美国加利福尼亚大学圣地亚哥分校医学院传染病与全球公共卫生系（Department of Medicine, Division of Infectious Diseases and Global Public Health, University of California San Diego School of Medicine）的 Jesse Lloyd Goldshear 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了题为 “Material hardship, forced displacement, and negative health outcomes among unhoused people who use drugs in Los Angeles, California and Denver, Colorado: a latent class analysis” 的论文。这篇论文在无家可归且吸毒人群的健康研究领域意义重大，它深入探讨了这一特殊群体面临的物质困境、被迫迁移与不良健康后果之间的关系，为后续制定针对性的干预措施和政策提供了关键依据 。

论文摘要指出，在美国，无家可归问题日益严重，尤其是在吸毒人群（People who use drugs，PWUD）中。这一群体所面临的物质困境程度可能与较差的健康状况相关，而城市地区无家可归的 PWUD 还越来越多地受到政策和社会对待，如被迫迁移，这可能会加剧物质困境。通过对加利福尼亚州洛杉矶和科罗拉多州丹佛市的 476 名 PWUD 进行前瞻性队列研究（部分数据缺失后分析样本量为 395），利用潜在类别分析（Latent class analysis，LCA）等方法，研究发现物质困难程度可分为三个类别，且不同类别在被迫迁移、阿片类药物戒断症状、非致命性过量用药和暴力受害经历等方面存在显著差异。这表明在无家可归的 PWUD 中，资源获取和物质困难存在明显差异，且这些差异与政治、社会、物质使用和其他健康结果相关 。

自 2015 年起，美国无家可归（Unsheltered homelessness，美国住房和城市发展部定义为 “主要夜间居住在非指定或通常不用作人们常规睡眠场所的公共或私人地方”）人数逐年增加。截至 2023 年，全国即时估计显示，每晚约有 23 万人无家可归，约占美国总无家可归人口的 40%。无家可归的原因涉及多种结构和社会因素，像收入不平等、住房负担能力上升、城市地区低收入住房缺乏、商品和服务成本总体上涨，以及对社会安全网服务和项目的投资不足等。虽然个人层面的因素也会对无家可归产生影响，但主要是放大了更大的结构和社会力量的作用，而非直接导致无家可归 。

无家可归者，尤其是 PWUD，与有住房的人相比，面临着众多不良健康后果。他们受伤死亡的风险更高，慢性健康状况会恶化，感染乙肝和丙肝的几率增大，还容易爆发 HIV 感染，心理健康状况也更差。此外，他们还会受到各种环境暴露的影响，比如空气污染、缺乏安全饮用水、极端温度和卫生条件差等。尽管许多无家可归者因害怕受到污名化和恶劣对待而不愿利用医疗服务，但无家可归者使用急诊科和门诊服务的可能性比住在庇护所的人要大得多，而且无家可归状态还会增加过早死亡的风险因素 。

物质困境（Material hardship，即无法负担或获取生活基本必需品的能力）是导致这些健康风险的一个重要因素。无家可归者在获取生活基本资源方面困难重重，比如很难获得饮用水、洗澡水和卫生设施，使用公共卫生间常常受限，难以找到营养丰富的食物，购买和清洗衣物也不方便。这些物质困境的特征在单一的社会经济地位和收入衡量标准中往往未被评估。对于 PWUD 来说，他们不仅面临着更大的物质困境，还会因营地清理和强制搬迁政策而面临额外风险，例如在政府强制搬迁事件中，用于逆转阿片类药物过量的纳洛酮（Naloxone）常常会丢失，而且无家可归的 PWUD 搬迁后，非致命性过量用药和共用注射器的风险增加，被捕入狱的几率上升，死亡率也可能升高 。

基于之前对 PWUD 群体物质匮乏和资源获取的研究，研究人员推测获取物质资源的困难程度与被迫迁移、非致命性过量用药、戒断经历以及身体暴力经历之间存在关联，因此开展了这项研究 。

