**摘要**
**审查目的**
本文综合了近期的证据，探讨不同药物类别对物质使用障碍患者冲动行为的差异性影响。重点在于区分不同药物类别所导致的冲动性领域的变化、哪些冲动性维度能够预测治疗结果，以及主要的神经生物学发现。
**近期研究结果**
最近的研究表明，大多数物质使用障碍患者都表现出较高的冲动性水平，并且这种冲动性具有特定的模式。刺激性药物（尤其是甲基苯丙胺）会导致抑制控制、计划能力和决策能力的普遍缺陷。酒精和阿片类药物与广泛的决策障碍以及持续存在的特质冲动性相关。相比之下，大麻的影响最为微弱且不稳定。冲动性决策行为始终预示着复发风险。神经影像学研究指出，前额叶-纹状体回路、岛叶和扣带回皮层在这些过程中起着关键作用，不同物质在这些区域的体积、受体表达和网络连接性方面存在差异。遗传学证据有限且具有异质性。
**总结**
冲动性是一个跨诊断的标志物，其表现形式因物质种类而异，同时影响复发风险和治疗反应。需要通过纵向研究、比较研究和网络分析（采用共识测量方法）来明确因果关系，并为个性化干预提供依据。
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**引言**
“冲动性”这一术语在心理学中广泛用于描述“无法抑制自己从事具有负面后果的行为、偏好即时满足而非延迟满足、倾向于进行冒险行为以及寻求新奇刺激的倾向”[1]。这一概念涉及到前额叶-纹状体回路，导致顶层认知控制的失调[2]。冲动性与大多数物质使用障碍（SUDs）密切相关，既作为脆弱性因素，也是慢性物质使用的一种潜在后果[3, 4]。
冲动性的研究本质上非常复杂，因为它是一个多维度的概念，表现为多种形式[5, 6]。因此，人们提出了多种理论模型，包括巴拉特（Barratt）的理论（区分了注意力冲动性、运动冲动性和非计划冲动性三个子成分[7]）以及五因素人格模型（识别出五种子维度：缺乏预谋、缺乏坚持性、寻求刺激、消极紧迫感和积极紧迫感[8]）。尽管这些模型具有有效性，但后续研究指出它们的成分之间存在相当大的重叠[9]。另一条研究路线是从神经认知角度出发，使用实验室范式来研究冲动性。从这个角度来看，冲动性通常至少分为两种过程：动作冲动性（快速反应冲动性，RRI，表现为反应抑制的缺陷）和决策冲动性或选择冲动性（对即时奖励的偏好）[9,10,11]。解释冲动性文献时，有三个方法学和概念上的关键区别：(a) 特质冲动性与状态冲动性——前者指相对稳定的人格倾向，后者反映与情境、醉酒或戒断相关的短暂波动；(b) 自我报告与行为测量——自我报告工具（如BIS-11、UPPS-P）衡量感知到的倾向性，而行为任务（如停止信号任务、Go/No-Go任务、延迟折扣任务）捕捉基于表现的控制和选择过程；(c) 动作冲动性与选择/决策冲动性——前者指反应启动或抑制的失败（如RAI），后者反映对即时或冒险结果的偏好（如延迟折扣、概率折扣任务、爱荷华赌博任务）[12,13,14]。为了提高本综述的概念清晰度，我们采用了一种操作性分类法，将冲动性分为三个领域：(1) 通过BIS-11和UPPS-P等自我报告工具评估的特质冲动性；(2) 动作冲动性或快速反应冲动性（RRI），进一步分为RAI（“避免启动行为”）和SOA（“停止正在进行的行为”）；(3) 决策冲动性，包括延迟折扣、概率折扣和基于风险或反馈的任务[12,13,14]。冒险决策被认为是冲动性的一个子类型，因为它与核心的奖励贬值过程相关，并在经验和神经生物学上展现出足够的重叠性[14,15,16]。
其他研究者基于整合框架（如研究领域标准RDoC[17]）强调了认知控制领域（调节认知和情感系统）和正性价值领域（调节奖励评估过程）的重要性[18]。与此整合方法一致的是，成瘾神经临床评估（ANA）框架被提出，作为一个基于神经科学的启发式模型，旨在解决物质使用障碍（SUDs）的临床异质性和病因复杂性[19, 20]。该框架基于这样的前提：冲动性和强迫性的功能障碍构成了SUDs的核心功能组件。该模型将三个主要神经功能领域与成瘾周期的不同阶段联系起来：与暴饮暴食/醉酒阶段相关的激励显著性、与戒断阶段特征相关的负面情绪性，以及与预占/期待阶段相关的执行功能[21]。在ANA框架中，冲动性起着核心和多维度的作用。深度表型研究的证据表明，冲动性的多个维度在更广泛的内在执行功能障碍概念中交织在一起[20, 22]。此外，冲动性与物质相关的动机和负面情绪的内化密切相关，使其成为跨神经功能领域的关键整合因素[20]。
研究冲动性与药物使用之间的关系在行为测量和自我报告测量中均得到了一致的结果。例如，斯特鲁普任务（Stroop task）显示酒精使用者和健康对照组之间存在显著差异[23, 24]。同样，可卡因使用者在巴拉特冲动性量表（BIS-11）上的得分更高[25]，而酒精使用障碍（AUD）患者在冲动行为量表（UPPS）上的得分也更高[26]。这些结果被认为反映了慢性物质使用引起的神经心理学改变，尤其是纹状体D2受体的丢失或前额叶皮层损伤[27]。然而，也有不同的解释——最著名的是，特质冲动性可能构成对物质使用的易感性[5]。
