研究背景与目的
流感是一种由流感病毒引起的急性呼吸道感染，病毒抗原变异性强、传播迅速，每年引发季节性流行。对于儿童、老年人和孕妇等高危人群，流感感染可能导致严重并发症甚至死亡。全球每年估计发生10亿例季节性流感病例，其中300-500万为重症病例。疫苗接种是预防流感的有效手段，可以降低感染及相关并发症的风险。然而，中国的国家免疫规划(NIP)尚未纳入流感疫苗，接种仍为自愿和自费。2022年，中国的全国流感疫苗接种覆盖率仅为2.47%，远低于美国(47.2%)和加拿大(42%)等发达国家。儿童是流感高危人群，但在中国，儿童流感疫苗接种覆盖率仅为25.1%。后疫情时代，公众对疫苗安全性和有效性的担忧加剧、对政府信任度下降、错误信息泛滥、反疫苗运动以及既往疫苗事件共同导致疫苗犹豫(VH)水平上升。作为儿童疫苗接种计划的主要决策者，家长在决定疫苗接种中起着关键作用。虽然已有许多研究探讨了影响家长为孩子接种疫苗决策的因素，但比较评估家长为自身接种和为孩子接种意愿异同的研究相对较少。为此，本研究于2024年在中国浙江省开展，旨在识别家长为子女和自身接种流感疫苗意愿的独特因素与潜在障碍，并使用3C模型(一种广泛使用的框架，将VH分为信心、自满和便利性三个领域)比较两者的疫苗犹豫模式，从而为未来制定靶向干预措施、促进疫苗接种提供循证策略。
研究方法
本研究于2024年5月至9月在华东地区的浙江省进行。采用多阶段抽样方法招募符合条件的本地家长，定义为年龄≥18岁、在研究区域居住≥6个月、且有一个年龄在6个月至17岁子女的家长。根据经济发展水平选择了三个地级市(分别以杭州、金华、衢州代表高、中、低经济发展水平)。在每个城市内，根据上一年的流感疫苗接种率选择四个区/县(两个覆盖率较高，两个较低)，并在每个区/县随机选择两个接种门诊进行调查。在这些门诊，经过培训的调查员根据浙江省免疫规划系统档案连续邀请符合条件的家长进行问卷调查。
研究期间共接触了3032名符合条件的家长，其中2631人同意参与并完成了问卷，应答率为86.8%。考虑到预设的最低完成时间和内部逻辑一致性的数据质量检查，最终有2492份问卷(94.7%)被判定为有效并纳入最终分析。
样本量使用横断面调查中比例估计的标准公式计算。假设流感疫苗接种意愿率(p)为50%，允许误差(δ)为0.03，双侧显著性水平(α)为0.05，并为多阶段抽样过程相关的潜在低效性设定了保守的膨胀因子(deff)为2，在允许10%的无应答率后，估计所需的最小样本量为2350。
本研究经中国疾病预防控制中心(CDC)伦理委员会审查批准(批准号：202407)。所有参与者均提供了书面知情同意书，研究遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行。
为确保数据质量，由经过培训的调查员在接种门诊通过二维码链接到一个广泛使用的在线调查平台(问卷星，
www.wjx.cn )，对家长进行现场电子问卷调查。每户仅邀请一名家长参与，对于有多名子女的家庭，问卷聚焦于一名符合条件的儿童。既往流感疫苗接种史通过浙江省免疫规划智能服务信息系统或浙江省电子预防接种记录查询获取。
问卷由来自中国三级疾控中心(国家、省、市级)的21名免疫专家、社区卫生服务中心的3名医护人员和一名公共卫生学术教授组成的多学科专家组协同设计。经过三轮专家评审和预调查(n=57)以评估可行性后，最终确定了问卷，包含五个部分：
1. 家长及其子女的社会人口学特征(17项)。
2. 家长对流感和流感疫苗的知识(10个陈述)。每项计1分。知识水平根据总分分为三类：“不足”(0–5分)、“中等”(6–8分)和“充足”(9–10分)。
3. 家长对自身和子女流感和流感疫苗接种的认知(8项)。
4. 家长在2024–2025流感季节为自身和子女接种流感疫苗的意愿，以及对流感疫苗犹豫的原因(6项)。
