摘要
IgA肾病（IgAN）作为全球范围内各年龄段最常见的慢性肾小球肾炎，在儿童患者中缺乏基于证据的治疗推荐，且当前治疗方案极为有限。本综述通过检索2013年1月至2025年6月PubMed和Scopus数据库，总结了当前治疗策略，特别关注成人队列中已评估的新药及儿科病例报告中的新型疗法。
1. 引言
IgA肾病以免疫荧光显微镜下肾小球IgA沉积为主，光镜下病变从轻微异常至新月体肾小球肾炎不等。其发病机制涉及四个关键步骤：黏膜免疫系统失调导致半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）过度生成、对应IgG自身抗体形成、Gd-IgA1-IgG复合物沉积于肾小球，进而激活系膜区引起肾损伤。儿童IgAN发病率随年龄增长，青春期达峰，亚洲患病率显著高于欧洲。临床表现为无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿，典型特征为感染同步性肉眼血尿。尽管多数儿童病程隐匿，但蛋白尿>1–2 g/天、血肌酐升高、牛津MEST-C分级中活动性病变（如细胞增生、新月体）是疾病进展至终末期肾病（ESKD）的危险因素。2024年国际儿科肾脏病协会（IPNA）指南建议基于蛋白尿程度、肾功能及病理结果个体化治疗，早期免疫抑制治疗用于活动性病变者。
2. 现代治疗策略
当前治疗包括管理IgAN特异性驱动因素（免疫抑制）和通用肾内反应（控制肾内压及血压）。新兴药物靶向发病机制关键环节，以下分述主要类别：
2.1 SGLT2抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过降低肾小球内压及高滤过发挥肾脏保护作用。成人研究（如DAPA-CKD试验）显示达格列净可显著降低IgAN患者蛋白尿及CKD进展风险。儿童数据稀缺，一项真实世界研究报道5例IgAN或IgA血管炎患儿使用达格列净未显示蛋白尿降低，但超说明书应用渐增。儿科临床试验亟待开展以验证疗效与安全性。
2.2 双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂（DEARA）
传统血管紧张素系统抑制剂（RASI）为支持治疗核心，而新型药物斯帕森坦（sparsentan）兼具内皮素和血管紧张素Ⅱ受体拮抗作用。成人Ⅲ期试验显示其较厄贝沙坦更显著降低蛋白尿且保护肾功能。DUET试验中≥8岁儿童局灶节段性肾小球硬化患者使用斯帕森坦8周后蛋白尿减少，EPPIK研究亦证实其于儿童肾小球疾病（含IgAN）的降蛋白尿效果及安全性。选择性内皮素拮抗剂阿曲生坦（atrasentan）在成人试验中同样展示前景。
2.3 靶向布地奈德Nefecon
肠道黏膜免疫在IgAN发病中作用关键，Nefecon作为靶向释放制剂作用于肠道相关淋巴组织。NefIgArd试验中高危成人IgAN患者接受9个月Nefecon治疗，2年分析显示肾小球滤过率（GFR）稳定及蛋白尿显著降低。儿科个案报告提示相似疗效与良好耐受性，可能降低全身糖皮质激素暴露相关毒性。
2.4 补体抑制剂
补体系统（尤其替代和凝集素途径）激活参与IgAN肾损伤。抗C5抑制剂依库珠单抗（eculizumab）用于重症或挽救治疗，一例青少年患者蛋白尿减少；长效C5抑制剂拉维利珠单抗（ravulizumab）正进行儿童Ⅱ期试验。其他靶点如MASP-2抑制剂那索普利单抗（narsoplimab）曾显示疗效但Ⅲ期试验终止；口服因子B抑制剂伊普塔考潘（iptacopan）在APPLAUSE-IgAN试验中降低蛋白尿；RNAi疗法塞地西兰（cemdisiran）抑制C5肝脏生成，亦减少蛋白尿。补体抑制剂作为精准治疗代表，前景广阔。
2.5 B细胞增殖分化抑制剂
针对B细胞活化及浆细胞功能药物可干预Gd-IgA1生成。抗CD20利妥昔单抗无效，而抗CD38非泽尔塔单抗（felzartamab）在成人试验中可持续降低蛋白尿。细胞因子BAFF和APRIL抑制剂如西贝普仑单抗（sibeprenlimab，抗APRIL）、阿塔西普（atacicept，双重BAFF/APRIL抑制剂）及替利西普（telitacicept）在成人及儿童研究中均显示蛋白尿减少及GFR稳定。中国儿童研究报道替利西普作为附加治疗使难治性IgAN患儿达完全蛋白尿缓解，免疫抑制剂量得以减少。
3. 结论
IgAN发病机制复杂，当前支持治疗及非特异性免疫抑制疗效有限且副作用显著。靶向补体、B细胞、细胞因子等通路的新药在早期临床试验中展示降低蛋白尿、稳定肾功能潜力。然而疾病异质性要求优化患者选择及联合策略，长期安全性与疗效需进一步验证。儿童患者因疾病活动性强、生存期长，更需推进临床试验实现个体化治疗。
4. 专家观点
IgAN疾病范式已从二元转向连续风险谱，即使轻度蛋白尿（<1 g/天）或持续镜下血尿亦提示进展风险。当前依赖肾活检及牛津MEST-C分级指导治疗，但需开发无创生物标志物。儿科治疗挑战包括证据缺乏、糖皮质激素毒性及新药可及性差。通过成人试验延伸、桥接研究及国际协作（如肾脏健康倡议），可加速儿童专用疗法研发，确保公平医疗。
