背景：持续致癌性人乳头瘤病毒（HPV）感染可引起宫颈上皮改变，导致癌前病变，如宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）。主动监测作为一种保守选择，可减少暴露于切除操作的风险，同时允许在需要时及时治疗。然而，在澳大利亚医疗背景下，临床医生对提供主动监测的观点、可接受性和经验知之甚少。
**论文解读：妇科医生对CIN2主动监测的观点与可接受性——一项定性研究**
**研究背景与问题**
宫颈癌是全球女性恶性肿瘤的重要病因之一，其发生与持续致癌性人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。在澳大利亚，国家宫颈筛查计划（NCSP）自1991年启动以来显著降低了宫颈癌发病率和死亡率。2017年12月，该计划进行了重大更新，将筛查年龄从20-69岁调整为25-74岁，并将每两年一次的巴氏涂片（Pap smear）改为每五年一次HPV检测，若检出致癌性HPV类型则进行反射性液基细胞学（LBC）检测。致癌性HPV类型（特别是HPV16和18）导致澳大利亚超过70%的宫颈癌病例。持续感染可诱发宫颈上皮改变，发展为癌前病变，包括低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）。HSIL包括宫颈上皮内瘤变（CIN）2级（经p16免疫组化确认）和3级。2024年，澳大利亚25-74岁接受宫颈筛查的女性中，HSIL诊断率为7.2/1000，其中不到一半为CIN2。
当前澳大利亚国家宫颈筛查计划指南（即指南）推荐对CIN2进行治疗，但指出在某些情况下，观察期（主动监测）可能是可接受的。主动监测作为一种保守选择，允许HPV清除的时间，同时减少暴露于切除操作的风险，并在必要时及时治疗。证据支持活检确诊CIN2的高消退率（50%-60%），在25岁以下女性中高达65%。主动监测已在多个国家（包括英国、美国和北欧国家）实施。在澳大利亚，指南允许在特定病例中，由经验丰富的阴道镜医生在组织学诊断后观察6-12个月。若CIN2持续存在或进展为CIN3，则建议积极治疗。尽管如此，临床医生对主动监测的观点、可接受性和经验仍未得到充分探索。因此，本研究旨在填补这一空白。
**研究目的与意义**
本研究旨在探讨妇科医生对诊断为CIN2的女性提供主动监测的观点、可接受性和经验。其意义在于识别影响临床医生推荐和实施主动监测的多层面因素，为制定针对性干预措施提供依据，以解决障碍并强化促进因素，最终推动主动监测的更广泛提供。该研究发表在《Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology》。
**主要关键技术方法**
本研究采用定性研究方法，于2024年9月至2025年3月期间，在澳大利亚范围内对25名产科和妇科（O&G）专家及培训生（即注册医生）进行个体半结构化访谈。参与者通过目的性抽样和滚雪球抽样招募，来自不同地理区域（城市、郊区、农村和偏远地区）。访谈通过Zoom进行，平均时长约30分钟，并录音转录。数据采用归纳性主题分析法，使用NVivo（版本14，QSR International）软件辅助编码，两名研究人员独立编码20%的转录稿，差异通过讨论解决，随后由一名研究人员完成剩余编码，并与其他研究人员共同审查主题，最终通过团队讨论迭代完善。
**研究结果**
本研究共纳入25名妇科医生，参与者特征见表格（表1）。大多数参与者对CIN2自然史有深刻理解，能清晰描述消退可能性。参与者对主动监测持积极看法，认为其是安全的管理选择，不会增加长期癌症风险。根据对相关风险因素的权衡，他们能在特定情况下自信地推荐主动监测或立即治疗（如LLETZ）。分析得出三个主题，每个主题包含两个子主题。
**主题1：平衡多种因素以向患者推荐管理方案**
**子主题1.1：影响临床医生决策的诊断因素**
参与者报告了影响CIN2管理决策的关键诊断因素，包括活检样本质量和组织病理学报告清晰度。大多数参与者指出，从最严重病变区域获取样本是最大挑战，这取决于临床医生识别正确区域的经验、转化区的可见性以及平衡患者不适与彻底阴道镜检查的需要。组织病理学报告的清晰度影响诊断确定性，部分报告令人困惑，尤其当缺乏活检样本全面概述时，反映了病理学家在区分CIN2和CIN3方面的挑战。
