引言
肩胛背神经（Dorsal Scapular Nerve， DSN）是一条重要的运动神经，主要起源于C5神经根，有时接收C4的贡献。它穿行于中斜角肌，支配肩胛提肌和菱形肌。在其远端行程中，神经于肩胛骨内侧缘走行，穿过肩胛提肌下方，最终位于大、小菱形肌之间。DSN卡压性神经病变是导致颈根部及肩胛间区单侧疼痛的常见原因。其临床表现包括颈部、肩部、手臂及肩胛间区的锐痛、刺痛、灼痛以及感觉异常。其他症状可能包括肩外展时的运动无力和翼状肩胛。由于其症状常非特异性，容易导致误诊和无效治疗。
尽管DSN神经病变具有重要的临床意义，但其作为肩胛中区及中上背部疼痛的潜在原因常被漏诊。患者可能经历上中胸椎及肋椎区域的疼痛、僵硬、感觉异常和功能障碍，尤其是在如车祸等创伤事件后。包括脊椎按摩、物理治疗、按摩疗法和药物管理在内的标准医疗护理，往往只能为这些症状提供短暂的部分缓解。
超声引导技术的发展革新了周围神经卡压综合征的诊断与管理，实现了精确的实时可视化和靶向干预。随着这些先进技术在疼痛管理实践中日益重要，确定针对特定神经病变的最有效应用方法对于优化患者结局至关重要。
疲劳是慢性疼痛患者常见且令人衰弱的症状，对日常功能有显著影响。长期的疼痛相关性疲劳可导致缺勤和残疾。情绪耗竭是职业倦怠的一个定义性特征，常与此类疲劳相关。
超声引导干预和选择性神经阻滞已成为诊断和治疗DSN卡压性神经病变的重要工具。根据进针路径，主要采用两种入路：前路（亦称斜角肌入路）和后路（或称肩胛旁入路）。前路在颈后三角内定位神经
，而后路则是在背部肩胛骨内侧、肩胛提肌或菱形肌下方进行注射
。Lam等人已描述了经肩胛提肌和菱形肌下方后路行超声引导DSN水分离术的安全性。
然而，这种解剖和技术背景给临床医生带来了明确的困境。虽然DSN可能在其走行路径的多个部位被卡压，但在中斜角肌处的最近端卡压被认为是最常见的。相比之下，远端肩胛旁入路由于其位置远离颈部关键的神经血管结构，常被认为更安全且在解剖上更简单。这在临床实践中产生了一个悬而未决的问题：干预措施应该针对疑似的主要病理部位（近端），还是技术上更易接近且被认为更安全的部位（远端）？然而，目前的证据仅限于技术报告和病例系列。据我们所知，尚无随机对照试验直接比较这两种常见解剖入路的临床疗效，使得这一选择取决于操作者的偏好而非证据。
因此，本研究的主要目的是比较斜角肌入路与肩胛旁入路用于DSN糖皮质激素水分离术的短期疗效，主要结局指标是静息痛的减轻。次要目的是比较对活动相关疼痛、疲劳、患者满意度、电诊断参数和安全性方面的影响。
材料与方法
这是一项在埃及七个不同中心开展的多中心、前瞻性、随机对照研究。患者和结局评估者对分组设盲；由于两种入路固有的技术差异，操作者无法设盲。本研究获得了埃及艾斯尤特大学医学院医学研究伦理委员会的批准。该研究已在ClinicalTrials.gov注册（NCT04693312），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则。研究时间为2020年1月至2020年7月。
患者
共纳入60名年龄在20至60岁之间、肩胛部疼痛经临床和电诊断（通过神经传导研究和肌电图）确认为DSN卡压的患者。所有入组患者均有至少三个月的慢性疼痛，疼痛强度在100分视觉模拟量表（Visual Analog Scale， VAS）上大于50分（0分表示无痛，100分表示可能的最严重疼痛），且对先前的药物治疗无反应。所有计划在局部麻醉下接受肩胛疼痛管理择期介入手术的成年患者均提供了书面知情同意书。
排除标准包括：患有重叠综合征（尤其是下颈神经根病和双重挤压综合征）、目标部位有外伤史、手术史或结构性病变、凝血功能障碍、神经肌肉疾病、颈神经根病、对局部麻醉剂过敏、强直性脊柱炎、病态肥胖（身体质量指数 >40）、脊柱转移性肿瘤、阿片类药物成瘾、原有精神疾病、心理问题、使用镇静剂、注射部位感染或拒绝参与的患者。表现出显著进针点敏感性的病例也被排除。
随机化与盲法
采用按顺序编号、不透明、密封的信封进行随机化。入组后，每位患者根据计算机生成的随机化表分配一个序列号，并分配到相应的组。参与者在招募前接受了适当的咨询。
