**摘要**
**引言**：对于胰十二指肠切除术治疗壶腹周围肿瘤而言，这是一种复杂的手术，可能存在并发症，并且恢复时间较长，这会影响患者的生活质量（QoL）。本研究评估了患者从术前状态到术后12个月的生活质量变化。
**方法**：本研究于2019年1月至2021年5月在胡志明市大学医学中心进行，采用前瞻性队列研究方法。接受胰十二指肠切除术（腹腔镜或开放手术）的患者在基线时、出院后1个月、3个月、6个月和12个月接受了SF-36问卷的评估。排除标准包括全胰腺切除、院内死亡和疾病复发。使用SPSS 20.0软件分析了人口统计学数据、并发症、肿瘤分期、并发症和生存情况，并应用了配对Wilcoxon检验和回归模型。
**结果**：在111名患者（64名男性，平均年龄57±12.2岁）中，44人患有胰头癌，21人患有壶腹癌。66例接受了腹腔镜手术。术后发生瘘管的比例为30.6%，其中一例为重症。平均住院时间为11±5天，无病生存期平均为20.42±13.4个月。术后1个月生活质量下降（身体功能：67.29降至54.69，p=0.04；情绪限制：70.17降至54.18，p=0.01），但从3个月后开始有所改善，超过了治疗前的水平。恶性肿瘤、并发症、胆管炎和术后并发症对生活质量产生了负面影响。
**结论**：胰十二指肠切除术后生活质量最初会下降，但3个月后趋于稳定并有所改善。术前和术后的风险因素管理可能有助于提高恢复情况和生活质量。
**引言**
壶腹周围肿瘤是一组起源于胰头、远端胆总管和十二指肠的异质性肿瘤，其中大多数为恶性。这些肿瘤通常起病隐匿，早期症状不典型，导致大多数患者在出现胆道或胰管阻塞、黄疸、疼痛和营养状况恶化时才就诊，从而显著影响健康相关生活质量（HRQoL）并限制生存时间（1）。诊断时，约10%的患者处于可进行根治性切除的早期阶段，32%的患者肿瘤局部晚期但无转移，剩余57%的患者肿瘤已转移，不适合手术治疗（2）。当切除可行时，胰十二指肠切除术仍是根治性治疗的基石，通常结合辅助化疗和放疗；而对于不可切除的患者，则采用最佳支持性治疗。切除后的预后因组织学亚型、肿瘤大小、分期、切除边缘以及患者相关因素（如功能储备、并发症和对系统治疗的反应）而异（3-5）。尽管胰十二指肠切除术提供了最佳的长期生存机会，但它仍然是一项复杂的手术，伴有较高的围手术期发病率、延长的恢复期以及潜在的长期营养状况和身体功能影响。随着围手术期结果的改善，人们越来越关注以患者为中心的评估指标，如HRQoL、功能独立性和症状负担（6, 7）。在肿瘤学和复杂外科实践中，生活质量现在被认为是与传统生存指标同样重要的结果，反映了患者越来越倾向于不仅通过寿命来评估治疗效果，还通过整体健康状况来评估（6, 7）。尽管胰十二指肠切除术后生活质量的文献较多，但这些研究仍存在碎片化问题。大多数研究集中在短期恢复上，设计方法不一，随访时间有限，测量工具也各不相同。使用标准化、经过验证的工具来评估不同生活质量领域的长期变化的数据较少。此外，可改变因素（如并发症、胆管炎、手术方法和术后并发症）对HRQoL恢复的影响尚未得到充分研究。解决这些不足对于指导围手术期咨询、优化恢复路径和支持接受胰十二指肠切除术治疗壶腹周围肿瘤患者的个性化护理策略至关重要（6-11）。
因此，本研究旨在评估胰十二指肠切除术后12个月内SF-36 HRQoL各领域的变化，并确定影响HRQoL的临床和围手术期因素，包括并发症、胆管炎、肿瘤病理和术后并发症。
**方法**
**研究设计及背景**：本研究在胡志明市大学医学中心进行，旨在评估接受胰十二指肠切除术治疗壶腹周围肿瘤的患者的生活质量（HRQoL）。研究对象为在该机构考虑接受根治性胰十二指肠切除术的成人壶腹周围肿瘤患者。2019年1月至2021年5月期间，所有被多学科肿瘤委员会认为适合接受保留幽门胰十二指肠切除术的连续患者均被建议参与本研究。未进行正式的样本量计算；样本量由研究期间治疗的符合条件的患者数量决定，因此本研究具有探索性和假设生成性，其对效果估计的估计仅供参考。报告遵循STROBE观察性研究建议（补充表S1）（12）。
**参与者**：符合条件的参与者需年满18岁或以上，具有来自胰头、远端胆总管或十二指肠的壶腹周围肿瘤的放射学诊断，并计划接受保留幽门的胰十二指肠切除术。其他纳入标准包括能够用当地语言完成问卷调查以及提供书面知情同意书。排除标准包括正在接受抗抑郁药或其他精神药物治疗既往诊断的精神疾病、需要全胰腺切除或超出标准胰十二指肠切除范围的额外器官切除，以及术中发现无法切除的疾病导致姑息性引流或活检而非切除的患者。在指标住院期间死亡或在随访期间出现明确肿瘤复发的患者被排除在生活质量分析之外，因为复发被认为是HRQoL的一个重要独立决定因素。