综述：关于持续葡萄糖监测系统性能评估的透明度、标准化和校准一致性的国际临床意见

本国际临床意见综述指出，当前持续葡萄糖监测（CGM）系统的性能评估存在透明度不足、研究程序异质性和校准一致性不明三大障碍，这限制了不同CGM系统间的有意义的比较。文章强调，缺乏公开的临床研究报告和标准化的评估方法，使得临床医生和报销机构难以验证CGM性能数据是否真实反映目标用户群体情况。为此，作者呼吁立即提高临床证据的透明度、常规声明校准一致性，并逐步采用经过验证的标准化程序（如IFCC框架），为CGM技术的可靠解读和全球可比评估奠定基础。这为临床医生、研究人员和卫生系统领导者提供了实现可解读CGM评估的清晰路径。

引言

持续葡萄糖监测（CGM）已成为糖尿病管理的基石技术，它支持用户指导的胰岛素调整和自动化胰岛素输送（AID），并被推荐为成人和儿童1型糖尿病患者的一线技术，在胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的应用也在扩大。CGM衍生指标——如时间范围内（TIR; 3.9–10.0 mmol/L）和时间在严格范围内（TITR; 3.9–7.8 mmol/L）——与糖化血红蛋白（HbA_1c）和长期并发症密切相关，这些关系构成了当代治疗目标的基础，包括广泛采用的70% TIR基准。

然而，随着CGM系统数量和多样性的增加，三个障碍限制了不同系统之间有意义的临床和科学比较。首先是透明度有限：在欧洲联盟（CE）标志等几个监管环境下，上市授权所需的临床研究报告、参考方法信息和分析文件并非公开可查。第二个障碍是研究程序的异质性：现有评估使用不同的参考葡萄糖方法、采样策略、葡萄糖操作方案和参与者特征，导致准确度估计无法在不同系统间一致解读。第三个障碍是校准一致性：即使程序完全透明和统一，CGM系统也可能因其校准算法在不同参考葡萄糖数据集上训练而存在差异，这影响了报告的葡萄糖范围、AID行为以及设备转换期间的解读。

透明度

CGM系统被授权用于非辅助用途（允许用于胰岛素剂量、驾驶、低血糖治疗），适用年龄低至两岁。鉴于其影响范围，性能评估数据必须以支持有意义的临床评估的形式提供。临床医生、报销机构和糖尿病患者需要能够公平比较不同CGM系统准确性、偏差和可靠性的证据。

监管对证据的获取存在显著不对称性。数个CGM系统持有用于儿童非辅助用途的CE标志，却缺乏公开的儿科准确性数据。相比之下，美国食品药品监督管理局（FDA）的510(k) iCGM提交材料和III类上市前批准提供了详细、公开可查的临床文件。临床证据的缺乏使得临床风险未知，但授权和采购决策可能暗示评估已经完成。这使临床界在报销框架采用缺乏判断安全性或适当性所需证据的技术时处于困境。

研究程序缺乏标准化

即使CGM系统之间存在固有差异，评估程序的异质性也削弱了可比性。当前CGM性能评估在参考方法、葡萄糖操作方案和报告方面存在显著差异，使得难以区分真实的设备级差异与实验设计产物。

国际临床化学与实验室医学联盟（IFCC）CGM工作组发布了首个经过科学验证的CGM性能评估标准化框架。该框架的关键要素包括：

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  比较器选择：建议使用偏差和精密度符合国际标准的毛细血管血糖样本作为统一参考标准。
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  研究参与者要求：建议纳入至少100名成人，其中≥80%为1型糖尿病患者，以确保在生理要求高的条件下进行测试。
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  动态葡萄糖区域和统一的临床内测试：建议所有动态葡萄糖挑战（如餐后上升和胰岛素校正引起的下降）在一个环节内完成，以产生具有生理代表性的葡萄糖变化率（MaRoC），并确保关键葡萄糖区域有足够的数据配对。
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  结构化报告：建议按参考定义的动态葡萄糖区域报告准确性，而不是按CGM衍生值报告，以确保有意义的可比性。

即使普遍采用IFCC要求也无法消除所有系统间差异。两个CGM系统可能满足最低性能标准，但由于其校准算法的训练方式不同，仍然存在系统性差异。

校准一致性与临床解读

校准一致性描述了CGM系统估计的葡萄糖值相对于其开发和性能评估中所用血糖区室的位置。工厂校准的CGM系统在接受不同参考葡萄糖数据集训练后，会将其葡萄糖估计值定位在生理上合理的毛细血管-静脉血糖走廊内的不同点。这导致不同的CGM系统相对于静脉血糖呈现出可重复的正向或负向偏差特征。

为便于临床沟通，这种一致性模式可以用A-P-B模型概括：

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  A区：CGM血糖估计值持续高于生理走廊（毛细血管血糖水平）。
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  P区：CGM血糖估计值位于生理走廊内（毛细血管和静脉血糖之间）。
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  B区：CGM血糖估计值持续低于生理走廊（静脉血糖水平）。

头对头研究表明，即使所有系统都满足监管准确性要求，不同的校准一致性也会导致同一佩戴者在TIR等指标上出现超过10%的差异。这种系统性差异会影响治疗决策，例如，使用读数系统性偏低（B区）的CGM可能低估高血糖暴露。

临床可比性差距的影响

缺乏透明度、标准化程序以及描述校准一致性的清晰语言，导致CGM衍生指标可能无法反映真实的生理葡萄糖暴露。这在多个临床场景中产生影响：

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  自动化胰岛素输送：校准一致性差异可能解释不同AID研究中TIR与HbA_1c变化不一致的部分原因。算法无法识别或校正系统性的CGM校准偏差。
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  妊娠期：更严格的血糖目标和快速的葡萄糖动力学变化使得校准一致性尤为重要，微小的平均葡萄糖差异可能影响临床决策和围产期结局。
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  早期1型糖尿病及非糖尿病应用：在这些场景中，绝对葡萄糖值更具解读权重，校准一致性差异可能影响风险分层或诊断路径。
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  研究与临床实践：在临床试验或真实世界研究中合并不同CGM数据时，设备特异性偏差可能混淆治疗效果。当用户在不同CGM系统间转换时，观察到的葡萄糖指标变化可能被误解为生理改善或恶化。

建议

为实现CGM的可比性，需要协调采取三项行动：

1. 1.
   透明度：通过现有监管数据库立即公开所有CGM系统的完整临床研究报告和性能研究设计。
2. 2.
   校准一致性声明：公开所有在参考定义的血糖范围内比较CGM估计值与参考葡萄糖的性能评估数据，并在监管提交材料和说明书中报告校准一致性。
3. 3.
   程序标准化：采纳IFCC标准化的性能评估程序，包括使用可追溯的比较器、进行具有生理代表性的动态测试以及结构化报告。

结论

实现CGM系统可比性和临床可靠解读需要一条清晰的路径。立即提高透明度允许独立审查；校准一致性声明为理解系统间差异提供了必要的背景；采用IFCC标准化程序将随着时间的推移加强分析可比性。这些步骤共同为有意义的临床解读、改善糖尿病患者治疗决策以及实现CGM系统的国际可比评估提供了基础。