用药错误是全球医疗系统面临的重大挑战，是造成患者可避免伤害的主要原因之一。据统计，全球范围内，约三十分之一的患者受到用药错误影响，其中相当一部分会导致严重后果。在中低收入国家，每年住院患者中发生约1.34亿起不良事件，其中用药相关伤害占显著比例。在高收入国家，约10%的患者在住院期间经历过伤害。这些事件不仅造成巨大的发病率和死亡率负担，其经济影响也极为可观，据经济合作与发展组织估计，可避免的患者伤害约占医院及相关活动支出的15%。世界卫生组织（WHO）已发起“用药无伤害”等全球患者安全倡议，旨在减少用药相关伤害。
为应对这一挑战，欧洲医院药师协会（EAHP）成立了一个特别兴趣小组（SIG），致力于通过系统方法分析并制定在全欧洲范围内减少用药错误的综合策略。该方法基于事故理论，特别是詹姆斯·瑞森提出的瑞士奶酪模型。该模型将事故视为主动失效（个人错误）与潜在条件（系统缺陷）共同作用的结果。医疗系统如同多层瑞士奶酪，每一层防御都存在漏洞（“孔洞”），当这些漏洞对齐时，错误便可能穿透所有防线导致伤害。系统方法强调，个人会犯错，但易出错的情境是可以预测、管理和预防的。个人的行为受组织文化塑造，而组织文化则由领导力塑造。压力、时间紧迫、多任务处理、沟通不精确、过度自信、首次执行任务、分心和干扰等都是常见的错误诱因。
本研究采用了整合性病例系列设计。SIG成员提交了65份关键事件报告和24份来自日常工作的经验数据报告，共计89个案例被纳入分析。首先，根据瑞森的框架，将案例分为系统级（潜在）错误和个体（主动）错误两大类。系统级错误进一步分为组织与治理缺陷、人力资源不足和技术资源缺陷；个体错误则分为疏忽失误（Slips and Lapses）和判断错误（Mistakes）。随后，通过分组进行根本原因分析，并将识别出的根本原因与针对性的预防措施相关联。同时，研究还进行了文献综述，在PubMed和Embase数据库中检索了关于用药错误、不良药物事件（ADE）、患者安全的系统评价，以评估现有标准并找出用药安全实践中的差距，为分析提供证据支持。
结果
文献综述结果
文献检索共找到324篇潜在相关研究，经筛选后，33篇综述被认定为相关主题，其中32篇为系统评价，1篇为范围评价。这些研究主要来自美国、英国、加拿大和法国等国。评估的干预措施多种多样，最常见的是计算机化处方录入与临床决策支持（CPOE with CDS）（5篇）以及药师干预（5篇）。其他干预措施包括单独临床决策支持（CDS）、双人核对、教育培训、自动化调配柜（ADC）、患者参与以及其他技术或流程干预。
病例系列分析结果
在分析的89个案例中，30起被归因于系统级错误，其根本原因源于组织/治理缺陷（7例）、人力资源不足（6例）和技术资源装备不足（17例）。组织缺陷包括将职责和任务分配给不具备相应资质或无法完全承担必要责任的人员。人力资源不足通常导致不良实践和缺陷产品或服务，例如招聘资质不足的员工及其不当授权。技术资源缺陷则涉及缺失、不足或过时的技术资源，导致不安全环境和不良实践。
其余59起为个体主动错误，主要发生在治疗环节。其中8起是由于疏忽或失误，即由注意力或记忆的瞬间缺失导致的错误。另外51起被归类为判断错误，即由错误决策或注意力不集中引起。在这些判断错误中，6起发生在药品供应过程，19起发生在医嘱录入、处方开具或剂量计算阶段（例如，给予错误剂量），26起发生在给药阶段（例如，给错药或给错患者）。
讨论与预防措施
现代医疗安全文化正从追责个人的惩罚性文化，转向预测和预防错误的系统思维。这需要从根源上解决系统性问题，而非仅对个体失误做出反应。基于根本原因分析和文献证据，本文提出了十一项关键的预防措施：
1. 自动化药品调配
尽管有系统评价未发现自动化药品调配系统相比人工调配在减少用药错误方面有强力证据，但其他研究强调了自动化调配柜（ADC）的潜在益处，例如通过减少遗漏或延迟给药来提升患者安全。其效果受人员配置、库存管理和系统互操作性等因素影响。
2. 临床决策支持
电子健康记录（EHR）使得临床决策支持工具得以应用，以优化给药剂量、实验室监测和副作用检测。系统评价支持将基于检测的CDS工具整合到计算机化医嘱录入系统中，用于管理剂量、识别不适当用药，并提醒医护人员注意关键的实验室检测遗漏或必要的治疗方案变更。然而，电子健康记录中药品过敏信息记录的不一致性，为有效利用CDS系统筛查药物过敏带来了挑战。
3. CPOE与CDS结合
计算机化处方录入与临床决策支持结合，已被证明能有效降低用药错误率和预防不良药物事件。系统评价表明，在急症护理环境中，CPOE with CDS能显著减少用药错误，尽管特定警报类型的有效性存在差异。此外，CPOE系统能在一定程度上改善指南依从性和警报的适当性。