尽管成瘾通常与冲动性升高相关，但不同物质类别的具体模式有所不同。例如，可卡因或甲基苯丙胺等刺激性药物主要与动作冲动性的缺陷相关[4, 10]。相比之下，大麻依赖与冲动性增强的关联仍然有限且不一致[28, 29]。酒精使用障碍患者通常表现出高水平的特质冲动性，这与多种与酒精消费相关的行为相关[30]。酒精使用还与认知冲动性的增加有关——包括计划能力、认知抑制和决策能力的缺陷——而动作抑制（RAI/SOA）似乎相对完好[29, 30]。然而，一些荟萃分析报告称，基于实验室的冲动性测量与酒精使用之间的关联效应大小较小，除了爱荷华赌博任务（IGT）和斯特鲁普颜色-单词测试（Stroop Color–Word Test）[29, 31]。关于阿片类药物，它们与决策障碍有关[32]。不过，一些研究者认为现有证据不足以明确冲动性在阿片类药物成瘾中的作用[29]。
文献中的一个主要限制是多物质使用的极高普遍性，大约70-95%的患者存在这种情况[33]。这大大增加了识别特定物质效应的难度，因为药物间的药动学相互作用创造了独特的生物背景，并可能导致叠加或协同性的脑损伤[34]，从而导致无法归因于单一物质的神经生物学变化。精神共病也是一个类似挑战，因为物质使用障碍患者的共病率是一般人群的10到20倍[33]。这种重叠进一步限制了解释的准确性，因为多种精神障碍独立影响冲动性，从而阻碍了特定物质效应的区分[35, 36]。尽管存在这些方法学挑战，但包含多物质使用和精神共病的样本是不可避免的。排除这些特征会导致模型无法反映现实世界临床人群的真实复杂性和消费模式，最终限制了成瘾研究的生态有效性[33, 37]。
尽管许多研究一致证明了冲动性与物质使用之间的联系，但本综述综合了过去五年的研究，重点探讨主要药物类别（包括 depressants、stimulants、opiates、cannabinoids 和 hallucinogens）对诊断为物质使用障碍个体的冲动行为的差异性影响。为了提供对研究方法严谨性和证据质量的简要概述，我们添加了三个补充表格：研究设计和方法学限制（表1）、最常用任务和量表评估的主要构念（表2），以及精神共病和多物质使用模式（表3）。
**不同物质对冲动性的影响差异**
近期关于SUDs中冲动性的研究强调了效应的复杂相互作用。冲动性作为一个跨诊断的脆弱性因素在各种物质类别中普遍存在，同时也发现了特定的物质相关特征，尤其是在决策领域。然而，关于大麻的研究结果尚无定论，迄今为止还没有研究直接探讨迷幻药物使用者的这种关系。
对于特质冲动性，始终报告了强烈的跨诊断效应，不同物质类别的患者得分显著高于健康对照组[38,39,40,41]。在广泛的物质使用人群中，包括甲基苯丙胺和多物质使用者[39, 42]、可卡因/快克使用者[40, 43]、安非他明使用者[44]、尼古丁使用者[45,46,47]、海洛因和GHB使用者[41]、接受美沙酮维持治疗的海洛因使用者[48, 49]、曲马多使用者[50]以及酒精使用障碍患者[51]，自我报告测量（如BIS-11、UPPS-P）的得分均显示升高。在更广泛的文献中，特质冲动性被视为SUDs中的脆弱性表型和行为内表型，表明不同成瘾障碍之间存在共同的潜在易感性[52]。
这种特征可能反映了特质冲动性在多种诊断中具有共同的神经生物学关联。具体来说，自我报告的冲动性升高与多种临床人群的前额叶皮层回路改变相关，表明注意力调节和认知控制的神经机制存在共同紊乱[43, 53]。这些发现强烈支持将特质冲动性视为一个跨诊断的构念。
延迟折扣也被证实是跨精神障碍的稳定跨诊断过程[54]，有大量证据支持其作为SUDs内表型的作用[52, 55]。在这方面，研究表明，SUDs患者在使用可卡因（CUD）[56, 57]、阿片类药物使用障碍（OUD）[58,59,60]和酒精使用障碍（AUD）[61]时，延迟折扣的能力明显更强。尼古丁使用的相关发现则不太一致[45, 54, 62,63,64]。这一领域的改变与执行控制网络激活的减少有关[54, 57]。此外，在酒精使用障碍[65,66,67,68,69]、阿片类药物使用障碍[47, 50, 59, 65, 70, 71]、可卡因使用障碍[72, 73]和甲基苯丙胺/安非他明使用[74,75,76,77]患者中，基于风险的决策能力受损的现象也已被观察到。然而，目前尚不清楚基于风险的决策能力是否确实构成了成瘾障碍的跨诊断组成部分。例如，一个关于决策的理论框架[78]将这些任务（IGT、CGT、BART）归类为“通用”和“多决定因素”测量，因为表现受到多种底层过程的影响，包括抑制控制、认知灵活性和奖励敏感性。因此，这些作者认为，一种更具信息性的方法应该是重点评估这些特定的认知过程，因为它们是导致成瘾相关决策缺陷的真正跨诊断特征[78, 79]。尽管这些跨诊断特征是稳健的，并且多项研究一致报告了在各种物质使用中存在较高的冲动性，我们还发现了与特定物质相关的不同特征，特别是在决策和特质冲动性方面。然而，这些结论的可靠性是有局限性的，任何表明物质特定效应的发现都应该谨慎解读。在所审查的研究中，多物质使用非常普遍，而且大多数研究无法单独分离出某种物质的影响，也无法充分控制精神共病情况，这可能会部分解释观察到的关联。这种方法论现实对于理解以下部分的结果至关重要。为了便于阅读并避免重复，本文的其余部分将不再反复说明由于多物质使用或精神共病而导致个别发现缺乏方法论稳健性的情况，这一限制应被理解为隐含的前提。
