综述：坏死性肺炎和肺脓肿的外科治疗

坏死性肺炎和肺脓肿的手术治疗适应症、方法及预后分析，强调手术在药物治疗失败时的必要性，包括肺叶切除术和肺切除术的应用，术前需稳定患者及支气管镜检查，术后并发症如支气管胸膜瘘发生率低，需结合多学科抗生素治疗。

Konstantinos Kostopanagiotou | Ioannis Grigoropoulos | Konstantinos Thomas | Periklis Tomos

希腊雅典Attikon综合大学医院胸外科

章节摘录

要点

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  坏死性肺炎和肺脓肿的切除术旨在移除已发生感染、失去活力且无法正常功能的肺组织，同时尽量保留健康的肺实质。
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  当药物治疗无效且手术风险低于败血症休克的风险时，适用于肺部组织严重受损的情况。
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  切除范围可以从楔形切除到全肺切除，即使对于需要呼吸机辅助的患者也是如此（尽管预后较差）。最常见的手术方式是肺叶切除术。
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  手术可以采用开胸手术或胸腔镜手术方式进行。

临床与影像学诊断

症状并不具有特异性，无法与普通肺炎明确区分。关于坏死性肺炎、肺脓肿和坏疽的主要特征，请参见表格1。常见症状包括咳痰、发热和全身不适，约三分之二的患者还会出现胸痛和恶臭性痰液^1,7（图1A）。咯血需要通过支气管镜检查进一步确诊³。影像学表现取决于病情的持续时间：原发性肺脓肿通常表现为单个空洞病变。

药物治疗

抗生素是治疗的主要手段，约85%的肺脓肿患者可通过抗生素治疗实现临床和影像学上的治愈¹¹。然而，目前尚缺乏针对具体抗生素方案的随机临床试验，且大多数相关研究都发生在20多年前^{13, 14, 15, 16}。由于坏死性肺炎和肺脓肿多为混合性感染，因此需要使用广谱抗菌药物¹⁷（见表1）。此外，厌氧菌和微需氧链球菌对某些抗生素的耐药性问题日益严重

介入治疗

对于胸腔积液，影像引导下的经皮引流（CT-PCD）是一种安全有效的治疗方法，但仅适用于药物治疗无效的情况。在某些医疗中心，该方法可作为手术的替代方案，尤其是对于具有丰富介入放射学经验的医生；不过在许多情况下，它可能会延迟手术时机。Chiang等人报告称，在术后7天内实施CT-PCD可显著缩短住院时间约10天

手术治疗

自20世纪50年代以来，Shaw、Paulson、Clagett等先驱医生已成功开展了针对药物治疗无效的肺坏疽的大范围解剖性切除手术，并取得了良好的疗效³⁷。尽管当时缺乏CT扫描技术，但临床特征（如持续高热伴脓痰）和实验室指标（白细胞计数升高）仍可作为手术的依据。部分患者需要依赖机械通气，而ICU中接受机械通气的患者死亡率较高^23,26。目前，围手术期管理技术已有所改进

手术适应症

手术指征包括：尽管进行了基于痰液、血液或胸腔培养结果的抗菌治疗，但CT检查仍确诊为坏死性肺炎（伴有广泛肺实质病变和血管血栓形成），同时存在单个或多个肺实质脓肿（详见表格1和表格1）。图4展示了一个需要手术的复杂病例，其中肺组织已严重受损。 手术的目的是通过有限的非解剖性或解剖性切除方式，清除坏死组织

术前准备

术前首先需稳定患者的血流动力学状态，处理呼吸窘迫和休克症状。对于需要单侧肺通气的患者（如双侧肺实质病变、多器官功能衰竭或合并慢性阻塞性肺疾病的患者），需特别谨慎³⁹。麻醉诱导前进行柔性支气管镜或刚性支气管镜检查有助于评估气道情况，并清除气道内的分泌物或血液

手术技术

标准体位为侧卧位，可配合腰部屈曲。开放手术路径包括后外侧、外侧或前外侧胸切口²⁶。对于视频辅助胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助手术，手术体和切口位置有明确规范。为便于后续组织移植，应尽可能保留相关肌肉^22,40。在肺切除术中，这些肌肉常用于加固支气管残端、修复支气管裂孔以及封闭胸腔内的空洞

手术结果

手术效果取决于各项研究的报告结果。尽管切除病变组织可能会影响愈合过程，但术后支气管吻合失败（BPF）属于罕见并发症（某研究中的发生率为27%²⁵）。JD Mitchell报道了一项涉及236名患者的较大规模研究，共实施了265例解剖性肺切除手术²⁷。所有患者均接受了肺切除术，其中126例为肺叶切除

总结

肺炎需采用基于培养结果的抗菌治疗。难治性感染可能导致肺组织永久性破坏。肺组织破坏可能引发败血症和休克。即使在药物治疗无效的情况下，手术也有必要清除肺和胸腔内的感染灶。对于多种类型的肺感染，坏死性肺炎和肺脓肿的手术治疗具有较低的并发症和死亡率

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  在坏死性肺炎或肺坏疽导致的进行性肺脓毒症情况下，肺实质切除往往是唯一有效的治疗手段。

建议在肺脓毒症发作前尽早进行手术干预。

对于广泛性的非结核分枝杆菌感染，彻底的解剖性切除结合充分的联合抗菌治疗可显著提高治愈率。

扩大范围的手术切除对患者死亡率并无显著影响。

利益披露

作者与本研究无关的任何利益冲突均不存在，也未获得任何资金支持