研究数据来自于对加利福尼亚州洛杉矶和科罗拉多州丹佛市 476 名注射吸毒者（People who inject drugs，PWID）的前瞻性队列研究，数据收集时间为 2020 年 4 月至 2023 年 2 月，基线数据主要在 2020 年和 2021 年收集，这正是 COVID-19 大流行的高峰期。参与者是从社区场所（如注射器服务项目、无家可归者服务组织）以便利样本的形式招募的，由研究团队工作人员进行计算机辅助问卷调查。参与者需满足以下条件：18 岁及以上；能流利地用英语交谈和阅读；在前一个月内报告注射过任何非法药物；在前一个月内报告使用过任何非法阿片类药物。问卷时长在 30 分钟到 1 小时之间，参与者会获得 20 美元的报酬 。在分析时，仅使用了过去三个月无家可归的 395 名参与者的数据，该研究方案得到了南加州大学机构审查委员会的批准 。

研究使用了横断面基线问卷数据。构建物质困难基础潜在类别模型时使用了五个变量作为指标项目，分别是过去三个月内寻找食物、衣物、洗澡 / 洗漱场所、卫生间和住所的困难程度，这些项目采用四级有序量表（通常（4）、有时（3）、很少（2）、从不（1））进行评分。人口统计学自变量包括居住城市（二元变量）、年龄（连续变量）、性别认同（分类变量）、种族 / 民族（分类变量）、过去一年的月收入（分类变量）以及招募时连续无家可归的年数（分类变量）。用于假设检验的因变量是过去三个月的被迫迁移经历（分类变量）、过去三个月的阿片类药物戒断症状（二元变量）、过去三个月的非致命性过量用药（二元变量）以及过去三个月的暴力受害经历（二元变量，定义为受到武器威胁或遭受有武器或无武器的身体攻击） 。

在进行探索性 LCA 时，研究人员遵循了 Van Lissa、Garnier-Villarreal 和 Anadria 在 SMART-LCA 清单中列出的步骤。检查指标项目的分布并查看所有变量是否存在缺失值（未发现缺失值）后，构建从 1 到 5 个潜在类别的模型，由于类别数量不能超过模型项目数量，所以在构建到 5 个类别时停止。通过似然比检验、信息准则（赤池信息准则（Aikake information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）和样本量调整贝叶斯信息准则（sample-size adjusted Bayesian information criterion，saBIC））以及熵等全局拟合统计量来选择最终的基础模型 。

确定基础模型后，使用 Bolck、Croon 和 Hagenaar 开发的三步程序（BCH）来评估每个类别的可能人口统计学组成，并在双变量辅助模型中检验假设。通过检查报告的综合似然比检验和相关的 p 值，来确定辅助变量在不同类别之间差异的显著性。所有分析均在 Base R 中使用 R Studio 进行，主要使用 tidySEM 和 ggplot2 软件包 。

参与者年龄在 19 到 76 岁之间，平均年龄为 39.8 岁，大多数为男性（76.4%）和白人（51.9%）。样本中最大的非白人少数群体是拉丁裔（26.0%）和印第安人 / 美国原住民（10.6%）。大多数参与者（52.4%）每月收入低于 1000 美元，大多数人（68.6%）无家可归时间不到五年。在过去三个月里，参与者最难找到的是卫生间和洗澡的地方，最容易获得的是衣物。政府强制搬迁（62%）、阿片类药物戒断症状（76.5%）、非致命性过量用药（24.1%）和暴力受害（47.1%）的情况都很常见。参与者的年龄和种族 / 民族因所在地点不同而存在显著差异，寻找衣物、卫生间、洗澡地方的困难程度以及搬迁经历也因地点而异。丹佛的参与者更年轻、白人比例更高、物质困难更大，也更常被强制搬迁 。

通过比较拟合指数和检查潜在类别的可解释性，研究人员选择了物质困难程度的三类模型。信息准则给出了相互矛盾的结果，三类模型的 BIC 最低，四类模型的 saBIC 最低，五类模型的 AIC 最低。但随着类别增加，最小分类概率降低，表明类别区分越来越差，四类和五类模型中最小类别的观测值很少，因此排除了四类和五类模型 。