在使用计算建模和跨商品任务等高级方法进行研究时，在冲动选择/决策领域出现了物质特定性的证据[61, 80]。当比较不同物质类别（包括酒精、大麻、阿片类药物和兴奋剂）的延迟折扣率时，发现在接受物质使用障碍（SUDs）治疗的个体中存在不同的物质特定模式[61]。具体来说，当药物奖励是立即获得时，酒精使用者表现出最低的折扣率；而当药物奖励被延迟时，阿片类药物使用者表现出最低的折扣率。这些发现应谨慎解读，因为它们基于单一研究并且受到若干方法论限制。在相关证据中，药物相关线索已被证明会增加对即时奖励的偏好，并降低海洛因成瘾者对未来奖励的主观价值[60]。如果这些发现得到复制，将突出物质类型与决策冲动性之间复杂且依赖情境的关系。
在基于风险的决策任务中，观察到的缺陷似乎由不同的潜在机制驱动，具体取决于涉及的物质。在阿片类药物使用障碍（OUD）中，对模糊性或未知风险的更大容忍度（而不是对已知风险的容忍度）与治疗开始后前四周内的复发可能性更高有关[80]。相比之下，可卡因使用障碍（CUD）的个体会表现出收益、损失和风险信息整合能力的受损，其中对收益的敏感度降低在适应不良的风险决策中尤为突出[73]。在甲基苯丙胺依赖中，几项研究将冲动决策与多巴胺D2受体的减少以及避免损失的倾向降低联系起来[76]。此外，这些个体对 contingency management 干预的反应较差[77]，并且在决策任务中对负面反馈的敏感性降低[74]。虽然在所有物质使用障碍（SUDs）中都观察到了行动冲动性的缺陷，但其程度和表现因物质而异。兴奋剂使用者（甲基苯丙胺或可卡因）以及包括甲基苯丙胺在内的多物质使用者在冲动行动方面表现出特别明显的损伤[39, 81]，特别是在运动 perseveration 方面。在一项关于可卡因使用障碍的研究中，这些缺陷的严重程度与成瘾持续时间较长有关，并且可能会随着戒除而减轻[82]；然而，行为效应量较小，且这一发现仅来自单一研究。在阿片类药物使用障碍中，接受丁丙诺啡/纳洛酮治疗的个体仍然表现出持续的损伤，这些损伤与活跃使用者相比没有显著差异[83]。即使在长期维持美沙酮治疗的情况下，这些缺陷也可能持续存在，尤其是在有复发史的个体中[83]。此外，药物相关线索会影响这一领域的任务表现，短期戒除海洛因的使用者比长期戒除者犯错更多[84]。烟草吸烟者表现出一种由渴望强度或接触吸烟相关线索调节的行动冲动性模式[85]。尽管烟草使用者和大麻使用者之间没有显著差异，但两组的表现通常都不如健康对照组[46]。然而，这些关于烟草使用的结论基于单一研究，因此需要进一步的实证验证。关于单独使用大麻的情况，证据表明在反应抑制方面的损伤相对较轻。虽然一些研究表明，运动冲动性（BIS-11）是大麻使用障碍中最突出的特质冲动性亚型[46, 86]，但其中一项研究缺乏对照组[86]，另一项研究的样本量非常小[46]，这限制了这些结论的可靠性。
这些与物质相关的差异的稳健性有限，特别是在准确量化大麻等物质的行动冲动性缺陷方面[46, 86, 87]，因为不同研究之间的发现不一致。值得注意的是，在大麻使用障碍中，损伤似乎主要局限于行动冲动性领域，而在其他与冲动性相关的领域几乎没有证据表明有改变。特质冲动性的物质特异性主要体现在幅度和冲动性特征上。对兴奋剂（如甲基苯丙胺和安非他明）的成瘾始终与最高水平的特质冲动性相关[38, 42, 88, 89]，即使与其他物质（包括大麻素、酒精、苯二氮卓类药物或不包括甲基苯丙胺的多物质使用）相比也是如此[39]。这一结论进一步得到了一些研究的支持，这些研究依赖于单一物质使用样本[38, 88]和中等规模的队列[39, 90]，尽管它们受到性别偏好的限制，样本几乎全部为男性。值得注意的是，这种增强的冲动性似乎是普遍且持久的，即使在长期戒除后仍然保持高水平，这支持将其描述为兴奋剂依赖人群中的一个稳定特质标志[80]。其他与物质相关的差异的证据相对有限。与单独使用大麻相比，吸烟与更高的特质冲动性有关[46]；然而，由于这一发现基于单一研究，因此证据仍然不足，需要进一步验证。在阿片类药物使用者中，特质冲动性通常处于中间范围，其冲动性亚型与兴奋剂依赖中的不同。在这一人群中，脆弱性与基于情绪的冲动性密切相关，这一点通过单物质使用研究得到证实[91]，表现为正面和负面紧迫感的增强。支持这一模式的研究发现，无论是活跃的海洛因使用者还是最近戒除者，其特质冲动性都高于对照组[70]。关于酒精使用障碍，总体特质冲动性与阿片类药物依赖中的情况相当[65, 92]，低于可卡因使用障碍中的情况[81]。在这一组中，通过 BIS-11 评估的运动冲动性和非计划冲动性特别高[51]。现有的发现——尽管主要来自单个研究，因此需要谨慎解读——表明冲动性可能因个人和家族史而异。一项研究发现，可卡因和多物质使用者中的冲动性与性虐待史之间存在强烈关联，而在酒精使用者中则不存在这种关系[81]。相比之下，酒精滥用家族史被确定为AUD个体中特质冲动性升高的临床标志[93]，该研究具有适当规模的样本（n=197）并对相关协变量进行了严格的统计控制。