5. 家长当前获取流感疫苗信息的来源和偏好的信息来源(2项)。
本研究包含的所有变量均为分类变量，以频数和百分比表示。描述性分析用于总结社会人口学特征。采用卡方检验进行单因素分析，以检验潜在因素与接种意愿之间的未调整关联。使用McNemar检验比较家长为自身接种和子女接种意愿的配对差异。随后构建多变量逻辑回归模型，以识别与家长为自身和子女接种意愿独立相关的因素，结果以比值比(ORs)和95%置信区间(CIs)报告。不愿接种的原因根据参与者的回答内容，参考疫苗犹豫(VH)的3C模型(包括信心、自满和便利性)进行分类。酌情使用卡方检验或Fisher精确检验，比较跨亲子配对意愿组中最终犹豫类别分布的差异。
研究结果：人口学特征与疫苗接种意愿
子女年龄在6个月–6岁、7–12岁和13–17岁的比例分别为35.0%、32.6%和32.4%。52.0%的子女为男性。家长年龄<30岁、30–40岁和>40岁的比例分别为7.4%、55.1%和37.5%。大多数家长为女性(68.6%)，拥有学士及以上学位(67.6%)，是全职员工(83.3%)，居住在城市地区(69.1%)，且人均年家庭收入超过5万元人民币(75.7%)。在2023–2024流感季节，分别有52.7%的儿童和27.3%的家长接种了流感疫苗。
总体而言，84.2%的家长有意在2024–2025流感季节为孩子接种疫苗，而只有72.7%的家长愿意为自己接种。尽管在家长为自身和子女接种的意愿之间检测到了显著差异(McNemar检验，P<0.001)，但大多数家长报告了一致的意愿，而不一致的模式显示出明确优先为孩子接种而非自身接种的倾向。
单因素分析发现，家长为子女和自身接种的意愿均与家长教育水平显著相关，并与既往流感感染史、疫苗接种史、密切接触者的接种状态、医务人员的推荐、家长的流感相关知识水平、对流感和相关疫苗的认知高度显著相关。然而，家长性别(女性>男性)、就业状况和人均年家庭收入(收入水平越高，意愿越强)仅与家长自身的流感疫苗接种意愿相关，而子女年龄(年龄越大，意愿越低)和负面疫苗新闻显著降低了家长为孩子接种的意愿。
两个多变量逻辑回归模型显示了对家长自身接种和子女接种意愿相似的影响模式。上一年为孩子或自己接种过流感疫苗、认为接种流感疫苗很重要、朋友或密切接触者已接种过疫苗、以及收到过医务人员推荐的家长，在2024–2025流感季节为两者接种的意愿都更高。同时，与较年轻的家长相比，年龄较大组的家长为两者接种流感疫苗的意愿都较低，而听到关于流感疫苗的负面新闻显著降低了家长为两者接种的意愿。然而，感知的疫苗有效性(OR=3.37, 95% CI: 1.42–7.98)与家长为子女接种的意愿呈正相关，而感知的易感性(OR=1.47, 95% CI: 1.05–2.06)与家长自身接种的意愿相关。
研究结果：亲子配对接种意愿模式与疫苗犹豫原因
根据意愿模式，家长被分为四类：一致接受(n=1776, 71.3%)、一致拒绝(n=359, 14.4%)、仅家长不愿(n=322, 12.9%)和仅儿童不愿(n=35, 1.4%)。不一致的意愿模式虽然较少见，但高度不对称：家长报告愿意为孩子接种而非自身接种的可能性(12.9%)远高于反之的情况(1.4%)。
在一致拒绝组中，对疫苗安全性和有效性的担忧是家长对两者接种产生疫苗犹豫(VH)的两个主要原因。除此之外，子女的潜在健康状况(疾病或过敏状况)是家长不愿为孩子接种的第三大原因，而疫苗价格高是家长不愿为自己接种的第三大原因。与一致拒绝组相比，潜在健康状况是仅儿童不愿接种组中最常见的VH原因(28.6% vs. 9.7%)，其次是安全和有效性担忧。然而，仅家长不愿接种组的VH原因分布更为均匀，疫苗有效性担忧排在首位。
