童年创伤与医学生自杀意念：述情障碍与心理韧性的链式中介作用

本研究发现童年创伤（CT）通过述情障碍（TAS-20）和心理韧性（CD-RISC-10）的链式中介作用影响医学生自杀意念（PANSI），揭示了情绪加工与心理保护机制在自杀风险中的关键作用，为针对性地开展校园自杀预防（如提升情绪识别能力和心理韧性训练）提供了实证依据。

1 Introduction

大学校园中的自杀问题因其不可预测性已成为公共卫生与安全领域的重大挑战。医学生面临独特的专业与职业要求，其心理健康对个人成长至关重要。研究表明，医学生相比其他学科大学生表现出更严重的焦虑、抑郁和强迫倾向。学术压力在当代大学生中普遍存在，但医学生面临着一系列独特的长期压力源：沉重的学业负担要求掌握大量复杂的科学与临床知识，直接关系到未来职业前景，存在多项高风险考试压力；紧张的课程、临床轮转和自学安排导致长期睡眠剥夺，直接损害情绪调节、认知功能和应对机制，加剧对压力和精神病理的脆弱性；在临床培训中过早反复暴露于人类痛苦、死亡和道德困境，导致特殊的情感困扰，可能加剧内在压力和情绪压抑。

自杀意念指关于结束自己生命的想法或认知，是自杀行为的必要心理前兆。过去十年中，中国医学生的自杀意念发生率约为13%。潜在剖面分析显示，边缘型人格特质、情绪调节能力缺陷、童年创伤、冲动人格特质、负面压力应对和心理韧性构成自杀意念的风险因素。

童年创伤指个体童年发展期间经历的任何形式的虐待和忽视。作为早期环境因素，童年创伤是众多精神障碍的重要预测因子。研究表明，童年创伤与青少年自杀和自杀意念风险显著增加相关。自杀行为与个体先天素质和创伤事件暴露有关。童年创伤经历不仅是持续性潜在因素，还会限制心理韧性的发展。严重创伤可能导致人格结构改变，最终升高成年期自杀风险。

述情障碍（Alexithymia）又称“情感表达障碍”，指个体在识别他人情绪和表达自身情绪方面的缺陷，主要表现为情绪识别困难、情绪表达困难和外在导向性思维。研究表明，述情障碍的形成与不良童年经历相关，源于早期儿童期抑制情绪功能发展的破坏性事件和关系，并通过社会文化和关系背景强化。述情障碍被视为情绪认知、处理和调节的缺陷，同时与身心症状密切相关。由于情绪认知调节缺陷和适应不良的情绪管理策略，述情障碍个体在面对负性事件时倾向于使用功能失调的防御机制，增加包括自杀意念和行为在内的心理问题易感性。

然而，并非所有有童年创伤史的个体都会出现严重心理紊乱。Luthar等人提出，保护性因素能使个体应对不利环境或危机，促进创伤暴露儿童的积极心理发展，其中心理韧性（Resilience）是关键因素之一。Richardson的心理韧性动态模型认为，保护性与风险因素的相互作用驱动个体在生理、心理和社会领域经历平衡、失衡和再平衡的循环，这一过程构成了心理韧性发展的基础。童年创伤作为慢性压力源，破坏保护性和适应性系统，从而阻碍心理韧性的发展。对儿童、青少年和大学生的研究一致表明，童年创伤负向预测个体心理韧性水平并损害其发展。作为心理健康的缓冲保护机制，心理韧性在负性生活事件与抑郁等心理问题之间起中介或调节作用。Sher的研究将心理韧性确定为对抗自杀相关心理行为的关键保护因素，Stark等人发现其负向预测青少年的自杀意念。

述情障碍阻碍个体有效管理童年创伤导致的负面情绪状态。无法识别和调节痛苦情绪消耗了本可用于适应性应对和问题解决的认知资源，从而削弱心理韧性能力。述情障碍的特征在于识别和描述自身情绪的缺陷，同时也损害共情和解读他人情绪状态的能力，难以形成和维持密切、支持性的人际关系，因此个体可能缺乏促进心理韧性的关键社会缓冲。经历童年创伤的个体常发展出述情障碍作为避免难以承受痛苦的防御机制，这种情绪处理缺陷通过多种途径直接削弱心理韧性的基础。述情障碍不仅是相关因素，也是解释早期创伤如何导致韧性持续减弱的重要机制。因此，较高的心理韧性水平有助于维持健康心理状态并减少自杀相关行为的发生。

