腹膜透析是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者常用的肾脏替代疗法，但其应用时常伴随一个棘手的并发症——腹膜透析相关腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP）。这种感染不仅是导致患者住院、技术失败（如拔管）甚至死亡的主要原因之一，其引发的反复炎症和纤维化还会损害腹膜功能，最终可能导致透析中断。因此，如何早期识别有PDAP风险的患者，以便进行预防和干预，一直是临床研究的重点。然而，在感染发生前，是否存在一个容易获取的指标来预警风险呢？近年来，一个名为中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）的血液学指标进入了研究者的视野。它只需通过常规血常规计算得出，是反映全身性炎症和免疫失调的便捷生物标志物，已在多种疾病中显示出与不良预后的关联。在透析患者中，NLR升高与系统性炎症加剧和生存率降低有关。甚至有研究提示，在PDAP确诊时测得的NLR可预测治疗失败。但一个关键问题悬而未决：在腹膜炎临床发病之前，在患者临床稳定的“平静期”测得的NLR水平，是否与未来发生PDAP的风险有关？这好比是寻找风暴来临前的“晴雨表”。为解决这一知识空白，来自温州医科大学附属第五医院肾病科的研究团队开展了一项研究，成果发表在《Frontiers in Medicine》上。
为了回答上述问题，研究者采用了回顾性病例对照研究设计。他们从2010年1月至2024年10月期间在本中心进行腹膜透析的患者中筛选对象。病例组是期间发生首次PDAP（根据ISPD指南诊断）的患者，对照组则是按性别和年龄（±3岁）与病例进行1:1匹配、在病例发病时尚未发生过腹膜炎的患者。研究的关键暴露变量是NLR，其计算基于在特定时间窗口内进行的单次常规外周血检测：对于病例，NLR取自确诊腹膜炎（索引日）之前3个月内、但排除症状出现后的检测；对于对照，NLR取自与其匹配病例具有相同PD随访时间长度的时间点之前的相应3个月窗口。这种方法确保了两组暴露评估的时间可比性。研究通过条件logistic回归模型，在逐步校正了人口统计学、临床特征和实验室协变量（如年龄、性别、教育水平、吸烟、糖尿病、高血压、透析龄、甲状旁腺激素、血红蛋白、白蛋白、钙、球蛋白、C反应蛋白、白细胞计数等）后，评估了NLR与PDAP风险之间的关联。此外，还进行了限制性立方样条分析以探究剂量反应关系，并进行了亚组分析和敏感性分析（如ROC曲线分析、LASSO回归变量筛选）以验证结果的稳健性。本研究共纳入了178名患者（89对病例与匹配对照）进行分析。
3.1 参与者的基线临床数据
基线数据显示，与对照组相比，病例组患者更年轻、透析龄更短，并且具有更高的C反应蛋白（CRP）、更高的血尿素氮（BUN）、更低的球蛋白、更高的ln(NLR)以及更高的低钙（Ca <2.0 mmol/L）比例。这初步提示，病例组在发病前已存在更显著的炎症和代谢状态差异。
3.2 中性粒细胞与淋巴细胞比值与腹膜透析相关腹膜炎之间的关联
这是研究的核心发现。在考虑了匹配设计的条件logistic回归模型中，较高的NLR与PDAP风险增加独立相关。
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连续变量分析：当NLR作为连续变量（ln(NLR)每增加1单位）分析时，在完全校正模型中，比值比（OR）为2.25。这表明NLR水平越高，风险相应增加。
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分类变量分析：当将NLR按三分位分组时，与最低三分位（NLR <0.52）的患者相比，处于最高三分位（NLR ≥1.24）的患者发生PDAP的风险显著增高，完全校正后的OR高达11.00，并且存在显著的剂量反应趋势。
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剂量反应关系：限制性立方样条分析揭示，ln(NLR)与腹膜炎的对数比值之间存在显著的线性剂量反应关系，风险随NLR水平升高而单调递增。
3.3 亚组分析
亚组分析显示，NLR升高（≥中位数）与PDAP风险增加的正相关在大多数临床亚组中表现一致。虽然在无高血压、低白蛋白（<35 g/L）或高球蛋白（≥30 g/L）等特定亚组中观察到的关联强度更高（OR值更大），但由于样本量限制，置信区间较宽。分析发现性别存在显著的交互作用，提示关联强度可能在男女间有所不同，但在高血压、血红蛋白、白蛋白、球蛋白或年龄等亚组中未检测到显著交互作用，表明NLR与PDAP风险的关联在不同患者特征中具有普遍性。
3.4 敏感性分析
敏感性分析进一步支持了主要发现的稳健性。
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使用非条件多变量logistic回归的替代建模策略中，NLR仍然是PDAP的独立预测因子。
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NLR单独预测腹膜炎的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.78，显示出中等程度的判别能力。
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通过LASSO回归进行变量筛选后，构建的简化模型（包含ln(NLR)、透析龄、白蛋白和CRP）中，ln(NLR)的效应估计方向与完全校正模型一致，OR为7.31，再次证实了NLR作为风险因素的稳健性。
本研究首次证实，在腹膜透析患者中，于感染发生前临床稳定期测得的中性粒细胞与淋巴细胞比值升高，是后续发生腹膜透析相关腹膜炎的独立危险因素。这种关联具有剂量反应关系，并在多种分析方法和敏感性检验中保持稳健。NLR作为一种易于从常规血常规中获取的炎症指标，其预测价值为临床识别PDAP高危患者提供了一个潜在的新工具。
在讨论中，作者将本研究置于更广阔的文献背景中。NLR作为系统性炎症的生物标志物，其预后价值已在多种肾脏疾病和透析人群中得到印证，包括与死亡率、心血管事件乃至本次感染事件（如PDAP治疗失败、PD患者发生肺炎）的关联。本研究的重要延伸在于，它首次表明这种炎症状态的“前兆”可以在感染临床症状出现前长达3个月就被检测到，提示亚临床的促炎状态可能使患者更容易发生感染性并发症。这与以往关于炎症-营养指标（如淋巴细胞减少、低白蛋白、低血红蛋白）与PDAP风险相关的研究发现相呼应，共同增强了“全身炎症和营养状态影响PDAP易感性”这一生物学合理性。
当然，研究也存在一些局限性。作为回顾性研究，尽管尽力确保时序关系，但仍不能完全排除反向因果（如亚临床感染导致NLR升高）或未测量混杂因素的影响。NLR为单次测量，可能无法反映炎症状态的动态变化。单一中心、样本量有限也限制了结果的普遍性和某些亚组估计的精确性。ROC分析显示的判别能力为中等，其增量预测价值和临床效用需要在更大规模、前瞻性、多中心的研究中进行外部验证。
总而言之，这项研究为临床实践和未来研究提供了有价值的见解。如果前瞻性研究得以验证，NLR有望成为一个简单、经济的风险分层工具，帮助识别那些可能从强化监测或针对性预防策略中受益的腹膜透析患者。未来的研究应致力于验证这一关联，阐明系统性炎症与腹膜感染风险之间的潜在机制，并探索NLR与传统及新型风险因素结合的整合预测价值。
