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本刊推荐：针对肥厚型心肌病（HCM）患者左心室流出道（LVOT）梗阻的治疗难题，研究人员系统梳理了室间隔减容术（SRT）领域的最新进展。文章聚焦于经导管射频消融（如PESA、PIMSRA）等新兴微创介入技术，总结了其减轻LVOT压力阶差（LVOTG）和改善症状的短期疗效，并探讨了其长期安全性及未来临床应用前景，为优化HCM治疗策略提供了重要参考。
致编辑：肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）是一种以不对称性左心室肥厚为特征的遗传性疾病，在普通人群中的预估患病率为0.5%。对于存在左心室流出道（Left Ventricular Outflow Tract, LVOT）梗阻的患者，其核心病理生理机制涉及基底段室间隔肥厚和二尖瓣前叶的收缩期前向运动（Systolic Anterior Motion, SAM）。当前侵入性的室间隔减容治疗（Septal Reduction Therapy, SRT），包括外科室间隔心肌切除术（Surgical Septal Myectomy, SSM）和酒精室间隔消融术（Alcohol Septal Ablation, ASA），旨在缓解LVOT梗阻。尽管SSM和ASA仍是基石性疗法，但新兴的微创和影像引导技术可能重塑治疗范式。本文概述了该领域的最新进展，并特别关注介入治疗的创新。
HCM的病理生理特征与治疗： HCM在病理生理上具有几个关键特征，包括LVOT梗阻、二尖瓣反流、舒张功能障碍、心肌缺血、心律失常和自主神经功能失调。当前的药物治疗主要包括β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers, CCBs）以缓解症状。然而，目前尚无确凿证据表明这些药物能够改变疾病进程。对于药物治疗无效、静息或诱发LVOT压力阶差（LVOT Gradient, LVOTG）≥50 mmHg且室间隔解剖结构合适的梗阻性HCM患者，SRT已被确定为一个治疗选择。其有效性已在缓解症状、提高生活质量和改善长期预后方面得到证实。Mavacamten，一种首创的心肌肌球蛋白抑制剂，已在随机对照试验中证明了其临床疗效。近期临床研究表明，mavacamten可减轻HCM患者的症状负担并降低对SRT的需求。
传统SRT的传承与局限： SSM被广泛认为是SRT的金标准，研究证明其能提供持续的血流动力学改善。然而，该手术依赖胸骨正中切开和体外循环，伴随着显著风险，包括出血、中风和因恢复期长，尤其在老年或衰弱患者中。ASA于1995年首次引入，通过向间隔支动脉靶向注入乙醇，造成可控的室间隔梗死。[1] 尽管ASA创伤更小，但其完全性心脏传导阻滞的风险较高，常需永久起搏器植入。一项涵盖15,968名患者的荟萃分析表明，两种方式的5年生存率相当；但值得注意的是，由于冠状动脉解剖异质性，ASA显示出更高的再干预率和个体疗效差异。一项比较研究评估了ASA和SSM在降低LVOTG和缓解症状方面的有效性。研究发现，两种治疗在这方面同样有效；然而，SSM在实现压力阶差的血流动力学改善方面更为有效。[2]
新兴介入技术的机制与临床证据： 经皮心内膜室间隔射频消融（Percutaneous Endocardial Septal Radiofrequency Ablation, PESA）是一种利用射频能量、经导管途径、在三维电解剖标测系统引导下消融室间隔心肌的手术。该技术结合实时心腔内超声心动图，以精确引导导管导航并降低传导系统损伤的风险。作为一种微创介入，PESA能显著降低LVOTG，使其成为不适合SSM或ASA患者的替代选择。当前研究证实了手术的有效性；然而，有限的样本量报告了较高的并发症发生率。消融后急性室间隔水肿可能暂时加重LVOT梗阻。基于共识的该手术标准化流程尚未建立。
经皮心肌内室间隔射频消融（Percutaneous Intramyocardial Septal Radiofrequency Ablation, PIMSRA）是由刘等人[3]开创的一种手术，涉及在实时超声心动图引导下插入经心尖射频针，直接消融肥厚的心肌。通过避开传导束，该技术减少了附带损伤，其永久起搏器植入率显著低于ASA。PIMSRA也已与经导管主动脉瓣置换术联合应用于合并主动脉瓣狭窄的患者，并证明了手术可行性。术后结果包括持续的LVOTG降低、室间隔厚度减小和症状改善。一项对27名患者的5年随访研究显示，手术干预可缓解长期症状，且未对左心室收缩功能产生不良影响或增加室性心律失常的发生率。这一发现表明PIMSRA的长期安全性在术后得以维持。
立体定向放射治疗（Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT）使用影像引导的直线加速器向室间隔释放高剂量辐射。早期研究报告称，尽管LVOTG降低幅度适中（基线：88 mmHg 对比 SBRT后：52 mmHg），但患者的运动耐量和纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级得到改善。尽管没有急性并发症，但由于对延迟性放射性纤维化和致心律失常性的担忧，SBRT仅用于无法手术的患者，并需要长期监测。需要更多研究证据来确认其长期有效性和安全性。