4. 双人核对
对高风险药品进行双人核对是医院中减少错误的常见做法，但其整体有效性仍不确定。虽然有研究发现双人核对与减少用药错误之间存在显著相关性，但仍需进一步研究以确定在何种情况下以及如何进行双人核对才能合理利用其所需资源。
5. 教育与培训
对所有医疗专业人员进行教育和培训是减少用药错误的关键。系统评价显示，对处方者的教育能有效减少处方错误和相关不良药物事件。同样，对护士进行用药管理教育也 consistently 产生积极（尽管效果不一）的结果。结合人为因素的模拟学习，能显著降低处方者、护士和药房工作人员发生用药错误的风险。
6. 患者参与
让患者及其家属参与进来对患者安全至关重要，这强调了患者教育和用药重整的重要性。尽管很重要，但患者参与度常常不高。
7. 药师干预
由药师主导的干预措施可使患者经历不良药物事件的可能性比标准护理降低约七分之一。将药师纳入多学科护理团队已被证明能有效预防不良药物事件。多学科用药审查会议（通常包括医生、药师和护士）是一种常见的预防方法。电子化用药重整也能显著降低不良药物事件风险。
8. 技术应用
健康信息技术对于提高医疗质量至关重要，特别是在增强指南依从性、监测和减少用药错误方面，其中预防性医疗的改善最为明显。应用于各种药物和不良药物事件的一系列人工智能技术，通过预测分析和早期检测，显示出减少其发生频率和严重程度的潜力。电子健康记录的互操作性挑战是公认的，但改善互操作性可以显著提高用药安全并减少患者安全事件，尽管精确衡量其影响存在困难。利用电子处方和医院药房电子系统的数据通常提高了用药安全性，但关于具体干预措施的详细描述仍然稀缺。
9. 静脉用药安全与智能泵
静脉给药本身具有高风险。系统评价发现，闭环用药管理系统（其中24%包含智能泵）对于降低这些风险至关重要。另一篇评价表明，智能泵虽能减少程序设定错误，但无法完全消除。为达到最大效果，必须确保遵守智能泵使用规范、优化药品库、最大限度减少不必要的警报，并制定策略以减少变通做法。建议对智能泵的使用进行持续质量改进，以维持在复杂给药环境中的有效性。
10. 监督用药管理流程中的风险
加强用药错误报告对于收集支持系统改进和错误预防的数据至关重要。研究表明，关键事件报告以及审计与反馈是常见的干预策略。此外，对医护人员进行教育干预和角色调整也有应用。
除了回顾性分析事件报告外，还可以通过对现有及新流程、以及在实施技术时进行前瞻性风险评估来识别风险区域。失效模式与效应分析是一种在全球医疗保健中用于识别和解决用药过程中潜在失效的前瞻性方法。它已被证明是增强用药安全性的有效但耗时且具有一定主观性的协作工具。
11. 用药安全官的角色
用药安全官通常由药师担任，在医疗系统内通过实施主动安全策略，对预防用药相关患者伤害起着关键作用。这些专业人员通过系统干预、员工教育和政策制定来识别、分析和减轻用药错误。通过将用药安全原则整合到临床工作流程中，用药安全官能提高对最佳实践的依从性，减少不良药物事件，并培育安全文化。虽然用药安全官在一些欧洲国家已经确立，但在其他国家的实施仍然有限或不存在，导致了用药安全实践的差异。在医疗系统中扩展用药安全官的作用，可以通过持续质量改进计划来标准化和提高患者安全结局。
结论
用药错误源于系统层面和个人因素，其中组织、治理和资源相关问题起着主要作用。医护人员常常在具有挑战性的条件下工作——人员有限、工作量大、资源不足——这增加了错误风险。正如文献所示，解决这些根本原因需要一个综合方法。计算机化处方录入与临床决策支持和药师主导的干预是研究最多的措施之一。然而，由于干预措施的效果差异很大，因此整合技术解决方案和以人为本解决方案的系统性策略，对于减少用药管理中可预防的患者伤害至关重要。
根据这些发现，特别兴趣小组推荐的措施强调需要解决组织和政府层面的不足。这包括加强治理、培育强大的安全文化，以及建立符合现有法律和良好生产规范的结构。为弥补人力资源缺口，策略涉及针对性培训、扩大 workforce 以及采取措施减轻工作负担，例如任务转移和增加自动化。更新技术资源涉及改善工作条件、决策支持和监督政策，以及采用具有用户友好人机界面的健康技术。没有这些改变，主动错误——无论是疏忽失误还是判断错误——仍然很可能发生。
最终，治理机构、当局、监管机构和医院领导者必须通过有效监督和公平的资源分配来解决这些系统缺陷。建立一种优先考虑主动错误预防而非追责的公正文化至关重要。此外，让患者积极参与安全努力，有助于保护他们免受伤害，并建立更具韧性的医疗系统。
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