1 引言
低血糖是住院患者中常见的并发症，在糖尿病患者中尤为高发。胰岛素作为控制血糖的“高警戒”药物，虽然能有效实现“接近正常血糖”的目标，但也带来了三倍于常规疗法的低血糖风险，可能引发癫痫、心血管事件等危及生命的状况。目前，院内血糖监测的金标准是每日多次的指尖血糖（Point-of-Care Glucose, POC-G）监测，但这种方法对于低血糖，尤其是低血糖感知受损的患者而言，存在漏检风险，且操作繁琐。连续血糖监测（Continuous Glucose Monitoring, CGM）系统因其可提供连续、动态的血糖数据，在门诊患者中已被证实能显著降低低血糖的发生率和持续时间。然而，CGM在住院患者中的应用仍处于探索阶段，特别是在低血糖范围内的准确性和可靠性数据尚不充分。本研究旨在填补这一空白，通过分析三种不同的低血糖临床场景，评估CGM在低血糖范围内的表现。
2 材料与方法
本研究为单中心前瞻性研究，在埃森大学医院内分泌、糖尿病和代谢科进行。研究纳入了92名因不同原因出现低血糖的患者，并将其分为三组：
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胰岛素耐量试验（Insulin Tolerance Testing, ITT）组：共63名患者，通过静脉注射胰岛素，旨在将血糖降至<40 mg/dL，以评估促肾上腺皮质激素缺乏症。
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胰岛素瘤组：共16名患者。
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皮下注射胰岛素治疗的糖尿病患者组：共13名患者。
所有参与者入院时均佩戴了CGM传感器（FreeStyle Libre 3），并持续监测至出院或最长14天。血糖数据通过指尖血糖（POC-G）和/或血浆血糖（Plasma-G）进行比对。研究采用多种统计学方法评估CGM的准确性，包括平均绝对相对差（Mean Absolute Relative Difference, MARD）、±20 mg/dL范围内的血糖值百分比（%20/20）、糖尿病技术学会误差网格（Diabetes Technology Society Error Grid）和Bland-Altman分析（Bland-Altman Analysis, BAA）。此外，研究还分析了血糖变化率（Rate of Change, RoC）对CGM准确性的影响。
3 结果
3.1 患者特征
研究共纳入92名患者，平均年龄50.2±15.6岁，平均BMI为27.7±8.3 kg/m2。共获得464对CGM/POC-G和295对CGM/血浆-G的低血糖范围（20-69 mg/dL）配对数据，其中39.7%为1级低血糖（54-69 mg/dL），60.3%为2级低血糖（<54 mg/dL）。
3.2 CGM的准确性与可靠性
CGM的准确性在三组患者中存在显著差异，并呈现阶梯式下降趋势：
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皮下注射胰岛素治疗的糖尿病患者组：准确性最高，MARD为13.9%，%20/20为81.5%。
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胰岛素瘤组：准确性中等，MARD为27.2%，%20/20为95.1%。
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ITT组：准确性最差，MARD高达50.8%，%20/20为67.5%。
在ITT组和胰岛素瘤组中，CGM在2级低血糖范围内的准确性显著低于1级低血糖范围。糖尿病技术学会误差网格分析显示，在ITT组中，有14.2%的CGM值存在中度风险，即可能漏检潜在的危险性低血糖，这一比例显著高于其他两组。Bland-Altman分析揭示了CGM存在系统性高估血糖的趋势，且这种偏差在ITT组中最为显著（-15.2±13.6 mg/dL），而在皮下注射胰岛素治疗组中最小（-3.3±10.7 mg/dL）。
3.3 血糖变化率（RoC）的影响
血糖变化率是影响CGM准确性的关键因素。研究发现，血糖下降速度越快，CGM的准确性越差。在ITT组中，血糖下降速率（RoC）显著高于其他两组，特别是在胰岛素注射后的15分钟和30分钟。当RoC < -1.0 mg/dL/min时，CGM的MARD高达62.9%，且超出%20/20范围的比例也显著增加。
3.4 ITT场景的特殊性
在ITT过程中，研究人员绘制了血浆血糖、指尖血糖和CGM血糖的曲线。结果显示，在胰岛素注射后的15、45和60分钟，血浆血糖和指尖血糖值均显著低于CGM读数。这表明在血糖快速下降阶段，CGM的读数存在明显的滞后性。即使将CGM读数与15分钟前的血糖值进行比对，其准确性也并未得到改善。
4 讨论
本研究首次系统性地评估了CGM在三种不同低血糖临床场景下的准确性。研究结果表明，CGM的准确性并非一成不变，而是高度依赖于低血糖的发生机制和血糖下降的动态过程。
对于接受皮下注射胰岛素治疗的糖尿病患者，CGM在低血糖范围内的准确性是可接受的（MARD 13.9%），这与既往研究结果一致，且足以支持临床决策。对于胰岛素瘤患者，CGM的准确性虽然有所下降，但仍在临床可接受的范围内。
然而，在胰岛素耐量试验（ITT）这一场景下，CGM的准确性显著受损。这主要归因于静脉注射胰岛素导致血糖急剧、快速地下降。CGM测量的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，其变化滞后于血液约15-30分钟。当血糖快速下降时，这种生理性滞后被放大，导致CGM读数显著高于实际血糖水平，从而产生较大的偏差和较高的MARD值。这一发现得到了血糖变化率（RoC）分析的支持，即血糖下降越快，CGM的准确性越差。
Bland-Altman分析进一步证实了CGM在低血糖范围内存在系统性高估的倾向。这种偏差在血糖快速下降的ITT场景下尤为突出，可能导致临床医生低估低血糖的严重程度，从而延误治疗。
5 结论
本研究证实，连续血糖监测（CGM）在低血糖范围内的准确性因临床场景而异。对于接受皮下注射胰岛素治疗的糖尿病患者和胰岛素瘤患者，CGM的准确性是可接受的，可以作为血糖管理的有效工具。然而，在胰岛素耐量试验（ITT）等血糖快速下降的场景下，CGM的准确性显著下降，存在明显的滞后和系统性高估，因此不推荐将其作为血糖监测的唯一手段。临床医生在使用CGM时，尤其是在血糖波动剧烈的患者中，应充分认识到其局限性，并结合指尖血糖监测以确保患者安全。