总之，SUDs 中的冲动性表现出强烈的跨诊断基础，其特征是行动冲动性的普遍损伤和更陡峭的延迟折扣，这两者都与前额叶-纹状体回路的结构性改变有关，这些改变似乎在各种物质中都是共有的[43, 53]。同时，物质特定的差异也是显而易见的，特别是在决策领域，其中奖励偏好随着药物类型的不同而变化[61, 80]，以及在兴奋剂使用者中观察到的特质冲动性显著增强[39]。
文献表明，冲动的不同方面对治疗结果有不同的影响，这些影响因滥用物质的不同而异。尽管现有证据大多有限，通常依赖于单一研究和样本，并且对多物质使用或精神共病的控制不足，但这些发现与先前文献中的结论大体一致。在这些研究中，决策冲动性一直被认为是复发最强的预测因素，尤其是在酒精使用者中，而在兴奋剂使用者中也是如此，尽管程度较低。在 AUD 患者中，通过 Balloon Analog Risk Task (BART) [68] 或 Risk-Based Decision-Making Task [94] 测量的高风险偏好可以预测治疗后的复发。同样，IGT 的表现不佳也被证明可以预测吸烟者的复发[95]，尽管这一发现基于单一研究，因此证据力度有限。此外，Probabilistic Reward Task [32] 中的证据积累减少以及 Intertemporal Choice Task (ICT) 中使用贝叶斯建模的延迟和一致性不一致的选择也与复发有关，这两项研究都排除了患有神经系统疾病、情绪障碍和精神病症状的参与者。
在甲基苯丙胺使用者中，IGT 上的不适应决策与较差的戒除结果和治疗效果相关[77]。在这种情况下，继续使用的个体倾向于选择更大但频率较低的奖励，而保持戒除的个体则更倾向于选择较小但更频繁的奖励，且损失较少[77]。然而，这些结论并不一致，因为该研究依赖于非常小的样本，并涉及酒精和大麻的多物质使用。此外，一项涉及可卡因使用者的研究未发现 IGT 表现与治疗结果之间的关系[96]。关于海洛因使用，采用计算建模处理模糊性和已知风险耐受性的 Risky Decision-Making Task 发现，对模糊性或未知风险的更大容忍度（而不是对已知风险的容忍度）与治疗开始后前四周内的复发可能性更高有关[80]。重要的是，这些关联[77, 80, 96] 来自于以系统化多物质使用（尤其是酒精和大麻）为特征的研究，在可卡因使用障碍的情况下，还与注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的频繁共病有关。这些限制要求谨慎解读。尽管如此，越来越多的证据表明，当治疗针对患者的具体冲动性特征进行定制时，其对物质使用障碍的有效性会提高[97]。在冲动性领域中，决策冲动性似乎是最可改变的，这可能反映了其更强的状态依赖性[98, 99]。在这方面，证据表明，具有风险或基于反馈的冲动性缺陷的患者可能会特别受益于 Goal Management Training (GMT) [100] 或 Contingency Management (CM) [97] 等干预措施，这两种方法在减少冲动选择行为方面表现出一致的有效性。
关于行动冲动性与治疗结果之间关系的证据相对有限，尽管它似乎与酒精和兴奋剂使用中的复发有关。在酒精使用障碍（AUD）患者中，复发者表现出较差的抑制控制能力[94]，而在可卡因使用者中，更好的抑制表现与更长的戒除期相关[82]。值得注意的是，尽管在酒精使用者研究中没有明确参与者是否从事其他物质使用或存在精神共病，并且样本量较小（n=41），但涉及可卡因使用者的研究对这些变量实施了严格的方法学控制，并包括了更大的样本量（n=115），尽管行为效应量较小。更广泛地说，文献表明行动冲动性是一个可改变的领域，针对运动抑制和行为调节的干预措施（如 Inhibitory Control Training 和 Cognitive Remediation Programs）在降低具有高水平行动冲动性的患者中的效果最佳[6, 101]。关于延迟折扣与治疗结果之间的关系，不同物质之间的差异很大。在延迟折扣测量中（如 Monetary Choice Questionnaire [MCQ] [102]），较低的决策冲动性与更高的戒烟率相关，这项研究具有强纵向证据、适当的多个协变量控制和适当的样本量。另一项使用 fMRI 基础的延迟折扣任务的研究也报告了类似的关联[54]。然而，其他研究未能复制这一关系，其中一项研究未发现显著关联[64]，另一项关于可卡因使用者的研究同样未发现延迟折扣与治疗结果之间的关系[96]。