在第一组（斜角肌组，n=30）中，采用前外侧入路，通过颈后三角进入中斜角肌，使用水分离技术。通过在中斜角肌内水分离神经来实施DSN阻滞，使用由外向内的平面内技术，注射剂为曲安奈德40毫克 + 2毫升利多卡因（2%），用生理盐水稀释至10毫升。
在第二组（肩胛旁组，n=30）中，采用通过肩胛间区的后路。使用水分离技术实施DSN阻滞，方向由内向外，针尖定位于肩胛提肌和小菱形肌下方、上后锯肌浅面，通常在第二或第三肋水平，使用与第一组相同的注射剂成分和容量。
患者、电诊断医生和结局评估医生对分组不知情。为了维持患者盲态，尽管体位不同（仰卧与俯卧），所有患者均被告知该研究比较了两种用于其病情的标准、经过验证的超声引导注射技术，并且患者体位是所用特定入路的技术要求。他们未被告知哪种体位对应哪种解剖靶点（斜角肌与肩胛旁）。操作屏幕的位置使患者无法看到注射部位或超声监视器。由于所需的不同患者体位（第一组仰卧 vs 第二组俯卧）和每种技术所需的独特超声入路，执行注射的医生无法设盲。
干预方案
在操作前放置静脉留置针，并使用连续脉搏血氧饱和度、无创血压测量和心电图对患者进行监测。斜角肌组患者取仰卧位，肩胛旁组患者取俯卧位。在操作前立即于注射部位给予局部麻醉。
两组均使用10毫升的标准化注射容量进行水分离术。该容量是基于先前周围神经水分离术的技术报告预先选定的，这些报告表明通常需要这个量级的容量来实现神经周围的充分环形扩散，并确保与限制性筋膜结构完全分离。
值得注意的是，由于两组均接受了相同的含类固醇注射剂，本研究比较的是在两种不同解剖部位给予机械性水分离和药理学联合干预的疗效，而非单独分离水分离术的效果。
标准化方案
所有超声引导操作均由参与中心的经验丰富的疼痛科医生或肌肉骨骼专科医生执行。为确保操作一致性并最大限度地减少操作者间的变异，所有操作者均遵循本手稿中描述的详细标准化方案。这包括标准化的患者体位、探头放置、用于神经识别的超声解剖标志、进针方式和注射终点。
第一组技术——中斜角肌组
采用前外侧入路，通过颈后三角以水分离技术靶向中斜角肌内的肩胛背神经。将高频线阵超声探头的长轴置于颈部横切面。识别位于前斜角肌和中斜角肌之间的臂丛神经。将探头向头侧短轴滑动以定位中斜角肌内的DSN。DSN被识别为一个单束的无回声束状结构，具有高回声边界，起源于C5神经根刚从前、后结节之间穿出处。通过超声探头的轴向移动进一步确认C5神经根。位于C5尾侧的C6神经根从颈椎最突出的前、后结节之间穿出。相比之下，C7神经根通常仅显示突出的后结节，前结节发育不全。确认神经后，使用平面内水分离技术进行注射
。
第二组技术——肩胛旁组
对于第二组患者，采用通过肩胛间区的后路。在躯干的横切面上，将探头置于肩胛骨上内侧缘的内侧。通常使用高频线阵探头，但对于肥胖患者则使用凸阵探头。观察到肩胛提肌附着于肩胛骨最上端和内侧缘。更远端，在相似的筋膜平面，识别出小菱形肌附着于肩胛冈水平的肩胛骨内侧缘，而大菱形肌则附着于肩胛冈下方的内侧缘。在功率多普勒模式下，观察到肩胛背动脉（Dorsal Scapular Artery， DSA）位于肩胛提肌和菱形肌深面，但在上后锯肌的浅面和外侧。肩胛背神经被识别为位于DSA内侧的卵圆形低回声结构
。当探头重新置于矢状面时，可观察到DSN的长轴呈线性低回声结构，走行于肋骨和肋间肌上方，通常刚好位于上后锯肌止点的外侧，但在DSA的内侧。确认神经后，使用由内向外的平面内技术进行注射，目标是分离DSN与上后锯肌的筋膜以及肩胛提肌或小菱形肌底部的筋膜。
术后监测
两组患者在干预后均观察1小时，达到标准出院标准后出院。
评估参数
• 人口学和人体测量数据 ：收集患者年龄和性别等基线数据。
• 疼痛评估 ：使用视觉模拟量表评估疼痛强度。指导患者在0至100的刻度上对其最严重的局部肩胛间区疼痛进行评分，0分表示无痛，100分表示可以想象到的最严重的致残性疼痛。评估分为两种情况：静息痛和肩部主动活动时的疼痛。在注射前以及注射后1个月和3个月记录VAS评分。
