奥地利输入性托斯卡纳病毒相关无菌性脑膜炎病例分析（2006-2023年）：揭示病毒谱系共循环新动态

本研究针对奥地利输入性托斯卡纳病毒（TOSV）相关无菌性脑膜炎（TOSV-AM）诊断不足的问题，系统回顾了2006-2023年间的病例。研究人员通过血清学（IgM/IgG）和分子检测（RT-PCR）技术，确认了10例TOSV-AM病例，并首次在奥地利发现TOSV谱系B与谱系A共循环。该研究强调了在夏季前往地中海地区的旅行者出现神经系统症状时，应将TOSV纳入鉴别诊断，对公共卫生监测具有重要意义。

当夏日来临，许多人会选择前往阳光明媚的地中海地区度假，然而，在享受美景的同时，一种由小小白蛉传播的病毒——托斯卡纳病毒（Toscana virus, TOSV），可能正悄然威胁着旅行者的健康。TOSV是布尼亚病毒目（Bunyavirales）白蛉病毒属（Phlebovirus）的成员，作为一种虫媒病毒（Arbovirus），它主要在地中海盆地和中东地区流行，是这些地区夏季无菌性脑膜炎（Aseptic Meningitis）的重要病原体之一。尤其是在意大利中部，温暖季节高达80%的无菌性脑膜炎病例可归因于TOSV感染。感染后，患者通常会出现发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光等典型的脑膜炎症状，极少数病例还可能伴有罕见的睾丸 manifestations（如附睾睾丸炎）。尽管TOSV在流行区是常见病原，但在非流行国家，如中欧的奥地利，临床医生对其认识不足，常规诊断流程中往往不包括TOSV检测，导致输入性病例容易被漏诊或误诊。近年来，随着气候变暖和旅游活动日益频繁，TOSV在流行区的传播风险增加，其地理分布也可能发生变化，这使得对输入性病例的监测和认识变得尤为重要。在此背景下，由Zsòfia I. Szojka、David M. Florian等人组成的研究团队，在《International Journal of Infectious Diseases》上发表了一项研究，系统回顾和分析了2006年至2023年间奥地利诊断的TOSV相关无菌性脑膜炎病例，特别是详细报告了2023年夏季发现的一个由4例患者组成的病例系列，为我们理解TOSV在中欧国家的输入性传播和病毒演化提供了宝贵的新见解。

为了系统评估奥地利TOSV-AM的流行情况，研究人员采用了回顾性分析与前瞻性病例报告相结合的策略。研究核心依赖于奥地利国家虫媒病毒参考中心（National Reference Center for Arboviruses）2006年至2018年间的存档数据，以及2023年7月至9月期间在萨尔茨堡（Salzburg）帕拉塞尔苏斯医科大学神经科确诊的4例新发病例。所有病例的确诊均基于血清学检测，即使用商业化的酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒检测血清中TOSV特异性的免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）抗体。在部分病例中，研究人员还尝试了分子诊断，即从患者血清或脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）中提取病毒RNA，通过逆转录聚合酶链反应（Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR）直接检测病毒核酸。对于RT-PCR检测呈阳性的样本，研究人员进一步进行了病毒基因测序。他们设计了针对病毒S基因片段（N基因部分区域）的巢式RT-PCR（Nested RT-PCR）引物，对扩增出的713 bp产物进行Sanger测序。获得的病毒基因序列随后与从GenBank数据库下载的代表TOSV谱系A（Lineage A）和谱系B（Lineage B）的参考序列进行比对，使用MAFFT软件进行序列比对，并利用IQTree2软件构建最大似然法（Maximum Likelihood）系统发育树（Phylogenetic Tree），以确定病毒株的遗传谱系和进化关系。