重要的是，许多这些研究没有充分报告精神疾病的共病情况，或者依赖于多物质使用特征的样本，特别是涉及尼古丁和酒精的样本，这限制了研究结果的特异性和解释性。尽管存在这种异质性，延迟折扣似乎是可以改变的冲动性领域，在有物质使用障碍（SUDs）的个体中[100]。文献表明，基于情景未来思考的干预措施能够可靠地减少时间折扣，并降低对物质的主观评价[103]。此外，基于条件管理的干预措施已被证明可以减少延迟折扣并改善戒断结果[97]。对特质冲动性的分析表明，高分数预示着酒精使用的复发，而对于兴奋剂使用者的证据则不一致。两项研究发现，BIS-11分数可以预测早期酒精使用障碍（AUD）的复发[94, 99]，然而，这两项研究都包括了有精神疾病共病和其他物质使用的样本，这可能会混淆这种关联。另一项大型样本（n=304）的研究发现，特质冲动性与酒精复发之间存在间接关系，即更高的冲动性（通过功能障碍冲动性量表测量）增加了渴望的脆弱性，进而增加了复发风险[104]。关于特质冲动性和烟草使用的研究结果则是矛盾的。一项针对单一物质使用者和控制共病情况的研究报告称，UPPS-P量表上的正面和负面紧迫感都预示着较低的戒烟成功率以及较小的吸烟量减少[105]。相比之下，其他研究则没有发现复发与同一量表[96, 54]、BIS-11[94]、艾森克冲动性问卷或寻求刺激量表[96]的分数之间存在显著关联。关于可卡因使用，一项针对单一物质使用者的研究在严格控制严重共病情况后发现，BIS测量的特质冲动性与白人成年人的治疗结果较差有关，但与黑人成年人无关[106]。然而，这一证据仅来自一项研究，因此其普遍性有限。特质冲动性一直被描述为冲动性结构中最稳定的组成部分，反映了根深蒂固的行为倾向[5,107]，因此很难改变。尽管如此，包括辩证行为疗法（DBT）技能训练、基于正念的干预措施以及接纳与承诺疗法（ACT）在内的几种“第三代”干预措施，似乎对有SUDs和高特质冲动性的个体来说是很有希望的选择，因为这些方法对冲动行为背后的情绪和神经认知过程有影响[108,109]。
虽然很少有研究考察了接受物质使用障碍（SUDs）治疗的患者中冲动性与生活质量之间的关系，但迄今为止得出的结论依赖于单项研究的证据，应视为初步性的。在一项涉及AUD患者的研究中，通过BIS-15测量的特质冲动性与排毒初期几周内的健康相关生活质量及幸福感改善有关——可能比消费模式本身产生了更强的影响[110]。同样，使用BIS-11测量的特质冲动性也被证明可以预测甲基苯丙胺使用者的所有生活质量方面——包括身体、心理、社会和环境方面——即使在控制了其他临床变量后也是如此[49]。此外，酒精研究中精神疾病的高共病率和甲基苯丙胺研究中的多物质使用可能会扭曲观察到的关联，从而进一步限制了解释性。
在阿片类药物使用者中，研究考察了长期戒断或治疗后冲动性是否持续存在，研究结果表明这些缺陷往往会随着时间而持续。因此，虽然阿片类替代疗法及相关治疗有助于临床稳定、减少伤害和促进戒断，但这并不一定意味着所有状态依赖的冲动性领域的正常化。例如，一项比较活跃阿片类药物使用者与接受美沙酮维持治疗的患者的研究发现，尽管临床有所改善，但在治疗期间特定的冲动性相关过程仍然存在缺陷[84]。对于活跃使用者和接受丁丙诺啡/纳洛酮治疗的患者，也报告了类似的结果，因为在治疗组中决策障碍和行为冲动性——通过剑桥赌博任务（CGT）和停止信号任务（SST）测量——仍然存在[70]。另一项使用一系列任务的研究，包括爱荷华赌博任务（IGT）、CGT、金钱选择问卷（MCQ）、Go/No-Go任务和SST，发现戒断时间与冲动性决策相关性很小，与其他形式的冲动性无关[58]。重要的是，这些后者的结论基于更坚实的实证基础，因为它们基于单一物质使用者的样本，并严格排除了精神疾病的共病情况。因此，建议在阿片类药物依赖患者中整合针对状态冲动性的干预措施，以降低复发风险。这一建议也可能适用于酒精和兴奋剂使用障碍，因为决策障碍在戒断期间同样被发现会持续存在[29, 111]。
关于SUDs中冲动性的生物学基础，现有证据指向一个共同的神经遗传基础，尽管具有物质特异性表现。然而，很少有研究直接考察了SUDs中冲动性的遗传相关性。最近的一项研究发现OPRM1 SNP rs495491与特质冲动性——特别是BIS-11的运动子因素——显著相关，表明与阿片受体相关的基因，如OPRM1和OPRK1，与冲动性有关[112]。相比之下，其他研究没有发现可卡因和快克使用者中的IL-10（-819 C/T）、TNFA（-308G/A）或ENOS（-786T/C）多态性与冲动性领域之间的显著关联[40]，也没有发现甲基苯丙胺和海洛因使用者中的TAAR1 rs8192620基因型与冲动性之间的关联[113]。对遗传因素的有限关注以及研究结果的差异性与早期强调遗传因素在成瘾中作用的文献形成对比[5, 114]。现有的遗传发现来自孤立的调查，因此应该谨慎解释，因为单项研究的证据限制了提出的基因-行为关联的可靠性。