情绪管理能力也是个体心理韧性发展的重要因素。研究表明，具有熟练情绪管理能力的个体能达到更高的心理韧性水平。相反，述情障碍主要以情绪相关认知和调节功能缺陷为特征，阻碍心理韧性的发展。Craparo等人调查述情障碍与心理韧性的关系时，发现述情障碍与心理韧性的所有维度均呈显著负相关。Morice等人研究述情障碍的预测作用时也发现其与心理韧性呈负相关，进一步证明降低述情障碍水平可增强心理韧性。研究指出，情感气质是情绪障碍的遗传因素，这些情绪倾向导致精神病综合征、人格障碍和自杀行为等复杂状况，同时影响疾病进程和治疗依从性。因此，人格和情感气质也可能成为自杀的促发因素，值得进一步研究。

因此，本研究首先探讨述情障碍和心理韧性是否在童年创伤与大学生自杀意念之间充当链式中介路径。基于此，我们假设述情障碍和心理韧性在医学生的童年创伤与自杀意念关系中起序列中介作用。

2 Research methods

2.1 Participants

本研究采用随机抽样法，招募安徽省某医科大学医学生作为参与者。通过团体测试进行量表评估。我们选择了某医科大学从一年级到五年级所有临床医学、麻醉学和护理学专业的本科生。根据医学专业和年级进行分层，共形成15个层级。我们从大学教务处获取了所有学生的学号、姓名、专业、年级和性别列表。误差边际设为5%，置信水平设为95%。在排除不完整问卷后，保留2377份有效回复（男性1176人，女性1201人；平均年龄19.03±1.33岁）。所有参与者均充分了解研究目的和意义，并在参与前提供书面知情同意。研究方案经第一作者所属大学的机构伦理委员会批准。通过筛查识别出的高自杀意念学生接受了由研究团队临床专家和大学学生心理健康中心心理咨询师联合进行的后续干预。

2.2 Instruments

2.2.1 Childhood trauma questionnaire

使用Bernstein等人（1998年）编制的童年创伤问卷简版（CTQ-SF）评估童年创伤，采用赵幸福等人验证的中文版本。该28项量表评估五种虐待临床亚型：情感虐待、身体虐待、性虐待、情感忽视和身体忽视。参与者在任何分量表上得分在“低”至“严重”范围内被视为具有该特定类型童年虐待的阳性史。每个分量表包含5个项目，采用5点李克特量表评分，从1（从不）到5（总是）。在本研究中，我们计算了量表的总分。得分越高表示童年创伤越严重。本研究中Cronbach’s α系数为0.720，表明具有良好的信效度。

2.2.2 Toronto alexithymia scale

使用20项多伦多述情障碍量表（TAS-20）评估述情障碍。该工具包括三个维度：难以识别感受（DIF）、难以描述感受（DDF）和外在导向性思维（EOT）。项目采用5点李克特量表评分，从1（非常不同意）到5（非常同意）。本研究中Cronbach’s α系数为0.726，表明信效度良好。

2.2.3 Positive and negative suicide ideation inventory

使用王学志等人（2011年）翻译修订的积极和消极自杀意念量表（PANSI）测量自杀意念。该14项量表采用5点反应格式，从1（从无此情况）到5（总是如此）。PANSI包含两个分量表：积极自杀意念（6个项目，反向计分）和消极自杀意念（8个项目，正向计分）。总分越高表示自杀意念越严重。本研究中Cronbach’s α系数为0.902，显示出优异的信效度。

2.2.4 Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC-10)

使用10项Connor-Davidson心理韧性量表（CD-RISC-10）测量心理韧性，该量表由Campbell-Sills等人从Connor和Davidson（2003年）开发的原始25项CD-RISC简化而来。项目采用5点量表评分，从0（从不）到4（总是），总分越高表示心理韧性越好。该量表在本研究中表现出优异的信度（Cronbach’s α=0.961）。