**子主题1.2：影响临床医生推荐适当管理方案的因素**
参与者在确定管理方案时考虑了患者、医生和政策层面因素。关键患者因素包括年龄、生育意愿、居住地点、HPV类型、免疫抑制和吸烟状态、既往宫颈治疗史以及随访依从性。参与者更倾向于为育龄期、未完成生育、非HPV16/18型、无宫颈疾病风险因素（如免疫抑制、不吸烟）、居住稳定且位于城市地区的女性考虑主动监测。HPV疫苗接种状态不影响决策，因为疫苗不能预防所有高危HPV类型，接种者仍可能发生CIN2。临床医生对主动监测的认知和态度，以及同行意见，影响其管理推荐。尽管所有参与者均了解并愿意提供主动监测，但许多同行仍因缺乏最新证据或安全担忧而偏好立即治疗。对于复杂病例（如组织病理学与LBC结果不一致），大多数寻求多学科团队（MDT）或同事意见。政策因素方面，指南是核心，但证据主要来自年轻女性（<30岁），参与者对30岁以上女性推荐主动监测的意愿存在差异，常取决于MDT对安全性和适当性的评估。此外，主动监测的成本（尤其是偏远地区患者前往大城市专科服务的费用）限制了其可行性，因州政府资金有限。
**主题2：促进共享决策**
**子主题2.1：应对与CIN2及管理方案相关的沟通挑战**
在患者咨询中，参与者遇到多种沟通挑战，包括患者对CIN2主动监测的健康素养有限、缺乏相关教育材料、语言障碍以及管理诊断后的负面情绪（如恐惧、焦虑）。为应对这些挑战，参与者使用解剖模型、在线图像和手绘插图解释CIN分期、病变位置和进展，也参考澳大利亚NCSP手册和指南。对于非英语患者，使用口译服务，并强调需要多语言材料。为缓解担忧，参与者强调CIN2不是癌症，使用“癌前病变”或“异常细胞”等术语，并告知消退可能性。
**子主题2.2：尊重患者对管理方案的选择偏好**
在共享决策中，参与者视其角色为提供管理方案及其风险与收益，同时支持患者选择其偏好方案。患者对主动监测的接受度差异很大：有生育愿望、害怕治疗或担心治疗负面影响的患者更可能接受主动监测；反之，对CIN2焦虑、有宫颈癌家族史、对阴道镜检查耐受性低、担心阴道镜门诊等待时间长或持有特定文化观念（如原住民社区将HPV与“不忠”关联）的患者则倾向于治疗。
**主题3：支持主动监测提供和患者依从性的策略**
**子主题3.1：支持主动监测提供的策略**
大多数参与者建议加强针对妇科医生（包括培训生）的主动监测教育和培训，以提高其对CIN2管理安全性的认识。他们还建议在指南中进一步明确可指导主动监测安全提供的客观因素（如年龄、生育意愿、居住地点、免疫抑制和吸烟状态），以增强临床医生推荐信心。
**子主题3.2：支持患者依从性的策略**
参与者一致认为，实施主动监测增加了公共卫生系统负担，特别是阴道镜服务等待时间长。因此，他们呼吁分配额外资源（如更多阴道镜门诊、设备和人员）以支持患者随访依从性。部分参与者还指出，信息技术（如电话、电子邮件、短信）有助于减少失访。
**总结与讨论**
本研究识别了影响临床医生对CIN2主动监测推荐的多层面因素，包括诊断准确性、患者特征、临床医生认知、政策支持及沟通策略。研究发现与既往文献一致：年龄、HPV类型、生育意愿、吸烟和免疫抑制状态等影响CIN2消退率和进展风险；居住地点影响随访依从性；既往宫颈治疗史影响产科并发症风险。对于30岁以上女性，主动监测的推荐存在显著差异，需要进一步研究以确定该人群的适宜观察指标。HPV疫苗接种状态不是决策因素，临床医生应优先考虑HPV类型而非接种状态。临床医生对主动监测的认知和态度影响其提供意愿，因此加强教育与培训至关重要。缺乏患者教育材料是共享决策中的关键障碍，需开发并评估相关材料。管理患者负面情绪是提高主动监测可接受性的关键，强调CIN2非癌症有助于缓解焦虑。此外，扩大阴道镜服务能力和利用信息技术可支持随访依从性。
**研究结论部分翻译**：
本研究识别了一系列影响临床医生对CIN2管理推荐的因素。理解这些因素可能有助于制定针对性干预措施，以解决障碍、强化促进因素，并支持在适当情况下进行知情且一致的主动监测实施。对于30岁以上女性，临床医生在确定主动监测的适宜性时，应考虑个体特征，如HPV类型和生育愿望。
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