经冠状动脉射频消融（Transcoronary Radiofrequency Ablation, TCRFA）是一种使用导丝 mounted 射频电极通过冠状动脉通路消融间隔支的手术。临床前犬类研究显示LVOTG降低>50%，且无心律失常并发症。初步人体试验显示出相当的疗效，但手术标准化仍难以实现。TCRFA可调节的能量释放可能弥补ASA和SSM之间的空白，有待更大规模的试验验证。
沿中线心内膜的室间隔评分（Septal Scoring Along the Midline Endocardium, SESAME）通过电外科技术模拟外科心肌切开术，有助于经导管瓣膜植入。SESAME有潜力使需要SRT的梗阻性HCM患者，以及心脏瓣膜置换术后出现LVOT梗阻的患者受益。此外，它有助于促进经导管瓣膜植入。
经心尖跳动心脏室间隔心肌切除术（Transapical Beating-Heart Septal Myectomy, TA-BSM）是一种非体外循环方法，在实时超声心动图引导下将LVOTG从86 mmHg降至19 mmHg，但要求高超的手术技巧。该技术无需体外循环或开胸，并在跳动的心脏上进行。这便于使用超声心动图实时评估LVOT血流动力学，有助于最小化与体外循环相关的并发症。尽管TA-BSM是比传统外科方法更微创的手术，但其操作复杂性和对术者技术专长的要求显著高于其他介入手段。因此，该手术最好由经验丰富的心脏外科团队执行。
验证阶段技术： 脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）通过微秒级电脉冲诱导心肌细胞凋亡，同时不损伤细胞外基质和传导组织。研究中采用了多种心内膜PFA方法。一种方法使用两个相同的实心头消融导管分别作为正负电极，置于室间隔两侧。[4] 另一种方法涉及通过旋转插入将PFA导管固定于室间隔心肌内，类似于主动固定起搏导线的技术，然后进行消融。挑战包括优化电极配置以适应解剖变异，以及减轻脱靶效应，如右束支传导阻滞。
高强度聚焦超声（High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU）通过体外超声聚焦实现无创的室间隔心肌消融。最初的犬类研究实现了靶向坏死，但心脏运动和血流衰减了能量传递。临床转化需要制定在消融期间调节冠脉血流的策略。
经静脉心肌内环扎射频消融代表了一种开创性方法，涉及将一种特殊的间隔内射频消融导管通过冠状静脉窦和间隔静脉推进至心室间隔。为此，需要使用更高的电极温度和灌注消融模式，从而在间隔内产生更显著的消融体积。离体和在体猪心脏实验结果表明，消融后室间隔厚度减小，且未出现显著的房室传导阻滞。
其他介入治疗： 其他介入技术，如起搏疗法或植入MitraClip™（雅培实验室，美国伊利诺伊州艾伯特公园），一种基于导管的经皮缘对缘修复技术以纠正二尖瓣反流，主要用作解决HCM相关各种病理生理变化的策略。
起搏疗法在PESA之前就已引入，并已用于HCM治疗。对于高风险老年患者或症状轻微的患者，顺序起搏是合适的。传导系统起搏，包括希氏束或左束支起搏，也已在HCM患者中尝试。目前，双腔起搏器（右心房-右心室顺序起搏）在梗阻性HCM管理中的应用较少，其长期疗效仍不确定。仅考虑用于SSM或ASA后发生心脏传导阻滞高风险的患者。此外，风险分层和植入式心律转复除颤器的使用可以预防HCM患者的猝死。心脏再同步化治疗是治疗HCM和心力衰竭患者的安全有效选择。
此外，MitraClip已被用于处理HCM患者的SAM，缓解LVOT梗阻并改善心功能。该技术特别适用于伴有SAM、合并二尖瓣病变或严重二尖瓣反流（包括由ASA引起的严重二尖瓣反流）的HCM患者。经导管二尖瓣修复术主要旨在处理二尖瓣病变，缓解梗阻是其次要适应症。
讨论与结论： 当代证据证实，SRT（包括SSM和ASA）在延长随访期间对症状性梗阻性HCM患者显示出显著的生存获益。尽管新技术（如PESA和PIMSRA）已显示出更优的短期疗效，但其长期临床效用仍需通过评估5年结局（包括心源性猝死风险和进展为终末期HCM）的多中心随机对照试验来验证。需要注意的是，缺乏标准化的手术方案是经导管消融技术（包括PESA和TCRFA）的一个特点。手术效果取决于室间隔的形态和术者的经验。此外，目前尚无系统性的预防策略来减轻这些介入手术的并发症。处于临床前阶段的技术，包括PFA和HIFU，已在动物模型中展示了令人信服的概念验证。然而，人体可行性研究仍有待进行。先进影像技术（如心脏磁共振成像和应变超声心动图）的应用有望优化患者的干预选择。在存在心室中部梗阻的情况下，PIMSRA可能成为首选方案。相反，对于心尖部肥厚，采用混合治疗策略可能更有利于实现最佳结局。将SRT与传导系统起搏（例如，传导系统起搏）或经导管二尖瓣修复（例如，MitraClip）相结合，有潜力解决HCM的多因素病理生理问题。
SRT的治疗格局正在经历范式转变，由三个关键因素驱动：（1）基于导管的平台的技术创新，（2）临床对微创方法的日益重视，以及（3）连接基础科学与临床应用的新兴转化研究。从机制角度看，结合药物治疗、植入装置和精准引导介入的多模式策略正在重新定义HCM管理的治疗范式。加速临床转化需要协作的多中心研究、基于能力的培训方案以及严谨设计的以患者为中心的试验，以确保这些创新的安全实施。
致谢
作者感谢LetPub（www.letpub.com）在本文稿撰写过程中提供的语言协助。
基金资助
本工作受浙江省医学会临床医学科研基金（编号2024ZYC-Z14）和杭州市医药卫生科技项目基金（编号ZD20250246）资助。
利益冲突
无。
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