直升机急救医疗服务在重大创伤患者中的及时介入与较好的生存结果相关：在一个区域创伤医疗系统中预测模型的建立与内部验证

这篇综述评估了直升机紧急医疗服务(HEMS)在重大创伤救治中的效果。研究通过W统计量(Ws)分析发现，HEMS干预使每100名患者中额外存活人数增加5.23人(95% CI 3.27-7.19)，其中生存概率(Ps)在25-45%的重度创伤患者获益最显著(额外存活3.33人/100人)。研究还识别了年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和院前紧急麻醉(PHEA)等关键预后因素，为创伤系统绩效评估提供了新方法学框架。

研究背景与目的

创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，而最佳预后往往依赖于及时的高级干预措施和快速转运至专业创伤中心。直升机紧急医疗服务(HEMS)已成为许多创伤救治体系中的关键组成部分，它能够提供高级临床能力并加速转运过程。然而，HEMS作为一种资源密集型服务，其具体为哪些创伤患者群体带来最显著的生存获益，仍然是一个待明确的关键问题。传统上，创伤系统的绩效通常通过观察结局(O)与预测结局(E)的比值(O/E)来评估，并使用W统计量(W_s)来表示每100名患者中超出预期的存活者数量。本研究旨在实现三个核心目标：第一，通过比较不同生存概率(P_s)区间的观察生存率与预期生存率，评估区域性创伤系统的绩效；第二，识别HEMS救治的严重创伤患者(损伤严重度评分ISS≥15)中30天死亡率的独立预测因子；第三，确定在低预测生存概率患者中与“非预期生存”相关的因素。

研究方法与设计

本研究是一项回顾性观察性队列研究，时间跨度为2013年1月1日至2022年12月31日，研究对象为英格兰东南部Kent Surrey Sussex空中救护慈善机构接诊并转运的所有创伤患者。研究共筛查了12,361名患者，最终有3,225名HEMS接诊的创伤患者被纳入主要分析，其中2,125名符合W_s分析标准。研究还根据创伤严重程度和生存概率进行了亚组分析，包括严重创伤(ISS ≥15)患者1,984名，以及低生存概率(P_s<30)患者156名和(P_s<50)患者331名。患者的中位年龄为43岁，男性占74%。钝性创伤占92%，道路交通事故是最常见的损伤机制(58%)。中位ISS为24，其中1,984名患者被归类为严重创伤(ISS ≥15)。

研究的首要结局指标是使用W_s统计量，在HEMS接诊的重大创伤患者中，评估按预测生存概率(P_s)分层的标准化死亡率。次要结局包括多个临床相关亚组的30天死亡率、非预期生存率、住院及重症监护病房(ICU)住院时长，以及创伤性心脏骤停(TCA)患者的自主循环恢复(ROSC)率。数据分析采用了多变量逻辑回归、负二项回归等多种统计方法，并对缺失数据进行了多重插补处理，以确保结果的稳健性。

主要研究发现：HEMS与生存获益

在符合W_s分析标准的2,125名患者中，观察到的30天生存率为84.7%，而基于病例组合调整后的预期生存率为81.3%。这产生了调整后的W_s值为5.23，意味着每100名患者中，有5.23人属于超出预期的存活者。系统在所有P_s区段均表现出正向绩效，但生存获益在伤势中重度、生存概率在25-45%区间的患者中最为显著。在该区间，W_s为3.33，相当于相对生存率提高了35%。

30天死亡率的预测因素

多变量逻辑回归分析揭示了30天死亡率的关键独立预测因子。年龄是重要的风险因素，年龄每增加一岁，死亡风险增加2%。入院时的格拉斯哥昏迷评分(GCS)则呈现保护效应，GCS每增加一分，死亡风险降低37%。院前气管插管(ETI)与死亡风险增加显著相关。此外，心脏骤停、创伤性出血以及胸部损伤也被确定为增加死亡风险的独立因素。值得注意的是，穿透性损伤反而与较低的死亡率相关。研究还发现年龄与GCS之间存在显著的交互作用，表明在神经功能保存较好的老年患者中，年龄带来的死亡风险更高。院前紧急麻醉(PHEA)与死亡率降低相关。该预测模型展现了出色的判别能力。

低生存概率患者的“非预期生存”

在生存概率低于50%的331名患者中，有128人意外地存活至30天，非预期生存率达到38.7%；在生存概率低于30%的156名患者中，也有41人意外存活。调整分析显示，年轻和高GCS评分是低生存概率患者实现非预期生存的主要独立预测因素。在干预措施中，PHEA与P_s<50患者的非预期生存显著相关。而血液输注和胸腔造口术则与生存率呈负相关，这很可能反映了“适应症混杂”，因为这些干预措施本身就更可能应用于生理状态极度紊乱的重症患者。

创伤性心脏骤停与自主循环恢复

在1,316名发生创伤性心脏骤停的患者中，有356人实现了自主循环恢复并被转运至医院，ROSC率为27.1%。在这部分ROSC患者中，有随访数据的185人里，46人存活至30天，即ROSC患者中有数据者的生存率为24.9%。TCA患者的ROSC率呈现出逐年改善的趋势。多变量分析显示，男性与较低的ROSC率相关。而院前气管插管(ETI)、输注的血浆单位数以及骨盆带的应用，均与实现ROSC独立正相关。胸腔造口术则与ROSC呈负相关，同样可能源于适应症混杂。

讨论与启示

本研究表明，在该区域性创伤系统中，HEMS的介入与超出病例组合调整预测的生存率改善相关，尤其是在中重度创伤患者中效果最为显著。研究所识别的死亡率预测因子具有双重意义：一方面，它们验证了研究所采用的绩效评估方法学是可靠的；另一方面，这些发现为临床决策提供了背景信息，并强化了当前创伤管理所依据的生理学原则。PHEA与低生存概率患者非预期生存的关联，支持了在重伤患者中进行确定性气道管理的临床价值。TCA患者ROSC率的逐年提升，也反映了院前创伤救治实践的进步。

当然，作为一项观察性研究，其结论主要显示关联性而非因果关系。研究缺乏地面急救服务的对照组，因此无法将观察到的生存获益完全归因于HEMS本身，还是整个区域性创伤系统的综合效应。此外，生存概率(P_s)评分使用的是患者到达医院后的数据，这可能已经包含了HEMS干预的效果，因此观察到的超额生存人数可能低估了HEMS的真实益处。尽管如此，研究结果仍然为继续投资HEMS，特别是针对重伤患者，提供了支持性证据。研究建立的有效预测模型，有望推动实时绩效评估和质量改进计划。作者呼吁在英国范围内采用标准化方法协作收集HEMS数据，以便进行更大规模的合并分析，从而以足够的统计效能检验罕见结局，并建立国家级的绩效基准。