近年来，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法显著改善了复发/难治性血液恶性肿瘤患者的预后。然而，相当一部分患者在治疗后仍经历复发或进展，其驱动因素包括抗原逃逸、CAR-T细胞扩增与持久性不足、功能耗竭以及肿瘤微环境重塑。在管理初始CAR-T治疗失败患者的背景下，以CAR-T为核心的序贯治疗作为一种潜在的治疗策略日益受到关注。后续治疗方案的选择可基于耐药机制、靶抗原表达变化以及既往治疗后疾病进展模式，旨在延长疾病控制并改善长期结局。本综述总结了以CAR-T为核心的序贯治疗的最新进展，特别强调了同靶点再治疗、转换为不同抗原、多靶点逐步CAR-T方案，以及CAR-T与造血干细胞移植（HSCT）、放疗、免疫检查点抑制剂和其他免疫调节方法的序贯整合。研究人员进一步讨论了在以CAR-T为核心的这些序贯方法背景下，涉及抗原逃逸、CAR-T细胞功能下降、肿瘤克隆演化及免疫微环境重塑的生物学原理和临床应用场景。此外，研究人员还探讨了可能指导后续方案选择的因素，包括初始治疗反应、复发时的抗原状态、CAR-T细胞持久性及患者的治疗窗口，以及这些序贯方法已被探索的临床情境。
CAR-T为中心的序贯治疗：现状、挑战与未来临床展望
引言
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法通过基因工程使T淋巴细胞表达CAR，识别肿瘤细胞表面特定抗原并激发抗肿瘤免疫应答，已显著改变复发/难治性（r/r）血液恶性肿瘤的治疗格局。然而，相当比例的患者在初始CAR-T输注后仍出现疾病复发或进展，其机制涉及CAR-T产品缺陷、宿主依赖性调节因子及肿瘤内在特征三类相互关联的因素。因此，对于初始治疗后复发的患者，应基于既往CAR-T暴露后出现的耐药机制和疾病生物学特征合理选择后续治疗手段。以CAR-T为中心的序贯治疗由此成为近年来的重要研究方向。序贯治疗广义上分为两类：一类是患者在不同时间点接受两次及以上CAR-T细胞输注，可作为挽救治疗或巩固手段；另一类是CAR-T与HSCT、放疗、免疫检查点阻断等其他治疗方式按既定时序整合，旨在利用不同治疗模式降低肿瘤负荷、巩固缓解、改善免疫微环境并恢复抗肿瘤免疫力。
以CAR-T为中心的序贯治疗的临床路径
序贯CAR-T治疗根据前后CAR-T细胞识别的抗原是否相同可分为两大类：同靶点序贯方案用于针对原抗原的再治疗或强化治疗；靶点转换序贯方案则基于抗原逃逸或瘤内异质性选择新靶点。在选择后续CAR-T治疗时，需区分原发性耐药（初始治疗未获有效缓解）与继发性耐药（初始缓解后进展），二者在潜在临床情境和生物学机制上存在显著差异。
同靶点序贯治疗
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CD19靶向再治疗：对初始治疗获得缓解后进展且保留原始靶抗原的患者，可考虑再次靶向同一抗原。Gauthier等在一项I期试验中发现，部分r/r B细胞恶性肿瘤患者在接受第二次CD19靶向CAR-T输注后获得了临床应答，提示抗原阳性复发并不等同于对同靶点CAR-T完全耐药。含氟达拉滨的淋巴细胞清除方案与减弱的抗CAR细胞免疫应答及增强的CAR-T细胞扩增和持久性相关。此外，采用增强型CAR-T构建体（如分泌IL-18的huCART19-IL18）在同靶点再治疗中也显示出临床活性。
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BCMA靶向再治疗：BCMA是多发性骨髓瘤（MM）的关键治疗靶点。Gazeau等报告了两例接受序贯抗BCMA治疗的RRMM患者，其中一例同靶点CAR-T再输注疗效有限，但后续另一种BCMA导向治疗诱导了临床应答，表明同靶点再治疗失败不等于靶点丢失，可能与CAR构建体免疫原性及抗CAR抗体形成有关。Richardson等的真实世界回顾性研究显示，对首个BCMA CAR-T治疗有较长持续缓解时间（DOR）的患者更可能从第二个BCMA CAR-T治疗中获得持久获益。Reyes等进一步分析了BCMA CAR-T复发后的挽救治疗效果，后续BCMA CAR-T治疗的总缓解率（ORR）达89%，中位无进展生存期（PFS）为8.3个月，但应答持久性仍有限。
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同靶点再治疗的优化策略：对于复发时维持靶抗原表达、初始CAR-T输注后获得明确且持久的应答的患者，同靶点再治疗可能仍有临床价值。而对于表现为原发性耐药、靶抗原丢失或显著下调、CAR-T扩极差、存在明确抗CAR免疫应答或疾病快速进展的患者，简单重复同靶点CAR-T通常难以带来持久获益，应考虑换用不同靶点、桥接移植、双特异性抗体或其他挽救治疗。
靶点转换序贯CAR-T治疗
靶点转换序贯CAR-T治疗是该领域的研究重点，可利用不同靶抗原应对抗原逃逸和瘤内异质性。
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序贯CD19至CD22 CAR-T治疗：CD19阴性复发在B-ALL中约占60%。CD22在大多数前体B细胞恶性肿瘤中稳定表达，是CD19 CAR-T失败后最重要的替代靶点之一。Fry等的里程碑式I期试验首次证实了CD22靶向CAR-T在r/r B-ALL中的临床活性。Pan等在儿童r/r B-ALL中率先系统探索了CD19 CAR-T后序贯CD22 CAR-T的短间隔序贯模式，II期研究显示该方案诱导了高比例的深度缓解，并具有良好的无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）。在成人B-ALL中同样可行，但应答持久性逊于儿童。在淋巴瘤中，Frank等的I期剂量递增研究表明CD22 CAR-T在CD19 CAR-T失败的大B细胞淋巴瘤中保留了临床活性。