• 疲劳评估 ：使用疲劳评估量表评估疲劳程度，这是一个单维度的10项量表。5点评分系统从1（从不）到5（总是），分数越高表示疲劳程度越高。总分范围从10到50。在注射前以及注射后1个月和3个月评估疲劳程度。
• 电诊断 ：选择肩胛背神经的运动远端潜伏期作为结局指标。尽管认识到其对卡压性神经病变临床变化的敏感性有限，但纳入此标准电诊断参数是为了为主观临床改善提供一个客观的关联。所有神经传导研究均由经验丰富的电生理学家使用校准的肌电图仪进行。研究在受控室温（22–24 °C）下进行，皮肤温度保持在32°C以上以确保准确性。在注射前和干预后3个月记录运动远端潜伏期。
• 患者满意度评分 ：使用5点Likert量表记录患者在术后第一周、第一个月和第三个月的满意度：1，非常不满意；2，中等不满意；3，中立；4，中等满意；5，非常满意。
• 并发症 ：监测并报告局部感染、过敏反应、肌肉痉挛、疼痛加重或皮肤变色等并发症。镇静剂的使用及相关并发症也需记录。
在试验开始前，将成功结局定义为VAS评分降低50%。
结局
主要结局指标是使用VAS评估的局部肩胛间区静息痛严重程度。关键的次要结局指标是肩部活动时的VAS评分、疲劳评估量表评分、运动远端潜伏期、患者满意度评分以及并发症的发生率。
成功结局预先定义为VAS评分较基线降低50%。
样本量
使用G-Power计算器计算样本量。对于t检验（两个独立均值之间的差异）的先验分析表明，假设单侧I类错误为0.05，功效为0.8，效应量为0.7，总样本量为52名患者（每组26名）即可足够。选择此大效应量是基于我们临床实践中的初步、未发表的观察结果以及先前非比较性研究，这些研究提示DSN干预可带来显著的疼痛缓解。为了考虑潜在的脱落，每组额外招募了4名参与者，最终样本为60名患者（每组30名）。
统计分析
统计分析遵循预先设定的计划，考虑了数据分布特征。使用Shapiro–Wilk检验正式评估所有连续变量的正态性。基于这些结果表明VAS、FAS和满意度评分呈非正态分布，因此选择Mann–Whitney U 检验进行这些结局的组间比较；数据以中位数[四分位距]呈现。对于显著的Mann–Whitney U 检验结果，报告位置差异（一种非参数的效应量度量）。对于正态分布的运动潜伏期数据，采用独立样本t检验，结果以平均值±标准差表示。这种分析方法符合当代分析患者报告结局（通常呈现非参数分布）的方法学建议。分类变量酌情使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。所有分析均使用R软件进行，双侧α水平0.05定义为统计学显著性。
结果
患者招募与人口统计学特征
共评估了71名患者的资格。4名不符合纳入标准，2名拒绝参与。65名患者入组，5名失访，最终有60名患者（每组30名）纳入最终分析。两组在基线时匹配良好，人口学和临床特征无显著差异（所有p > 0.05），表明随机化成功。
主要结局：静息痛
基线时两组无显著差异（Z = −0.48， p = 0.633）。干预后，斜角肌组显示出比肩胛旁组更大的改善。在注射后1个月，差异高度显著（Z = 6.68， p < 0.001，位置差异 = 45）。这种更大的改善在3个月随访时得以保持（Z = 6.68， p < 0.001，位置差异 = 57）。
肩部活动痛（VAS）
在1个月时出现了有利于斜角肌组的显著差异（Z = 6.68， p < 0.001），并持续到3个月（Z = 6.69， p < 0.001）。
次要结局
• 疲劳评估量表 ：两组在基线时的疲劳水平相当（Z = −1.09， p = 0.280）。在注射后1个月出现了有利于斜角肌组的统计学显著差异（Z = 3.76， p < 0.001，位置差异 = 10），在3个月时这种差异进一步增大并变得更加明显（Z = 5.93， p < 0.001，位置差异 = 20），表明斜角肌组的疲劳减轻程度更大。
• 运动远端潜伏期 ：在基线时（t = −0.075， p = 0.941）或注射后3个月（Z = 1.47， p = 0.145）均未发现两组间运动远端潜伏期存在显著差异。此外，两组从基线到3个月均无显著的组内变化。
