引言
下呼吸道感染（LRTI）是患者就诊于初级保健诊所、紧急护理中心和急诊科的常见原因。病毒性LRTI患者使用抗生素并无获益。尽管流感与COVID-19有特定抗病毒疗法，但对普通风险患者益处有限或并不推荐，且已有家庭检测可用。因此，识别症状更可能由病毒引起的患者，可作为对患者进行分类并鼓励其首先尝试居家自我管理的一种方式。先前研究已将有色痰、发热、头痛、腹泻、鼻炎和局灶性胸部体征列为细菌感染的独立预测因素，但也有研究发现LRTI患者的报告症状与细菌检测无关联。在缺乏预警症状的情况下，识别病毒与细菌感染的症状，有助于区分可安全居家管理的患者。
本研究基于“加强初级保健抗生素管理”（EAST-PC）研究的数据，这是一项为期5年的前瞻性观察性研究，旨在评估症状数据能否区分病毒感染与细菌感染，目标是为不太可能从就诊中获益的患者提供识别工具。
方法
EAST-PC研究在美国乔治亚州雅典、华盛顿特区和威斯康星州麦迪逊的初级保健和紧急护理诊所，招募了18至75岁、主诉咳嗽（持续时间不超过14天）并伴有至少一种其他症状的成年门诊患者。在2019年6月至2023年4月期间收集数据，收集了患者人口统计学、症状、共病信息，并通过聚合酶链反应（PCR）检测了46种呼吸道病原体。统计分析采用卡方检验评估症状与病原体类型（病毒、细菌、混合）的关联，并将显著性水平p<0.10的症状纳入逻辑回归模型。通过逐步后退消除法（p<0.20）构建了三个回归模型，分别以病毒、细菌和混合感染为因变量。最后，根据回归结果创建了一个简单的风险评分。
结果
本研究共纳入718名急性咳嗽成人患者，其中618人获得了有效的PCR样本。参与者平均年龄为39岁，66%为女性。在基线时，29%的患者（179/618）被开具了抗生素。根据病原体检测结果分为四组：仅病毒、仅细菌、混合感染（病毒+细菌）以及无检测。病毒感染的咳嗽总持续时间（平均14.7天）显著短于其他类型。
单因素与多因素分析
单因素分析显示，多种症状与感染类型存在统计学显著关联。多因素逻辑回归分析进一步识别出与病原体类型独立相关的症状。其中，四种症状在病毒感染中显著更常见，而在细菌感染中较少见：鼻卡他、意识模糊、发热、胸闷。相反，三种症状在细菌感染中显著更常见，而在病毒感染中较少见：咳痰、咳有色痰、双重病感（即初始感觉好转后病情再次加重）。此外，体检中弥漫性哮鸣音的存在与细菌感染可能性较低相关（调整后优势比[aOR] 0.09）。
探索性风险评分分析
基于以上七种症状，研究者构建了一个简单的风险评分模型：四种病毒症状（鼻卡他、意识模糊、发热、胸闷）各计+1分；三种细菌症状（咳痰、咳有色痰、双重病感）各计-1分。评分计算基于患者报告为中度或重度的症状。在病原体检测明确的患者亚组中，该评分可将患者分为病毒可能性低、中、高三组。得分在-3至-1分（提示细菌感染）的患者中，随访就诊率为22%；而得分在+2或+3分（提示病毒感染）的患者中，随访就诊率仅为7.5%。
讨论
在这项大型门诊LRTI成人研究中，我们确定了七种与病毒性或细菌性感染显著相关的症状。其中，意识模糊与病毒感染的强关联性令人意外。该症状是分析中报告最少的症状，仅在4.2%的细菌感染、5.8%的混合感染和10.9%的病毒感染患者中出现。所有这些症状均为患者自报，适合在远程医疗咨询中使用，并可作为分诊决策的基础。
尽管流感病毒和SARS-CoV-2等特定病毒感染有治疗方法，并可能从早期评估中获益，但其益处有限。例如，奥司他韦和巴洛沙韦仅能缩短症状持续时间约一天，且不能降低住院率。在当前奥密克戎变异株流行、疫苗接种广泛的情况下，COVID-19的住院率已降至较低水平。能够将患者分类为“可能病毒感染”或“可能细菌感染”在家庭检测日益普及的时代尤为重要。美国家庭流感、呼吸道合胞病毒、COVID-19和A组链球菌检测已广泛应用。结合风险评分与家庭检测，有望优化患者管理，识别可安全居家管理的患者以及可能需要远程或面对面咨询的患者。
研究的优势与局限性
本研究的优势包括：患者群体来自美国三个不同地理区域，时间跨度超过3.5年，具有相对多样性；PCR检测由美国疾病控制与预防中心（CDC）的顶级实验室完成；患者具有美国门诊人群代表性。局限性在于：尽管样本量可观，但某些关联的置信区间仍较宽；所提出的风险评分模型需要在外部进行前瞻性验证；此外，并非所有细菌检测结果都必然是致病菌，也可能只是共生菌。
总结
我们确定了四种与病毒检测相关的症状（鼻卡他、意识模糊、发热、胸闷）和三种与潜在细菌病原体检测相关的症状（咳痰、咳有色痰、双重病感）。近80%病毒症状多于细菌症状的患者为病毒感染。我们建议，在大多数情况下，这些患者可在家中进行安全管理，无需就诊，从而避免不必要的抗生素处方。该风险评分模型有待前瞻性验证。