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序贯CD19至CD20 CAR-T治疗：CD20是B细胞淋巴瘤的重要治疗靶点。Xue等在r/r弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中的前瞻性研究显示，后续CD20靶向CAR-T输注在相当一部分患者中加深了应答，且未显著增加严重细胞因子释放综合征（CRS）或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。
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逐步序贯CD19至CD22至CD20 CAR-T治疗：Liu等在儿童r/r伯基特淋巴瘤中探索了这一多靶点逐步策略，患者先接受CD19 CAR-T，对未能获得持续CR或被认为有复发风险者，根据疾病状态和CAR-T持久性进一步序贯输注CD22和CD20靶向CAR-T，结果在部分高危患者中诱导了长期缓解。
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短间隔多靶点序贯CAR-T治疗：Meng等报告了两例晚期B细胞非霍奇金淋巴瘤患者接受短间隔序贯CAR-T的临床观察，发现短间隔输注不仅促进新输注CAR-T细胞的扩增，还可能引起先前输注CAR-T细胞群的再扩张，伴随抗肿瘤效应增强。
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序贯BCMA至GPRC5D CAR-T治疗：在MM中，BCMA和GPRC5D是最成熟的靶点。Lee等的研究揭示BCMA靶向治疗后的抗原逃逸主要与TNFRSF17基因双等位缺失及预先存在的BCMA阴性亚克隆选择性扩增有关，而多数BCMA逃逸克隆保留GPRC5D表达。早期临床研究确立了GPRC5D作为BCMA治疗后挽救靶点的可行性。Xia等的II期研究显示，BCMA CAR-T进展后接受GPRC5D CAR-T的患者ORR达84%，35%达到CR或更好。与重复BCMA CAR-T再治疗相比，靶点转换可在一定程度上减轻宿主对初始CAR构建体的免疫应答对疗效的影响。
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GPRC5D靶向治疗失败后的后续策略：GPRC5D丢失不仅降低肿瘤细胞对GPRC5D导向免疫治疗的敏感性，还可能增强其增殖能力和克隆竞争优势。目前尚无标准方案，但FcRH5、CD38、SLAMF7和CD70等替代靶点展现出开发潜力。
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序贯CD19至BCMA CAR-T治疗：Yan等在RRMM中评估了序贯CD19至BCMA CAR-T治疗，观察到高ORR，自体CAR-T产品获得sCR的患者维持了较长的PFS。Shi等在新诊断高危MM中，在ASCT后序贯输注抗CD19和抗BCMA CAR-T细胞联合来那度胺维持治疗，患者达到了深度缓解。
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序贯CD7至CD5 CAR-T治疗：在T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）中，CD7阴性复发是限制长期疗效的主要因素。Pan等探索了CD5靶向CAR-T在r/r T-ALL中的可行性，多数患者曾接受过CD7 CAR-T治疗，CD5 CAR-T在短期内诱导了应答，但未进行后续移植巩固的患者应答持久性有限。值得注意的是，CD7和CD5在正常T细胞上高表达，序贯靶向可能导致累积性免疫抑制、T细胞耗竭和感染风险升高。
以CAR-T为中心的序贯多模式治疗
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ASCT后CAR-T治疗：高剂量化疗联合ASCT可大幅降低肿瘤负荷，为后续免疫重建创造有利窗口。Wang等和Sauter等的早期研究确立了ASCT后早期输注CD19 CAR-T的可行性。Cao等将高剂量化疗联合ASCT与序贯CD19/CD22 CAR-T鸡尾酒输注相结合，在高危侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤中取得了高缓解率和良好的长期疾病控制。
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CAR-T治疗后序贯allo-HSCT：在r/r B-ALL中，CAR-T治疗可作为再诱导或桥接策略，为后续allo-HSCT创造最佳疾病状态。Jiang等的研究表明，CAR-T后获得微小残留病（MRD）阴性CR且既往未接受allo-HSCT的患者，早期序贯移植与更长的EFS和无复发生存期（RFS）相关。
临床实施挑战与未来方向
双靶或多靶点方法可通过拓宽抗原覆盖降低抗原阴性复发风险，但不同分子设计形式在抗原敏感性、T细胞耗竭、体内持久性和安全性方面可能存在差异。临床实践中，序贯CAR-T通常需要多次制造周期和重复淋巴细胞清除预处理，导致治疗时间延长、经济负担加重和操作复杂性增加。两次输注的最佳间隔尚不明确。技术层面，序贯输注涉及更复杂的制造、质量控制和临床物流，可能延长静脉到静脉的时间。现货型异体CAR-T产品有望缩短制造时间，为多靶点联合方案提供更灵活的平台。