2.3 Intervention programs for high-risk groups

通过量表评分确定为高自杀风险的参与者将由我们团队训练有素的心理学家进行电话随访，为他们提供适度的心理教育，并强烈建议他们寻求专业帮助。我们还将帮助他们联系大学的心理健康服务，并继续保持随访联系，确保他们成功获得专业服务。

2.4 Statistical analysis

使用SPSS 21.0进行统计分析。描述性统计将连续正态分布变量表示为均值±标准差。采用Pearson相关分析检验变量间关系。使用Hayes的PROCESS宏版本3.3测试链式中介模型。显著性水平设为α=0.05（双尾）。

3 Results

3.1 Descriptive statistics and correlation analysis of variables

对所有变量进行了描述性统计和相关分析。结果表明：童年创伤、述情障碍和自杀意念两两之间均呈显著正相关；心理韧性与童年创伤、述情障碍和自杀意念均呈显著负相关。

3.2 Mediation effects of alexithymia and psychological resilience

使用SPSS中的PROCESS 3.3进行中介分析，以性别和年龄为协变量，测试基于Bootstrap的述情障碍和心理韧性在童年创伤与自杀意念关系中的中介效应。回归结果表明：在引入中介变量后，童年创伤对自杀意念仍具有显著的直接效应（β=0.400，95% CI[0.370,0.430]），占总效应的80%。童年创伤正向预测述情障碍（β=0.260[0.220,0.300]，p<0.001）并负向预测心理韧性（β=-0.06[-0.100,-0.020]，p<0.01）。述情障碍负向预测心理韧性（β=-0.410[-0.440,-0.370]，p<0.001）并正向预测自杀意念（β=0.200[0.160,0.230]，p<0.001）。心理韧性负向预测自杀意念（β=-0.320[-0.350,-0.290]，p<0.001）。

采用5000次Bootstrap重抽样估计95%置信区间。结果表明，童年创伤对自杀意念的总间接效应为0.10，占总效应（0.50）的20%。该中介作用包含三条显著路径：路径1：童年创伤→述情障碍→自杀意念（间接效应=0.05，占总效应的10%）。路径2：童年创伤→心理韧性→自杀意念（间接效应=0.02，占总效应的4%）。路径3：童年创伤→述情障碍→心理韧性→自杀意念（间接效应=0.03，占总效应的6%）。所有路径均显示统计学上显著的中介作用（95% CI不包括零）。此外，我们按性别进行了敏感性分析以进一步验证中介路径的稳健性。结果表明，童年创伤不仅直接预测大学生自杀意念，同时通过述情障碍或心理韧性的部分中介以及述情障碍和心理韧性的链式中介效应产生显著的间接预测效应。

由于本研究的横断面设计和依赖自我评估量表数据，可能引入选择偏倚、回忆偏倚和抽样偏倚。我们已采取相应措施应对这些偏倚，例如统计检验效能、量表效度测试和严格设计的抽样标准，以达到良好的控制效果。

4 Discussion

本研究阐明了童年创伤对医学生自杀意念的影响及其潜在机制。相关分析表明，童年创伤、述情障碍和自杀意念三者之间存在显著的正相关，而这三个变量均与心理韧性呈显著负相关。回归分析显示，在考虑了中介变量后，童年创伤仍保持对自杀意念的显著直接正向预测。童年创伤对自杀意念的显著直接效应表明存在其他关键机制路径。未来研究应优先调查神经生物学失调（如HPA轴应激反应改变、表观遗传变化、脑结构异常）和心理社会因素（如长期社会隔离、疲劳或受挫的学业成就）作为潜在的中介变量。整合多层次数据，包括生物标志物测试和详细的社会网络分析，对于揭示童年创伤个体自杀风险的复杂病因学至关重要。同时，述情障碍和心理韧性在童年创伤与自杀意念的关系中均起到部分中介作用，此外它们还通过一条链式中介路径运作，即童年创伤通过述情障碍影响心理韧性进而影响自杀意念。这些发现共同确立了述情障碍和心理韧性作为连接童年创伤与医学生自杀意念的关键桥梁因素。

