髋关节保留手术十年探索：多模式策略与临床疗效分析

本刊推荐：为解决发育性髋关节发育不良(DDH)和股骨头坏死(AVN)患者保髋治疗的难题，张宏团队开展了为期十年的髋关节保留手术临床研究。研究通过实施多模式血液管理（术前自体血储备、铁剂/促红细胞生成素补充；术中控制性降压、氨甲环酸应用；术后无引流策略）并结合个体化术式（如PAO、PFO、SHD），显著降低了术中出血及骨不连发生率。中期随访显示，Tonnis 2级和1级骨关节炎患者的5年无进展生存率分别达86.2%和93.1%，有效延缓了关节置换时间。该研究为复杂髋关节疾病的规范化治疗提供了重要循证依据。

髋关节，作为人体承载重量的核心关节，其健康关乎个体的运动能力与生活质量。然而，发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)和股骨头坏死(Avascular Necrosis of the femoral head, AVN)等疾病，如同潜伏的“关节杀手”，常常导致患者出现顽固性疼痛、功能受限，并最终进展为严重的骨关节炎(Osteoarthritis, OA)，迫使患者不得不接受人工髋关节置换术。对于年轻、活动量大的患者而言，过早置换关节意味着未来可能面临多次翻修手术的风险。因此，如何通过“保髋”手术，即髋关节保留手术，来矫正解剖异常、改善血供、延缓甚至阻止骨关节炎的进展，从而最大程度地保留患者自身的髋关节功能并推迟关节置换的时间，成为了髋关节外科领域一项极具挑战性又意义重大的课题。

自2010年起，中国人民解放军总医院第四医学中心的张宏(Hong Zhang)教授团队，便致力于攻克这一难题。他们系统性地开展了一项长达十年的临床研究，旨在评估一套综合性的多模式策略在髋关节保留手术中的应用效果。这项研究的结果已发表在专业期刊《Journal of Hip Preservation Surgery》上，为临床实践提供了宝贵的证据。

为了回答上述问题，研究人员主要应用了以下几项关键技术方法：首先，他们建立了一套标准化的多模式血液管理方案，涵盖术前（如自体血采集、铁剂和促红细胞生成素补充）、术中（如控制性降压、氨甲环酸应用）和术后（如无引流策略）三个阶段。其次，研究团队根据患者的具体病情，精准应用了多种髋关节保留手术技术，包括髋臼周围截骨术(Periacetabular Osteotomy, PAO)、股骨近端截骨术(Proximal Femoral Osteotomy, PFO)以及外科髋关节脱位(Surgical Hip Dislocation, SHD)等。此外，对于特定人群，如20岁以下单侧脱位且软骨保留良好的DDH患者，采用了Colonna关节囊成形术；对于儿童及青少年AVN患者，则采用了股骨颈基底旋转截骨术。研究队列来源于该中心收治的符合严格入选标准（如年龄≥8岁、Tonnis骨关节炎分级≤2级、关节匹配）的患者。从2020年开始，术中局部应用骨形态发生蛋白-2(Bone Morphogenetic Protein-2, BMP-2)以促进骨愈合也成为标准化操作之一。通过前瞻性数据收集和回顾性分析相结合的方式，对患者的术中出血量、骨愈合情况、并发症、影像学进展（以Tonnis分级评估骨关节炎）以及功能评分（如Harris髋关节评分(Harris Hip Score, HHS)和WOMAC骨关节炎指数）进行了中期随访评估。

研究结果

多模式血液管理与并发症控制

研究人员发现，实施标准化的多模式血液管理策略后，手术中的失血量得到有效控制。特别是自2020年起，在手术中局部应用BMP-2后，术后骨不连的发生率出现了显著下降。这套综合管理方案，辅以标准化的手术操作流程，使得整体并发症发生率维持在较低水平。

手术适应症与中期生存率

本研究明确了髋关节保留手术的适用人群：年龄在8岁及以上、Tonnis骨关节炎分级为2级或以下，且关节面匹配的患者。经过平均5年以上的中期随访，结果显示患者的髋关节保存情况良好。具体而言，术前为Tonnis 2级骨关节炎的患者，其术后5年无骨关节炎进展的生存率达到86.2%；而对于术前为Tonnis 1级的患者，这一生存率更高，为93.1%。特别值得注意的是，对于因髋关节发育不良导致的继发性骨关节炎，接受PAO手术治疗的患者，无论是Tonnis 2级还是1级，都获得了相似的优良结果。这表明，对于经过严格筛选的病例，绝大多数髋关节在术后5年都能得以成功保留，而没有出现骨关节炎的进一步恶化。

特殊术式的功能改善效果

针对一些特殊的复杂病例，研究团队采用了更具针对性的术式，并观察到了显著的功能改善。例如，对于年龄小于20岁、患有单侧髋关节脱位但关节软骨尚存的患者，采用Colonna关节囊成形术后，其髋关节功能评分HHS达到了90至97分的优秀水平。而对于罹患AVN的儿童和青少年患者，在接受股骨颈基底旋转截骨术后，其WOMAC评分改善至2-6分（分数越低表示功能越好），显示出良好的疼痛缓解和功能恢复。

结论与讨论

综上所述，张宏教授团队这项长达十年的临床研究清晰地表明，对于经过严格选择的DDH和AVN患者，采用个体化的手术方案（如PAO、PFO、SHD以及针对特殊病例的Colonna术式和股骨颈基底旋转截骨术），并结合周密的多模式血液管理策略，能够安全、有效地恢复髋关节功能，显著延缓骨关节炎的进展，从而成功推迟甚至避免进行人工髋关节置换术。研究中观察到的良好中期生存率（特别是对于Tonnis 2级患者仍能达到86.2%），挑战了以往认为中度骨关节炎是保髋手术相对禁忌证的传统观念，拓宽了手术适应症的范围。该研究不仅证实了标准化操作流程和BMP-2等在减少并发症方面的积极作用，更重要的是，它强调了一种“量体裁衣”式的综合治疗理念。这种基于循证医学的个体化策略，为复杂髋关节疾病的治疗提供了明确且有效的路径，显著提升了患者的远期生活质量，具有重要的临床指导意义和推广价值。