目标：风湿性心脏病（RHD）在发展中国家仍然很普遍，常常导致严重的瓣膜损伤。本研究旨在评估心脏瓣膜置换手术的开始时间是否会影响风湿性心脏病患者的短期临床结果。方法：这项回顾性分析包括了2020年1月至2023年1月期间接受选择性瓣膜置换手术的300名成年患者。根据手术开始时间，患者被分为两组：上午组（AM组：上午7点至下午1点）和下午组（PM组：下午1点以后）。使用倾向评分匹配和逻辑回归来比较死亡率、并发症、重症监护室（ICU）停留时间和住院时间。结果：匹配后，分析了283名患者（AM组：137名，PM组：146名）。在术后死亡率（比值比=0.31，P=0.17）、出血再手术（P=0.70）、血液制品使用（P>0.60）、ICU停留时间（P=0.12）、通气时间（P=0.37）或住院费用（P=0.40）方面，两组之间没有显著差异。然而，AM组的总住院时间较长（P=0.01），这受到心脏功能、肝功能不全和手术复杂性等因素的影响。结论：手术开始时间对接受瓣膜置换的风湿性心脏病患者的短期结果没有显著影响。住院时间的差异可能归因于患者特定因素和手术复杂性。
1 引言
风湿性心脏病（RHD）在发达国家几乎已经被根除；然而，它仍然在许多发展中国家造成重大的公共卫生负担，包括中国（1）。其标志性病理特征是心脏瓣膜的损伤，特别是左心瓣膜，这是该疾病的常见指标（2）。这种损伤通常与左心室心肌纤维化有关，导致心脏功能逐渐恶化（3）。对于瓣膜严重受损的患者，心脏瓣膜修复或置换被广泛认为是主要的治疗方法（4）。复杂的心脏手术通常需要手术室和术后重症监护室的协作努力。在人口众多、患者数量大的国家，患者通常在下午接受手术。然而，下午手术可能会带来独特的挑战，包括由于工作时间过长导致的外科医生疲劳。此外，下午进行的手术可能导致术后护理在标准工作时间之外进行，从而可能减少夜间监测的人员和警惕性。尽管生物钟对心血管调节的影响越来越受到重视，但其对接受瓣膜置换的风湿性心脏病患者的具体影响仍知之甚少（5）。一项先前的研究表明，下午接受主动脉瓣置换（AVR）手术的主动脉狭窄患者比上午接受手术的患者发生重大不良心脏事件的比例更低（6）。随后的大样本量研究得出结论，AVR手术的时间对临床结果没有显著影响（7, 8）。然而，这些研究仅关注AVR手术，没有包括风湿性心脏病患者。到目前为止，还没有特定的研究考察瓣膜置换手术开始时间对风湿性心脏病患者的术后影响。鉴于风湿性心脏病对心脏结构的独特影响，考虑选择最佳手术开始时间是否对患者更有利至关重要。因此，本研究旨在评估瓣膜置换手术的开始时间是否会影响风湿性心脏病患者的重大不良心脏事件的发生率和早期术后生存结果。
2 方法
2.1 研究样本
这项回顾性队列研究包括了2020年1月至2023年1月期间在我们医院住院的所有确诊为风湿性心脏病并接受瓣膜手术的成年患者的数据。患者被分为两组不同的治疗组。手术外科医生和主治医生的资格相当，专业经验年限也相当。所有手术程序均遵循胸外科协会（STS）的定义，且没有绝对禁忌症。为了减少进一步临床恶化的风险，排除了在同一住院期间接受手术的患者（紧急情况），以及那些有持续难治性心脏损伤（无论是否有血流动力学不稳定）且对治疗（紧急/抢救）无反应的患者。这些排除标准旨在确保队列的均匀性。通过关注选择性手术，本研究最小化了术前血流动力学不稳定的混杂效应。这使得能够更严格地评估手术时间如何具体影响稳定型RHD患者的结果。
2.2 研究设计
根据手术开始时间，患者被分为两组：上午手术组（AM组：上午7点至下午1点）和下午手术组（PM组：下午1点以后）。为了单独分析开始时间的影响，无论手术总时长如何，下午1点之前开始的所有病例都归入AM组。所有患者都接受了传统的开胸手术。皮肤切口的时间被视为初始暴露时间。我们评估了13个术前和5个术中患者特征（表1、表2），以及8个终点（表3）。患者术前特征包括年龄、性别、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、继发性肺动脉高压、慢性肺病、外周血管疾病、肾功能不全、肝功能不全和心脏功能。所有手术均由同一手术团队使用标准化方案执行。实施了麻醉和护理人员的轮班制度，以减少疲劳并确保无论开始时间如何都能保持一致的围手术期护理质量。表1
表1. 倾向评分匹配前后的患者特征。表2
表2. 术中特征。表3
表3. 倾向匹配样本的术后结果。
2.3 终点