• 患者满意度 ：在所有评估时间点，斜角肌组的满意度评分均显著更高。差异在第一周最为显著（Z = −6.28， p < 0.001），并在第一个月（Z = −3.64， p < 0.001）和第三个月（Z = −5.96， p < 0.001）保持高度显著。
这些结果在多个领域——静息痛、活动痛、疲劳和患者满意度——的一致性表明，斜角肌入路带来了更大改善的一致模式。大效应量（疼痛的位置差异为45–57分，疲劳为20分）和极低的p值（p < 2.2e-16 ）提供了证据，表明在三个月的研究期内，斜角肌入路比肩胛旁入路带来了更好的结局。
斜角肌组在1个月和3个月随访时在所有患者报告结局方面均显示出比肩胛旁组显著更大的改善（所有p < 0.001），而运动远端潜伏期无显著差异（p = 0.145）。
副作用
在随访期间，两组均未报告严重并发症，如感染、显著出血或过敏反应。具体而言，在斜角肌组，没有提示短暂性臂丛神经阻滞（例如，肢体无力或感觉改变）或膈神经受累（例如，呼吸短促）的临床体征或患者报告。
讨论
本研究采用全面的结局评估来评价糖皮质激素水分离术注射在两个不同解剖水平对DSN卡压综合征患者的疗效。我们的研究结果提供了比较证据，以解决注射部位选择的临床困境，表明在研究期的三个月内，近端斜角肌入路比远端肩胛旁入路带来了更好的结局。具体而言，在中斜角肌水平的联合糖皮质激素水分离干预与更大的疼痛缓解和功能改善相关。此外，在干预后长达三个月的时间里，第一组（斜角肌入路）在疲劳和满意度量表评分方面表现出比第二组（肩胛旁入路）更大的改善，两组均未报告严重并发症。
与临床参数相比，运动远端潜伏期的评估在局部注射后三个月，对于评价DSN卡压性神经病变的症状改善似乎敏感性较低。这种客观电诊断指标与主观临床改善之间的分离可以解释为，卡压性神经病变的症状改善通常先于电生理恢复。两组的治疗效果可能都来自糖皮质激素介导的抗炎作用和机械性水分离术的结合。值得注意的是，第二组参与者表现出相当大的改善；然而，在整个研究期内，他们的VAS评分始终高于第一组参与者。
所观察到的入路之间的差异可以从解剖学和病理生理学推理的角度来考虑。DSN卡压最常见的位置是中斜角肌，神经在此处穿破筋膜。值得注意的是，本研究设计无法将机械性水分离术的效果与糖皮质激素注射的药理作用分开，因为两组接受了相同的注射剂。因此，观察到的效果归因于在两个不同解剖部位给予的糖皮质激素和水分离联合干预。比较这两个部位的原理基于一个假设：在疑似的主要病理部位给予联合干预，可能比在更下游的给药更有可能解决神经病变的根本原因。观察到的显著治疗效果（疼痛的位置差异为45–57分）与这一解剖学假设一致，并表明靶向斜角肌区域可能是有利的。因此，应将在三个月时的持续获益解释为在更有效的解剖部位给予联合干预的结果，而非仅仅归因于其中一个组分。
使用预先指定的10毫升容量进行水分离术，旨在确保神经周围的充分环形分离，符合该操作的技术原则。
一个特别值得注意的发现是，斜角肌组的疲劳评分有显著且逐步增加的改善。FAS评分的位置差异从1个月时的10增加到3个月时的20，表明治疗效果随时间持续存在。慢性疼痛已被充分证明会导致疼痛相关性疲劳、睡眠障碍和功能下降的恶性循环。我们假设，通过从主要伤害性输入提供更有效和持久的缓解，斜角肌入路可能有助于打破这一使人衰弱的恶性循环。随之而来的睡眠质量改善 和 应 对 慢 性
打赏
，而后路则是在背部肩胛骨内侧、肩胛提肌或菱形肌下方进行注射
。Lam等人已描述了经肩胛提肌和菱形肌下方后路行超声引导DSN水分离术的安全性。
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。当探头重新置于矢状面时，可观察到DSN的长轴呈线性低回声结构，走行于肋骨和肋间肌上方，通常刚好位于上后锯肌止点的外侧，但在DSA的内侧。确认神经后，使用由内向外的平面内技术进行注射，目标是分离DSN与上后锯肌的筋膜以及肩胛提肌或小菱形肌底部的筋膜。