与有限的遗传学文献相比，神经影像学研究提供了更广泛和多样化的证据，尽管大多数研究主要关注兴奋剂、酒精和阿片类药物。总体而言，最常见的神经改变发生在前额叶皮质、岛叶、前扣带回皮质、伏隔核和纹状体区域（包括尾状核和壳核）[烟草：62, 54；可卡因：73, 114, 115；甲基苯丙胺：42, 74, 76, 88, 116；酒精：94, 117, 118；曲马多：50；海洛因：119；以及一般阿片类药物：120]。尽管只有一项电生理学研究，其普遍性有限，该研究报告称使用γ-羟基丁酸（GHB）、海洛因和美沙酮的患者在中央部位和额叶、颞叶及顶叶的P300振幅降低，潜伏期延长——这些发现与冲动性升高有关[41]。这些区域与早期文献中描述的区域大致重叠[例如，120]。先前的研究强调了仅根据特定脑区来区分神经影像学生物标志物的难度，建议更广泛的功能和结构连接模式可能提供更准确的表征[121]。然而，总体而言，结果集中在多个关键神经网络的变化上，支持将SUDs视为基于大脑的、以大规模电路功能障碍为特征的状况的理论模型。特别是，前额-纹状体失衡似乎是认知控制、决策和反应抑制中断的基础[122,123,124]。
执行控制网络（ECN），涉及“冷”执行控制和反应抑制，在多种SUDs中显示出一致的功能和结构改变。在尼古丁依赖者[125]、曲马多使用障碍（额叶体积进一步减少[50]和甲基苯丙胺依赖者[88]中，前额叶区域（包括腹外侧和背外侧前额叶皮质及前扣带回皮质）的灰质体积减少。在注意网络（SN）中也观察到了类似的变化，该网络调节对显著刺激的注意分配和内感受意识。在酒精使用障碍（AUD）患者的研究中，ACC中的谷氨酸水平升高与更高的特质冲动性相关[118]。此外，在烟草使用者[125]和安非他明使用者[42]中也报告了岛叶灰质体积减少。SN、ECN和奖励网络（RN）在ACC解剖学上交汇，该区域在海洛因使用者中表现出葡萄糖代谢降低[48]，其活动与烟草使用中的冲动性相关[125]。在过去的五年中发表的神经影像学文献中，主要在兴奋剂使用者（如烟草[54]和可卡因使用者[126]）中报告了默认模式网络（DMN）的改变，这限制了关于DMN在SUDs中更广泛作用的推断。相比之下，奖励网络（RN）——其失调被认为会增强对药物相关奖励的估值，同时降低对自然奖励的敏感性——始终与AUD[117]和海洛因依赖[119]有关。在海洛因依赖者中，伏隔核体积的增加与更高的特质冲动性相关。此外，在甲基苯丙胺依赖者中，纹状体多巴胺D2受体可用性的降低与风险决策缺陷有关[76]。然而，也观察到了物质特异性的模式，这可能有助于解释不同药物类型之间的冲动性差异。需要强调的是，试图将特定物质的神经生物学机制单独归因于单一药物的结论在方法学上不太可靠，鉴于所审查研究中的参与者中多物质使用的普遍性。尽管如此，最近在兴奋剂使用障碍中的发现支持了冲动性来源于大规模神经网络不平衡的假设，部分由多巴胺能改变介导[127, 128]。与这一观点一致，一项涉及CUD患者的研究发现，与对照组相比，他们的延迟折扣更大，同时执行控制网络、注意网络和默认模式网络之间的有效连接性也发生了改变，这是通过fMRI测量的[114]。同样，甲基苯丙胺使用与大脑连接性的破坏有关[89]，这与更高的冲动性相关。在尼古丁使用者中，早期发病与更冒险的决策（更冒险的选择；更陡峭的延迟折扣）相关，以及岛叶（IC）以及前扣带回皮质（ACC）、腹外侧前额叶皮质（VLPFC）、尾状核和壳核的灰质体积减少[62, 125]。另一项研究涉及吸烟者在延迟折扣任务中涉及背外侧前额叶皮质（DLPFC）、内侧前额回、前扣带回、尾状核和壳核[54]，尽管应该注意的是，参与者可能也使用了酒精和大麻。然而，一项严格限制单一物质使用并排除共病的fMRI研究[64]没有发现吸烟者和非吸烟者在延迟折扣任务期间在腹侧纹状体、ACC或DLPFC活动方面存在显著差异。
执行中央网络是在兴奋剂使用研究中一致报告改变的系统，然而，除了一项研究[74]外，所有研究都包括使用其他物质的样本。涉及甲基苯丙胺使用者的研究同样报告了最具冲动性的患者中灰质体积减少，特别是在前额叶皮质[24]。此外，在药物提示反应任务中，甲基苯丙胺使用者表现出内侧上额回、下额回和前中央回以及顶叶的激活减少，反映了行为冲动性（反应启动和停止）的缺陷[113]。最近一项在MUD中的事件相关电位研究[74]发现ACC中的神经生理反应低下，表现为在负面反馈期间的错误相关负性和反馈相关负性降低，尽管这是一项样本量小的研究（n=18），涉及司法相关使用者，因此这些结论应谨慎解释。关于CUD的研究表明，外侧前额叶皮层的灰质体积与特质冲动性相关，而内侧前额叶皮层体积与延迟折扣相关，后顶叶皮层体积与两者都相关[115]。ECN内的连接性改变（右-左）与可卡因患者的更大延迟折扣相关，反映了认知控制的受损[57]。此外，在CUD患者中，双侧上颞回的活动与停止信号反应时间（SSRT）呈正相关，表明行为冲动性较差[82]。刺激剂似乎是对中枢执行网络影响最大的物质。例如，在可卡因使用者中，右下额叶皮层的灰质体积减少，可能与兴奋剂使用者通常看到的更高行为冲动性有关[129]。