知识与技能，辅以适宜的指导、培训与资源，且能将体重管理列为优先事项，则可构建清晰的角色定位，通过沟通风格与专业特质强化用户-提供者联结，减少污名化体验，促进持续参与。
本概览呼应了既往范围综述的结论，即关系与污名是体重管理的障碍，但进一步揭示：正是关系中任务、目标与联结的交互，叠加社会影响、环境情境与资源、社会/职业角色等TDF域的关键因素，而非单一因素，决定了体重管理的成败。当前BWMI的交付模式正从面对面转向数字化，本概览显示电子健康干预虽可提升可及性，但常面临早期脱落的挑战，人类接触的介入可改善这一状况。
4.1 优势与局限性
本概览采用严谨方法学，以“最佳适配”框架合成广泛的定性与定量综述证据，兼顾用户与提供者双视角，全面覆盖研究与现实场景中的留存相关因素。局限性在于现有原始研究与综述存在报告缺陷，关系缺乏明确的概念界定，留存的定义与测量不一致，且无法提取不平等相关数据，导致无法直接比较不同人群的关系与留存差异，也难以按计划开展性别、社会经济地位等特征的深入分析。
4.2 实践建议
体重污名内嵌于减重互动中，会对用户造成伤害，需进一步推进非污名化体重管理服务的供给，更新后的英国肥胖指南若加强对污名的关注将有助于实现这一目标。关系因素在行为干预交付中的重要性应被确立为未来体重管理项目设计与开发的优先考量。
4.3 研究建议
本概览基于TDF的广泛理论域展开，但提供者与使用者的叙述中交织着自主性、胜任力与关联性等概念，与自我决定理论（Self-Determination Theory, SDT）高度契合，未来研究可采用SDT等理论指导干预设计。肥胖研究需在研究与综述层面明确、一致且全面地概念化并报告留存、关系、不良事件及性别、社会经济地位等重要特征，以避免污名化等常见伤害被低估。可推广使用行为改变干预本体论（Behaviour Change Intervention Ontology, BCIO）等分类体系，以支持关系的精准概念化。
5 结论
现有综述证据的广度与深度表明，在体重管理干预中，积极的用户-提供者关系是最大化留存的核心要素。理论域框架（TDF）为整合认知、情感、社会与环境层面的影响因素提供了理论透镜，有助于阐明驱动或阻碍体重管理留存行为的潜在机制。未来的体重管理干预研究与实施需将体重污名等社会影响视为用户-提供者关系的核心要素，并明确该类关系是留存的关键决定因素。
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