平均分类概率表明，物质困难程度的三类模型具有良好的类别分离和识别性。“高困难”（High Difficulty）类（n=82）参与者被分配到该类的平均概率为 89.1%，他们在过去三个月中寻找所有五种资源都有困难的概率超过 65%，其中洗澡场所最难找到（通常困难的概率为 95.5%），住所的困难概率最低（通常困难的概率为 69.1%）。“混合困难”（Mixed Difficulty）类（n=215）参与者被分配到该类的平均概率为 91.8%，他们在获取所有资源方面都有不同程度的困难，其中寻找卫生间（通常困难概率为 43.7%，有时困难概率为 37.5%）和洗澡场所（通常困难概率为 40.8%，有时困难概率为 34.5%）的困难最大，寻找衣物的困难最小（从不困难的概率为 34.9%，很少困难的概率为 14.9%） 。“低困难”（Low Difficulty）类（n=98）参与者被分配到该类的平均概率为 91.1%，他们在过去三个月中获取任何一种资源都没有困难的概率超过 65%，食物是最容易获取的资源（从不困难的概率为 87.7%，很少困难的概率为 4.9%），卫生间是最难获取的（通常困难的概率为 8.2%，有时困难的概率为 14.6%） 。

在人口统计学辅助模型中，发现物质困难潜在类别之间在招募地点（p=0.0004）、参与者年龄（p=0.0043）和参与者性别（p=0.0186）方面存在显著差异。丹佛的参与者属于 “高困难” 类的概率最高，洛杉矶的参与者最有可能被分配到 “低困难” 类。“低困难” 类参与者的平均年龄最大，男性更有可能被分配到 “混合困难” 类 。

在检验假设的辅助模型中，发现不同物质困难类别与多个社会和健康结果之间存在显著差异。“高困难” 和 “混合困难” 类参与者在过去三个月经历政府强制搬迁、阿片类药物戒断症状、非致命性过量用药和暴力受害的概率，均显著高于 “低困难” 类参与者。不过，“高困难” 和 “混合困难” 类之间在这些结果上没有显著差异 。

研究通过探索性 LCA 表明，无家可归的 PWID 样本可分为不同的物质困难类别，且类别成员身份与多种社会和健康结果相关，包括被迫迁移、阿片类药物戒断症状、非致命性过量用药和暴力受害经历。这一结果与以往关于 PWUD 物质匮乏和资源获取的研究结果相符，进一步证明了物质困难与不良健康结果之间的关联 。

即使在主要由使用阿片类药物的无家可归者组成的人群中，经历最少物质困难的参与者近期经历阿片类药物戒断的概率也显著较低，这表明物质困难程度较低的参与者可能生活更稳定，能更稳定地获取毒品或接触更稳定的毒品市场 。研究结果还表明，物质困难与健康结果之间的关系在已经无家可归的 PWUD 中依然存在，且不同类别在获取卫生间和洗澡设施方面都存在较大困难，这凸显了在这些服务方面加大投入的广泛需求 。

此外，研究还考虑了传统健康领域之外的结果，如将被迫迁移和暴力受害视为健康结果，发现经历物质困难的人在遭受这些情况时更为严重。被迫迁移可能会加剧无家可归者的脆弱性，导致更差的物质条件和健康结果，而物质困难也可能增加被强制迁移的几率，两者之间的关系可能是双向的。同样，物质困难与暴力受害之间的关系也可能是双向的，慢性暴力暴露可能会造成创伤，使人们更难获得福祉和物质资源，这强调了采取综合方法解决创伤和基本需求获取问题的必要性 。

然而，研究也存在一些局限性。数据来自特定地点的 PWUD 群体，这些地点正经历可见的无家可归现象增加和吸毒情况变化，且受到惩罚性和监禁性无家可归政策的影响，这可能限制了研究结果的普遍性。数据收集于 COVID-19 大流行期间，可能影响了参与者招募和资源可用性。研究结果是横断面的，无法确定因果关系，辅助模型是双变量且未调整，可能存在混杂因素。此外，研究无法评估物质困难与致命性过量用药之间的关系，且自我报告调查数据可能存在参与者回忆和社会期望偏差 。

总体而言，这项研究捕捉到了贫困和社会边缘化的重要物质维度，这些维度常被单一的社会经济地位和收入指标所掩盖。研究表明，在已经无家可归的 PWUD 中，资源获取是贫困的一个重要方面，与多种物质使用和其他健康结果相关。这有助于确定减少伤害和福利干预的重点人群和最紧迫需求，为政策制定和社区干预提供了重要参考。不过，还需要进一步研究，全面探索资源剥夺对下游健康结果的直接和间接影响，包括更全面的因果分析和定性分析，以更好地了解无家可归社区的经历 。