在兴奋剂使用障碍中还报告了其他SN改变，Among them, 可卡因使用障碍（MUD）患者在没有多物质使用或精神疾病共病的情况下，事件相关电位（ERN, FRN）组分中观察到前扣带回皮层的幅度降低[74]。综合这些发现，研究表明人们对负面反馈的敏感度降低，并倾向于做出更冒险的决策，这些过程可能与药物相关刺激的显著性增加有关。关于奖赏网络，与甲基苯丙胺相关的研究发现包括纹状体和苍白球中的D2受体可用性降低，以及杏仁核和伏隔核的过度激活，这导致对反馈的行为更新能力受损，从而造成适应不良的决策[76]。在同一物质组中，也报告了在行动冲动性（SOA）任务中RN（杏仁核、岛叶和伏隔核）的过度激活[42]。另一个网络的研究表明，在健康对照组中，D2受体介导了默认模式网络（DMN）抑制与斯特鲁普测试表现之间的关系，而在患者中则由D3受体介导这一关系[126]。这种模式暗示了一种潜在的补偿机制，即增加的D3受体活性可能部分抵消了CUD患者的D2受体缺陷。然而，所有关于多巴胺D2和D3受体变化的发现都应谨慎解释，因为几个样本中存在多种物质使用的情况[42, 76, 127]，并且一些研究包括了患有未控制的情感和焦虑障碍的参与者[42]。
就酒精使用障碍而言，神经生物学证据同样支持将其视为一种大规模电路功能障碍的疾病，其特征是前额叶-纹状体不平衡。然而，该领域的大多数研究依赖于多物质使用样本，并且对精神共病控制有限。一些研究报告了ECN的变化——特别是在辅助运动区——以及胼胝体和联合通道的白质退化，以及与对照组相比更短的决策时间[69]。此外，经颅磁刺激（TMS）研究揭示了皮质抑制的改变，特别是运动诱发电位抑制的受损，以及对照组、重度饮酒者和严重AUD患者之间的特质冲动性的差异[26]。关于SN，在比较戒酒者和复饮者在情绪Go/No-Go任务中的表现时，观察到右前额颞叶皮层中的氧合血红蛋白浓度变化。复饮者在这些区域的激活较低，表明涉及行动冲动性的情绪调节回路（ emotionally modulated RAI/SOA）存在缺陷[94]。在奖赏网络方面，使用fMRI对AUD个体的功能连接性分析显示与对照组存在差异，表明与奖赏相关的神经网络发生了变化[51, 130]。也有研究报告了伏隔核体积与特质冲动性之间的关系[117]。值得注意的是，这项研究应用了严格的排除标准来排除I轴精神障碍，尽管没有排除烟草吸烟者，这可能影响了研究结果。此外，在情绪抑制任务中，SN似乎受到影响，表现出激活降低，限制了对行为相关刺激的检测[94]。此外，丘脑和背侧前扣带回（ACC）中的谷氨酸水平升高与较高的特质冲动性相关[118]。总体而言，这些变化表明了一种神经特征，表现为执行控制能力下降和病理性奖赏相关及自我参照过程的影响增强。
在阿片类药物使用障碍中，报告了一种普遍存在的ECN功能障碍模式，尽管根据临床亚型的不同而有所差异。在接受美沙酮维持治疗的患者的额叶前皮质、ACC、纹状体和丘脑中，葡萄糖代谢减少与概率决策缺陷相关[48]。相比之下，过去一年内表现出社交障碍和多物质使用历史的AUD患者在冲动控制任务中表现出背侧和腹侧前额叶区域的激活增加[120]。这种模式被解释为对潜在认知控制缺陷的补偿机制。据报道，曲马多使用者的前额叶体积减少，与更高的冲动性水平相关[50]，然而这项研究的样本量非常小（n=12），并且还包括了多物质使用，包括大麻和其他阿片类药物。在阿片类药物使用者中，一项fMRI研究发现，较差的认知控制与接受美沙酮治疗的患者较低的State Engagement Variability相关[131]。在海洛因使用者中，研究发现伏隔核（NA）体积增大，双侧上额回（SFG）的连接性增强，这两者都与行动冲动性相关[49]。需要注意的是，这些阿片类药物研究的结论基于单一的、孤立的调查，这限制了证据的说服力并限制了它们的临床和转化应用。
总体而言，这些发现表明SUDs具有共同的神经生物学基础，有助于解释不同物质所观察到的多种冲动性特征。这些结果强化了将成瘾视为相互依赖的神经网络障碍的概念，其中电路层面的功能障碍是控制丧失和强迫行为的基础。
结论和未来方向
由于比较研究的稀缺以及现有研究方法上的差异，很难明确界定每种物质对特定冲动性领域的影响，而普遍存在的多物质使用模式和未报告的精神共病进一步混淆了这一问题。在所检查的各种药物中，大麻似乎对其它物质造成的负面影响最小，特别是在决策方面，使用者表现出更大的延迟满足能力和处理过去行为反馈的能力——这些缺陷在其他物质中更为严重。尽管有这些进展，但研究结果仍应谨慎解释，因为大麻使用的研究经常受到同时摄入尼古丁和酒精的干扰，这使得很难区分物质特定的影响。相比之下，兴奋剂——尤其是甲基苯丙胺——与显著的冲动性密切相关，这可能是由于多巴胺能和前额叶功能的严重中断，而且甲基苯丙胺相关的损伤通常会在长期内持续存在，即使是在戒断期间也是如此。这些物质还与计划和维持目标导向行为的缺陷有关，这反过来又阻碍了戒断的维持和治疗依从性。关于兴奋剂和大麻的这些结论与先前文献中的证据一致[28, 29, 87, 131]。