本研究的主要终点是手术死亡率（定义为手术后30天内或住院期间因任何原因死亡），次要终点是术后并发症，如需要再次开胸止血的出血、需要清创手术的深部胸腔切口感染、总围手术期血液制品使用量、术后通气时间延长、重症监护室（ICU）停留时间、总住院时间和总住院费用。这些并发症可能与手术有关。因此，手术时间、手术方法、外科医生、总术中心肺旁路时间和主动脉夹闭时间等数据被视为影响因素。所有患者变量和结果数据均来自我们机构的病例管理数据库。
2.4 统计分析
数据使用描述性统计方法进行总结，例如分类变量的百分比和连续变量的中位数（最小值、最大值）或（均值±标准差）。使用卡方检验或Fisher精确检验比较AM组和PM组之间的分类变量，使用Student's t检验或Wilcoxon秩和检验比较连续变量。为了最小化潜在混杂因素的影响，采用了1:1的倾向评分匹配（PSM）和逻辑回归模型。匹配的协变量包括术前临床状态（年龄、性别、体重、NYHA心脏功能分级和肝/肾功能不全）、手术复杂性[具体手术方法：MVR（二尖瓣置换）或DVR（双瓣置换）]以及操作者相关因素（涉及的具体外科医生）。对于表1和表2中列出的所有协变量，使用匹配PS分析来评估治疗效果，并使用多变量逻辑回归来估计PS。回归模型中的因变量是手术状态时间，它与对数转换后的PS以1:2的比例进行匹配。为此，应用了半径卡尺宽度为0.05标准差的最佳匹配算法。通过标准化偏差来评估配对后的协变量平衡情况，如果标准化偏差的绝对值小于10%，则认为平衡良好。通过镜像直方图和Love图进一步说明匹配情况（图1、图2）。使用单变量逻辑回归模型分析术后死亡率和并发症发生率。使用比值比来评估优势，95%置信区间表示该比率。此外，使用多变量线性回归模型比较影响整个队列总住院时间的因素，β系数连同标准误差一起呈现。所有分析均使用Stata版本18进行（14）。p值<0.05被认为具有统计学意义。图1
图1. 协变量之间的标准化百分比偏差。Love图显示倾向评分匹配前后的协变量平衡情况。如果标准化偏差的绝对值<10%，则认为协变量平衡良好。PHD，肺动脉高压疾病；CAD，冠状动脉疾病；AF，心房颤动；NYHA，纽约心脏协会；PVD，外周血管疾病。图2
图2. 倾向评分。镜像直方图显示AM组和PM组的倾向评分分布。
3 结果
本研究期间共有300名患者被纳入回顾性分析。所有患者均符合诊断标准，接受了选择性手术治疗，并在手术过程中进行了瓣膜置换。表1总结了两组患者的一般特征、合并症和并发症，以及两个倾向评分匹配组的数据比较。在倾向评分匹配之前，AM组有147名患者，PM组有153名患者。匹配过程后，AM组有137名患者，PM组有146名患者。在患者的基本术前特征方面，年龄、性别、高血压、心脏功能、心房颤动、冠状动脉疾病或肝功能方面没有显著差异。然而，体重、糖尿病、肺功能、肺动脉高压、外周血管疾病和肾功能方面存在差异。匹配后，所有术前特征都得到了很好的匹配。术中因素如手术方法、手术时间、术中心肺旁路时间或主动脉夹闭时间等方面没有显著差异。尽管涉及的外科医生略有不同，但匹配后的结果显示出满意的对齐。术后匹配结果、术后死亡率、因出血而需要再手术的比率、术后输血、呼吸机通气时间、ICU停留时间、术后住院时间或总住院费用等方面没有显著差异。然而，总住院时间存在统计学上的显著差异。对总住院时间的风险因素分析显示，性别、心脏功能、外周血管疾病、肝功能、手术方法和术后住院时间有显著影响。值得注意的是，女性的住院时间明显短于男性。此外，较差的心脏功能与较长的住院时间相关，而外周血管疾病的存在则倾向于缩短住院时间。肝功能不全显著影响了住院时间，导致住院时间显著延长。此外，DVR手术作为一种更复杂的手术方法，与心脏功能更明显的丧失、术后恢复时间延长和术后住院时间延长有关，共同导致了总住院时间的整体延长。多变量回归系数和相关风险因素的详细信息见表4。表4
表4. 与整个队列住院时间相关的多变量风险因素。
4 讨论
