性腺管理演变：一项针对完全性雄激素不敏感综合征的25年回顾性队列研究

为解决传统预防性性腺切除术在CAIS患者中的争议，伦敦大学学院医院研究人员开展了一项回顾性队列研究，发现随着时间推移，越来越多患者选择保留性腺（最近五年达76.5%），而恶性病变发生率较低（4.0%），这为个体化、基于共享决策的性腺管理提供了重要证据。

在医学的演进长河中，对于罕见而复杂的疾病的认知与管理策略，往往伴随着科学与人文的双重考量。完全性雄激素不敏感综合征(Complete Androgen Insensitivity Syndrome, CAIS)便是这样一个领域。CAIS是一种性发育差异(DSD)疾病，由雄激素受体(AR)基因突变引起，导致个体（核型为46,XY）对雄激素作用完全抵抗，从而表现为女性表型但无子宫。历史上，出于对性腺（睾丸组织）发生恶性肿瘤风险的担忧，临床实践倾向于建议患者在青春期后进行预防性性腺切除术。然而，这一标准做法正面临挑战：越来越多的证据表明，CAIS的恶性肿瘤风险实际上远低于其他类型的性腺发育异常，且手术意味着永久失去内源性激素来源，需要终身进行激素替代治疗。与此同时，患者自主权的觉醒、对身体完整性的重视以及对医疗决策参与度的提升，促使一部分CAIS个体宁愿选择与一定的风险共存，也不愿切除性腺。那么，当前的临床实践究竟发生了怎样的变化？患者的真实选择是什么？保留性腺的风险究竟有多大？为了回答这些问题，由Hazel Isabella Learner、Andreas Kalampalikis、Philomena Da Silva和Sophie A Clarke组成的研究团队，对英国一家专门的性发育差异服务中心长达25年（2000-2025年）的数据进行了深入分析。这项研究成果发表在《Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology》上，为我们描绘了一幅CAIS性腺管理策略演变的清晰图景。

研究人员采用的关键技术方法主要包括回顾性队列研究设计，数据来源于一个专门的性发育差异（DSD）多学科服务中心2000年至2025年间管理的所有青春期后CAIS患者临床数据库。研究对人口统计学、临床表现、手术史、影像学（主要为盆腔MRI和超声）、组织病理学、血清激素与肿瘤标志物（如LDH、β-HCG、AFP、AMH、睾酮、FSH、LH）检测结果以及心理学评估记录进行了系统收集与分析。数据分析采用了描述性统计，并使用线性与逻辑回归分析时间趋势。

研究结果

总体队列特征

研究最终纳入了187名确诊的CAIS患者。其中，89人（47.6%）通过基因检测确认了AR基因突变。患者首次就诊的中位年龄为25岁，最常见的临床表现是原发性闭经（56.1%）。

性腺管理选择的时间趋势

分析显示，性腺管理策略发生了显著变化。在研究的最后五年（2020-2025年），高达76.5%（13/17）的患者选择保留性腺。与早期相比，每推迟一个日历年，患者选择进行性腺切除术的几率降低9%。同时，进行性腺切除术的患者，其手术年龄中位数呈显著上升趋势。

保留性腺亚组分析

共有28名患者（15.0%）选择保留性腺。其中大多数（25/28）为盆腔性腺。在这一亚组中，影像学监测发现副性腺囊肿和Sertoli细胞腺瘤是常见表现，但未检测到恶性肿瘤。共有7名患者出现过肿瘤标志物的临界性升高，通过增加监测频率进行管理，目前所有患者均未选择手术。

心理评估揭示了影响决策的复杂因素。在24名接受评估的患者中，探讨的主题包括CAIS诊断对女性身份认同的影响、对诊断的回避或压抑、因分享诊断而产生的羞耻或保密心理、健康相关焦虑、负面的医疗体验等。

接受性腺切除术亚组分析

159名患者接受了性腺切除术，手术中位年龄为17岁。对其中40例经基因确诊的患者的组织病理学报告进行分析发现：

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  恶性病变：发现1例（4.0%）精原细胞瘤(Seminoma)。
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  癌前病变：发现4例（10.0%）生殖细胞肿瘤原位(Germ Cell Neoplasia in Situ, GCNIS) / 小管内生殖细胞肿瘤(Intratubular Germ Cell Neoplasia, ITGCN)。
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  良性病变：非常普遍，55.0%的标本存在良性病变，其中最常见的是Sertoli细胞腺瘤（45.0%）。
  此外，组织学中还观察到输卵管样结构（25%）和肾上腺残余组织（10%）等特殊发现。

结论与讨论

本研究揭示了CAIS性腺管理实践的重大转变：从过去近乎“标准”的青春期后性腺切除术，转向越来越多人选择的、基于监测的性腺保留策略。这一转变的背后，是对CAIS患者极低恶性风险（本研究中为4.0%）的再认识，以及对患者自主权和身心整体福祉的日益尊重。研究强调，决策不能仅基于风险数字，必须置于复杂的心理社会背景中考量，包括身份认同、病耻感和身体意象等问题。

研究结果具有多重重要意义。首先，它强有力地支持了在CAIS管理中采用个体化、共享决策模式。性腺切除术不应再被视为必然选择，而保留性腺并进行监测对于许多患者而言是一个可以接受的、合理的选项。其次，研究揭示了CAIS性腺病理的多样性，高频的良性病变（如Sertoli细胞腺瘤、副性腺囊肿）提示需要专科中心具备精准的影像解读能力，以避免不必要的干预。第三，研究凸显了多学科团队，尤其是心理学支持，在帮助患者权衡医疗风险与个人价值观方面不可或缺的作用。

当然，选择保留性腺并非没有挑战。监测方案（影像学与肿瘤标志物）无法可靠检测癌前病变(GCNIS)，且长期监测的最佳频率和持续时间仍是未知领域。此外，随着患者年龄增长，性腺功能可能自然衰退，届时需要重新评估保留性腺的获益与风险平衡。

总而言之，这项历时25年的回顾性研究为CAIS的临床实践提供了关键的循证依据。它标志着CAIS管理从“以疾病为中心”的预防性手术，迈向“以患者为中心”的个性化选择时代。未来的研究方向应包括利用基因型等信息更精准地分层恶性肿瘤风险、优化监测策略，以及前瞻性地探索影响患者决策的心理社会因素，从而不断完善对CAIS个体的全人关怀。