阿片类药物往往与持续的缺陷相关，无论是在戒断期间还是在替代疗法期间，这可能反映了长期的神经生物学改变或对神经系统的神经毒性作用[119]。未来的研究应旨在加强这一领域的证据，以更大的稳健性确认这些结论，并阐明其持久性的机制。酒精使用的特征也与兴奋剂和阿片类药物使用者观察到的缺陷重叠，不仅在决策方面[29, 87]，也在特质冲动性方面[10]，正如早期研究所建议的。这些缺陷在较早开始使用物质的个体中更为明显，并似乎与家庭相关因素有关。所有SUDs中普遍存在的冲动性升高证据支持这样的假设，即这种行为可能早于成瘾发生，成为物质使用和依赖的易感因素[9]。这种解释与双重成瘾模型一致，例如Impaired Response Inhibition and Salience Attribution (iRISA)框架和三重成瘾模型[128]。然而，由于几乎所有研究都采用了横断面设计，目前尚不清楚观察到的模式是反映了先存在的冲动性特征，还是长期物质使用及其相关神经适应变化的后果。
冲动性的差异对成瘾治疗具有明确的临床意义，这强调了临床医生需要了解患者存在的具体缺陷——无论是与行动冲动性（RAI/SOA）、决策、延迟折扣还是坚持力有关。更准确地描述与每种物质相关的冲动性特征将有助于指导临床决策，提高诊断准确性，并能够更准确地评估预测治疗成功或失败的因素。最后，在解释这项综述的结果时必须考虑几个方面。首先，所研究的物质代表性明显不平衡，酒精、兴奋剂和阿片类药物的研究占主导地位，而没有研究涉及致幻剂，这可能是因为经典致幻剂通常不具有成瘾性[132]。研究中也明显存在性别偏见——除了涉及大麻的研究——这可能反映了治疗环境中男性比例较高，从而限制了结果的普遍性。年龄偏见同样明显：涉及兴奋剂和大麻使用者的研究往往包括较年轻的参与者，而老年个体在酒精使用者中更为常见。此外，方法上的异质性使研究之间的比较复杂化，因为使用了不同的工具来评估冲动性。由于在SUD患者中多物质使用是常态而非例外[34]，大多数研究包括了除了主要关注的药物之外还使用其他物质的参与者——最常见的是酒精、大麻和烟草。这大大复杂化了结果的解释，产生了独特且不可预测的生物相互作用，加剧了认知缺陷，并阻碍了特定物质神经认知效应的隔离。尽管如此，这些结论在ANA和RDoC框架内仍然具有相关性，这些框架优先考虑跨诊断的病理生理维度和共同的遗传脆弱性，而不是严格的诊断类别。另一个限制是，一些结论依赖于孤立的研究或小样本规模。因此，未来的研究应寻求在更大、特征明确的样本中复制和扩展这些发现，以增强其一致性和临床适用性。最后，横断面设计的主导地位阻碍了对冲动性与成瘾之间因果关系的明确结论。
总之，本工作总结的证据表明，不同的物质类别以微妙不同的方式影响冲动行为和调节因素——包括发病年龄和戒断持续时间。然而，直接比较不同药物类型的研究仍然很少。未来的研究应通过设计系统比较不同形式SUD的冲动性的研究来解决这一差距，并使用基于共识的评估工具（例如Yücel等人提出的研究领域标准（RDoC）框架中的工具）来检查神经网络连接性。鉴于所审查文献中的概念和方法论异质性程度，后续的研究特别受益于基于Addictions Neuroclinical Assessment (ANA)框架[17, 19]的方法。这种方法使从基于症状的分类转向以病理生理学和深度表型为中心的模型成为可能，从而有助于研究SUDs的病因异质性并开发精准医疗策略[18, 20, 22]。在这种情况下，将计算建模应用于决策任务可以分离出传统行为测量无法直接访问的潜在认知过程——如学习率、损失厌恶和奖励敏感性[28, 133]——并可能更有效地区分具有不同SUD特征的个体[6, 134]。同时，生态瞬时评估（EMA）在捕捉成瘾的动态性质方面显示出潜力[135, 136]，可能特别适合于以增强的生态有效性研究状态冲动性。EMA方法已经在为研究治疗期间瞬时波动与复发风险之间的关系提供宝贵见解[137, 138]。最后，关注基因-环境相互作用、多基因风险评分的整合和成像遗传学的研究正在为识别与成瘾和冲动性相关的脆弱性标记物提供有希望的发现[139, 140]。
关键参考文献：
- Volpatto VL, Schuch JB, Rabelo-da-Ponte FD, Borgonhi EM, de Freitas JC, Ornell F, et al. 酒精、可卡因和多物质使用障碍患者早期创伤与冲动行为的网络分析。Braz J Psychiatry. 2024;4(6):e20233265. https://doi.org/10.47626/1516-4446-2023-3265.
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- 本研究旨在使用Attentional Network Task和Stop Signal Task比较不同物质使用障碍患者和健康对照组之间的注意力和抑制控制功能。