病例系列（Case Series）

研究人员首先详细描述了2023年夏季诊断的4例输入性TOSV-AM病例。

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  病例1（Case 1）：一名43岁健康女性，在前往意大利托斯卡纳（Tuscany）旅行10天后返回奥地利，14天后出现严重头痛、轻度畏光和肌痛。体检显示脑膜刺激征。脑脊液分析显示淋巴细胞和单核细胞增多（505 cells/μL），血脑屏障功能受损。经过广泛的病原体排查（包括HSV、VZV、蜱传脑炎病毒Tick-borne encephalitis virus, TBEV等均为阴性）后，血清学检测确认TOSV IgM和IgG阳性，但RT-PCR检测为阴性。患者经对症支持治疗后康复。
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  病例2（Case 2）：一名48岁健康男性，从意大利因佩里亚（Imperia）返回后出现头痛、恶心、呕吐及睾丸疼痛和肿胀。体检除脑膜刺激征外，还发现右侧睾丸触痛和肿胀。脑脊液检查显示显著的细胞增多（925 cells/μL）。血清学检测TOSV IgM和IgG阳性，RT-PCR阴性。此病例报告了TOSV感染中相对罕见的睾丸 manifestations。
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  病例3（Case 3）：一名50岁男性，从意大利因佩里亚返回后出现全头痛、恶心、呕吐、畏光和畏声。体检有脑膜刺激征（布鲁津斯基征Brudzinski's sign阳性）。脑脊液细胞数轻度升高（10 cells/μL）。该病例的血清学检测显示TOSV IgM阳性，IgG弱阳性，更重要的是，其血清样本的TOSV RT-PCR检测为阳性。对阳性样本进行测序和系统发育分析，确定其属于TOSV谱系B，且与2018年一名从同一意大利地区返回的瑞士旅行者体内发现的毒株序列完全一致。
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  病例4（Case 4）：一名37岁男性，从意大利厄尔巴岛（Elba Island）返回后出现头痛、发热、畏光和畏声。患者拒绝进行腰椎穿刺，但临床表现高度提示脑膜炎。血清学检测TOSV IgM和IgG阳性，RT-PCR阴性。

此前记录的奥地利TOSV病例（Previously recorded TOSV cases in Austria）

回顾2006年至2023年夏季之前的数据，研究人员共识别出6例输入性TOSV-AM病例（3男3女，中位年龄43岁）。这些病例均与前往意大利旅行有关（目的地包括厄尔巴岛、托斯卡纳和那不勒斯Naples附近）。所有患者均表现为头痛，多数伴有发热。对其中2015年和2018年病例的病毒基因序列分析显示，它们均属于TOSV谱系A，且与之前在厄尔巴岛发现的毒株高度相似。

讨论（Discussion）

本研究通过整合历史数据和最新病例，确认自2006年以来奥地利共有10例经血清学证实的输入性TOSV-AM病例。2023年夏季在短时间内连续诊断4例病例，提示临床医生对从TOSV流行区（尤其是意大利）返回的、出现神经系统症状的旅行者保持高度警惕的重要性。研究结果凸显了TOSV感染的典型临床表现（如头痛、发热、脑膜炎），并报告了一例罕见的睾丸受累病例，提醒医生在问诊时应注意相关症状。在诊断方面，研究证实了血清学（IgM/IgG检测）是诊断TOSV感染的主要可靠方法，而由于病毒血症期短、病毒载量低，RT-PCR的检出率有限（本研究10例中仅2例PCR阳性）。

本研究的另一个重要发现是揭示了TOSV不同谱系在意大利的共循环现象。系统发育分析明确显示，2023年发现的病例（病例3）感染了谱系B病毒，其与法国、葡萄牙、西班牙等地流行的谱系B毒株亲缘关系更近；而奥地利此前记录的病例（2015、2018年）则感染了传统上与意大利相关的谱系A病毒。这表明在意大利西北部（如因佩里亚地区）可能同时存在TOSV谱系A和谱系B的传播，反映了该病毒复杂的流行病学动态。这一发现对于理解TOSV的进化、分布和潜在致病性差异具有重要意义。

研究人员在讨论中指出，气候变化和城市化可能导致地中海地区TOSV传播风险增加，进而使得前往该地区的旅行者输入TOSV感染至非流行国家（如奥地利）的病例在未来可能增多。因此，加强对此类输入性病原体的监测、提高临床医生的认知、并在有相关旅行史的不明原因脑膜炎患者中纳入TOSV检测，对于公共卫生和临床诊疗都至关重要。

结论（Conclusion）

综上所述，这项研究系统地描述了奥地利输入性托斯卡纳病毒相关无菌性脑膜炎的病例特征和病毒学信息。它强调了在具有地中海地区旅行史的脑膜炎患者鉴别诊断中考虑TOSV的必要性。研究首次在奥地利发现了TOSV谱系B的输入，并揭示了谱系A和B在意大利可能共循环的迹象。这些发现不仅丰富了我们对TOSV流行病学的认识，也为非流行国家的临床实践和公共卫生监测提供了重要的科学依据。随着国际旅行和气候变化的持续影响，对诸如TOSV等新兴或输入性病原体的 vigilance（警惕性）需要不断提升。