在这项在单一中心进行的回顾性研究中，我们分析了被诊断为风湿性心脏病并接受选择性手术治疗的患者的手术开始时间。上午接受手术的患者与下午接受手术的患者在手术死亡率或术后并发症风险方面没有显著差异。类似的研究也表明，手术对患者的预后没有显著影响。在一项关于器官移植手术的研究中，Fechner等人比较了10年内接受肾移植的260名患者。研究结果表明，下午接受手术的患者并发症发生率更高，移植失败的风险也更大（9）。Lonze BE等人研究了578名接受肝移植的患者，发现白天和晚上的手术在并发症发生率上没有显著差异。然而，晚上手术与更长的手术时间和显著的死亡率增加有关（9）。在心胸外科手术中，Gu-Ha和A-Lai等人对一家大型手术中心在2个月内接受肺手术的患者进行了比较研究。该研究显示，上午手术组和下午手术组在手术时间、术后恢复时间、费用或术后并发症发生率方面没有显著差异（10）。同样，在心脏和肺移植领域，George等人比较了10年来在美国接受这些手术的患者的预后情况。他们发现，上午接受手术的患者与下午或晚上接受手术的患者在术后生存率和并发症发生率上没有显著差异（11）。在心脏外科领域，Samantha Nemeth等人研究了在不同时间点进行CABG（冠状动脉旁路移植）和AVR（主动脉瓣置换）手术的效果。研究结果显示，在ICU住院时间、术后住院时间、血液制品使用量和主动脉阻断时间等方面存在差异，但这些差异并不显著（12）。Heller等人对3年内在不同时间点接受选择性心脏手术的患者进行了比较研究，发现术后死亡率、住院时间长度或其他结果与手术开始时间无关（13）。在我们的研究中，患有风湿性心脏病的患者被分为上午手术组和下午手术组，我们的结果与先前发表的研究结果一致。我们观察到两组患者在术后死亡率、再手术率、血液制品使用量、呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间和总住院费用方面没有显著差异。唯一不同的因素是总住院时间。值得注意的是，我们的倾向得分匹配（表1）确认所有术前风险和手术复杂性因素都得到了很好的平衡[所有标准化偏差（SB）< 10%，P > 0.05]。这表明上午手术组较长的住院时间可能是这个高复杂性风湿性心脏病队列中的随机现象，而不是由于基线特征不平衡所致。从机制角度来看，尽管昼夜节律基因Rev-Erbα已被证明可以调节心肌对缺血-再灌注损伤的耐受性——一些研究显示“下午手术有优势”——但我们的数据并未反映出这种时间效应。这种差异可能源于风湿性心脏病的晚期病理生理阶段。在我们的队列中，严重的心肌结构重塑和慢性负荷，加上标准化的现代心肌保护方案，可能掩盖了生物节律的微妙影响。因此，虽然生物钟因素在理论上相关，但它们似乎不是选择性风湿性心脏病瓣膜手术短期预后的主要决定因素（6）。我们队列中观察到的中位住院时间比西方中心通常报告的时间要长。这主要是由于中国西南地区风湿性心脏病患者的疾病阶段较晚和营养状况较差，许多患者伴有严重的心脏功能障碍和继发性器官损伤。这类患者需要更长时间的术前优化以降低手术风险。此外，由于缺乏当地的急性后期康复设施，患者需要住院完成华法林剂量调整和身体恢复。这种做法，加上优先考虑偏远地区患者全面院内康复的区域医疗模式，导致了住院时间的延长。我们对与总住院时间相关的风险因素进行了统计分析，发现性别、心脏功能状态、外周血管疾病、肝功能不全、手术方法和术后住院时间等因素都与住院时间有关。在这些因素中，男性的住院时间显著长于女性。心脏功能下降被认为更为有害，会影响身体各器官的功能，从而导致更长的术后恢复期。肝功能也起着重要作用，因为肝脏负责产生和利用各种营养物质。如果肝功能不足，身体各器官的总体恢复时间可能会延长。此外，手术方法也是一个关键因素，DVR（双瓣膜置换）手术比MVR（单瓣膜置换）手术更复杂、耗时更长。这种复杂性导致了更长的手术时间，从而延长了术后恢复和住院时间。唯一与术后恢复时间呈负相关的因素是外周血管疾病（PVD）。我们认为，患有PVD的患者可能在手术前接受了更多的血管干预，从而改善了心脏和血管功能，最终使术后恢复更快。这项研究有几个局限性。首先，其回顾性、单中心设计和来自特定地区的相对较小的样本量可能会限制研究结果的普遍性。其次，排除急诊病例可能会引入选择偏差，尽管我们采用了PSM（倾向得分匹配）来确保基线特征的平衡。最后，这项研究仅关注了短期围手术期结果；没有评估长期生存和生活质量指标。未来需要更多中心、更大样本量和更长时间随访的多中心研究来验证这些结果。
5 结论
在我们的回归研究中，我们分析了在不同时间接受选择性心脏瓣膜手术的风湿性心脏病患者的预后情况。研究结果表明，手术时间（无论是上午还是下午）对术后死亡率、再手术率、术后住院时间或总住院费用没有显著影响。然而，它确实影响了总住院时间。尽管长期连续工作可能会增加医务人员的负担，但手术是在上午还是下午进行对患者来说并没有显著差异。因此，患者可以放心地在不同的时间接受手术治疗。