童年创伤通过述情障碍的中介作用影响医学生的自杀意念。根据情绪处理模型，有童年创伤史的个体倾向于采用回避性情绪处理策略来避免创伤经历引发的 overwhelming 负面情绪。虽然此类策略可能在短期内缓解痛苦，但长期回避会导致无意识的情感疏离和情感压抑。这一过程阻碍了识别内部情绪状态和准确描述感受的能力，反而促进外在导向性思维，这些正是述情障碍的核心特征。先前研究证实，童年创伤作为慢性压力源，是述情障碍的重要病因学因素。述情障碍随后增加对心理障碍和适应不良行为的易感性，并升高自杀风险。与我们的发现一致，暴露于童年创伤的医学生表现出更高的述情障碍。这种情绪回避阻止了充分处理创伤相关负面情绪，从而通过阻塞情绪表达和反馈放大了自杀意念。

我们的研究确定心理韧性是童年创伤与医学生自杀意念关系中的重要中介。具体而言，有创伤史的个体表现出降低的心理韧性，这反过来增加了对自杀意念的脆弱性。这一发现与既定研究一致，表明心理韧性作为保护性因素能够减轻负性生活事件的不利影响，并降低对自杀意念的易感性，同时增强适应功能。同时，童年创伤对心理韧性的发展产生负面影响。长期暴露于创伤会助长适应不良的认知模式，个体越来越多地通过负面图式解释 adverse 事件，逐渐内化功能失调的自我认知。这一过程降低了在压力遭遇中的自信心，促进被动应对策略，最终损害韧性能力，从而导致心理健康恶化。这些发现表明，心理韧性可能在童年创伤与医学生自杀意念的联系路径中起关键中介作用。

中介分析显示，童年创伤还通过述情障碍和心理韧性的序列中介路径影响医学生的自杀意念。有述情障碍的个体在识别、描述和处理情绪状态方面经历慢性损伤，无法及时解决心理困扰。长期的情绪失调可能诱发敏化效应，从而降低心理韧性，并最终增加对自杀意念的脆弱性。这些发现证实了Martin和Pihl（1985年）的应激-述情障碍假说，该假说认为，缺陷的情绪自我意识——表现为混淆或无法识别自身情绪——损害压力源识别并阻碍适应性应对。因此，述情障碍个体对 adverse 事件表现出适应不良的反应，其特征是减少实施积极策略，如寻求社会支持。因此，童年创伤使个体易患述情障碍，随后损害韧性发展，在逆境中促进被动应对策略，最终升高包括自杀意念在内的自杀相关结局风险。此外，情感气质如何影响自杀意念和心理韧性的机制需要进一步探索，其情感障碍发作的中介或调节作用也需要进一步研究。将气质特质评估纳入多维精神病学诊断过程可以优化治疗和预后估计。

值得注意的是，本研究是在中国特定的社会文化背景下进行的，特别是针对中国医学生群体。中国拥有独特的文化背景，如强调学业成就、孝道以及对心理健康和自杀的特殊态度。这些因素可能影响童年创伤的表现、述情障碍的表达和自杀意念的形成。因此，我们模型中观察到的关联强度以及提出的中介路径可能不能直接推广到西方文化或其他不同的文化背景。此外，在童年创伤等敏感话题上，研究对象的自我报告受到回忆偏倚的影响。同时，本文采用横断面研究，无法对变量之间的关系做出任何明确的因果推断。因此，我们在文中避免做出关于因果关系的陈述以增强文章的严谨性。

最后，我们提出了相应的局限性和未来研究方向。例如，采用纵向设计确定时间序列和因果关系，结合多种方法评估结果，减少对自我报告数据和回忆偏倚的依赖，进行跨文化复制研究，检验模型的普适性。未来还可以进行实验，检验减少述情障碍和增强心理韧性能否有效降低有童年创伤史学生的自杀风险的假设。此外，未来的研究可以为制定针对性干预措施提供信息，以解决情绪处理缺陷和情绪失调——如基于正念的减压（MBSR）和情绪聚焦疗法。结构化干预计划可包括韧性训练、认知行为疗法（CBT）以及在医学院内推广同伴支持小组。这些干预措施应纳入医学院课程，以主动解决他们的心理需求。

5 Conclusion

本横断面研究表明，更大的童年创伤暴露与青少年自杀意念风险升高显著相关。具体而言，述情障碍和心理韧性可能是连接童年创伤与自杀意念路径中的关键中介因素。心理韧性可以通过针对其关键组成部分的针对性干预来增强，从而减轻医学生的自杀意念。