基于VH的3C模型，缺乏疫苗信心被一致确认为所有组别VH的主要因素。在一致拒绝组中，VH原因的分布在家长和儿童之间相似，信心相关担忧在两者中都占最高比例。相比之下，两个不一致组之间的犹豫原因构成存在显著差异。在仅儿童不愿接种组，信心相关担忧是主要原因(54.3%)，高于仅家长不愿接种组(37.3%)。相反，自满(17.1%)在仅家长不愿接种组更为突出，而在仅儿童不愿接种组为0.0%。
研究结果：偏好的流感疫苗健康教育信息来源
电视/广播是家长最常使用的信息来源(61.6%)，其次是政府/疾控中心在线平台(56.2%)、医务人员(54.2%)和短信服务(46.8%)。然而，就偏好的信息来源而言，家长最常青睐政府/疾控中心在线平台(28.5%)，其次是医务人员的推荐(20.3%)和短信服务(14.4%)。
讨论与结论
本研究发现，家长为子女和自身接种流感疫苗的意愿都很高，且为子女接种的意愿显著高于为自身。相似的影响模式表明，“前一年接种”和“对流感疫苗重要性的认知”与两者在2024–2025流感季节的接种意愿显著正相关。然而，“感知的疫苗有效性”与家长为孩子接种的意愿正相关，而“感知的易感性”与家长自身接种的意愿相关。在VH的3C模型内，缺乏疫苗信心是导致对儿童和家长两者产生疫苗犹豫的主要因素，而自满则是家长自身接种犹豫比儿童接种犹豫更重要的驱动因素。这些发现表明，有必要通过家长偏好的沟通渠道提供差异化、靶向性的健康干预措施。通过解决与接种意愿相关的关键因素，此类干预措施可能有助于缩小家庭层面陈述意愿与实际接种之间的差距。
本研究揭示，尽管低疫苗信心仍然是家长为自身和子女接种意愿的主要障碍，但关于个人风险的自满在自我接种决策中更为明显。值得注意的是，自我感知流感风险较高的家长更愿意接种。有研究显示，安全担忧是家长未能为孩子接种疫苗的主要原因，而对身体健康的自满在成人和老年人中占主导。相比之下，相信疫苗有效性是所有年龄组接种疫苗的最重要原因。与为孩子接种相比，家长在为自身接种时对流感风险的敏感度较低。
本研究发现，政府机构、疾控中心和医务人员是家长最信任的信息来源。既往研究已证明医务人员的推荐对家长疫苗决策的关键作用。然而，数字平台对VH而言是一把双刃剑。一方面，它们通过高效、覆盖面广的沟通渠道提高人群层面的疫苗素养。另一方面，它们也促进了错误信息的快速传播，从而使得促进疫苗接种的公共卫生干预变得复杂。政府应加强快速公共卫生教育宣传，并鼓励医务人员和积极的社会影响者更多地参与疫苗倡导，以有效打击错误信息并缓解公众的VH。
本研究有几个局限性。首先，几个变量是自我报告的，可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚。其次，尽管采用了多阶段抽样策略，但样本并非基于概率抽样，这可能限制研究结果的普适性。第三，尽管应答率相对较高，但由于研究设计的匿名性和自愿性，无法获取未应答者的个人特征，从而无法直接评估无应答偏倚。更积极参与免疫服务的家长更可能参与本次调查，这可能导致整体接种意愿的高估。此外，5.3%的收集问卷因数据质量问题被排除，不能完全排除残留的选择偏倚。尽管如此，这项基线研究的结果为后续数字疫苗教育干预的设计提供了重要基础。基于这些见解，我们计划通过政府移动应用程序(“浙里办”App)实施一项靶向性数字疫苗教育干预，在六个月内每月发送数字推送，以进一步评估促进疫苗接种的策略。
总而言之，在2024–2025流感季节，家长为子女和自身接种流感疫苗的意愿都很高，并倾向于通过政府或疾控中心官方平台以及医务人员获取疫苗相关信息。虽然检测到了对接种意愿相似的影响模式，但感知的疫苗有效性主要决定了家长为孩子接种的态度，而流感易感性在为自己接种时被更看重。基于这些基线发现，未来的研究将评估通过政府平台进行的靶向性数字疫苗教育干预在促进疫苗接种方面的有效性，从而为数字时代的未来疫苗教育提供证据。
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