所有手术均由一位经验丰富的肝胆外科医生使用标准化的保留幽门胰十二指肠切除技术实施，以减少手术方法的差异。
**术前评估和围手术期管理**：术前评估遵循统一的机构标准，所有患者均接受了腹部胰腺计算机断层扫描以了解原发病灶和血管解剖结构，并进行了胸部计算机断层扫描以排除远处转移。获取了肿瘤标志物和常规实验室检查结果，系统地评估了并发症和营养状况。对于患有胆管炎或血清胆红素水平超过10 mg/dL的患者，建议进行术前胆道引流，根据专业技术和解剖情况采用内镜逆行胆道引流或经皮经肝胆道引流；如果这些方法不可行，则采用其他引流方式（14）。所有病例均在多学科肿瘤委员会进行讨论，决定是否进行胰十二指肠切除术时考虑了肿瘤的可切除性、合并症和患者意愿（15）。在大多数情况下，术前无法获得组织学确认，手术指征基于提示恶性的放射学特征和多学科共识，符合国际上对可切除壶腹周围肿瘤的处理标准（15）。患者接受了关于疾病性质、手术风险和益处、术中发现无法切除疾病的可能性以及替代治疗选项的详细咨询，并在手术前和入组前提供了书面知情同意书。术后护理包括止痛、营养管理和并发症处理，均遵循既定的胰腺外科标准（16, 17）。
**生活质量评估**：使用Short Form-36健康调查（SF-36）来评估生活质量，该问卷是广泛验证的通用工具，适用于外科和肿瘤学人群。SF-36包括八个领域：身体功能（PF）、因身体健康导致的角色限制（RP）、身体疼痛（BP）、整体健康感知（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、因情绪问题导致的角色限制（RE）和心理健康（MH），这些可以汇总为身体成分总分（PCS）和心理健康总分（MCS）。每个领域的得分转换为0-100的分制，分数越高表示健康状况和功能越好。SF-36的解释方法见补充表S2。由受过培训的研究人员通过面对面访谈进行了越南语版本的SF-36调查，以减少数据缺失并确保评分的一致性（18）。应用了标准的SF-36评分算法；如果某个领域超过一半的项缺失，则相应的领域得分被视为缺失；对于缺失项较少的领域，则按照手动规则进行评分（19-22）。得分采用基于标准化领域得分的推荐加权聚合算法得出。虽然各个领域得分转换为0-100的分制，但总分并不严格限制在这个范围内，因此在解释超过100的得分时需要考虑这一点。
生活质量在五个预定义的时间点进行评估：基线评估（V0）在诊断和治疗计划之后进行；当需要术前胆道引流时，在胆道减压后和手术前进行。术后评估分别在出院后1个月（V1）、3个月（V3）、6个月（V6）和12个月（V12）进行，与常规手术随访时间一致。所有访谈均由受过问卷管理培训的研究人员在门诊诊所面对面进行。当患者因术后并发症住院时，在预定时间点进行随访访谈，住院时间的总和包括初次住院时间和再次住院时间。为了解释随时间增加的失访情况，特别是6个月和12个月后，每个时间点的HRQoL变化分析基于完整病例进行，仅包括在相应时间点有可用SF-36数据的患者，未对缺失的质量生活数据进行插补（21, 22）。
**临床数据收集**：临床数据通过结构化访谈和肝胆外科及胰腺外科部门的电子病历前瞻性地收集。基线变量包括人口统计学信息（年龄、性别、居住地和职业）、入院指征（如黄疸、腹痛或其他症状）、并发症、体质指数和术前营养支持的需求。肿瘤相关变量包括影像学发现、最终组织病理诊断、肿瘤局部范围（包括血管或周围组织侵犯情况），以及可用的病理分期。围手术期数据包括手术方法（腹腔镜 vs. 开放手术）、手术细节、术后并发症、住院时间和术后早期再入院情况。术后胰瘘和术后胰腺出血根据国际胰腺外科研究组的标准进行定义和分级（23, 24），总体并发症使用Clavien–Dindo分级系统进行分类（25, 26）。肿瘤学结果包括是否接受辅助化疗、随访期间的肿瘤复发以及总体生存期和无病生存期，生存时间从诊断日期计算到最后一次随访或死亡日期。所有数据均录入安全的匿名电子数据库，研究团队仅有限制访问权限。
**统计分析**：统计分析使用SPSS软件（版本20.0，IBM公司，美国阿蒙克）进行。分类变量以计数和百分比的形式总结，连续变量以均值和标准差或中位数（及范围或四分位数范围）表示，具体取决于其分布情况。使用偏度和峰度统计量评估连续变量的分布。对于独立组之间的比较，正态分布的连续变量使用Student's t检验，非正态分布的连续变量使用Mann–Whitney U检验；对于分类变量，根据细胞计数情况使用卡方检验或Fisher精确检验（27, 28）。为了评估HRQoL随时间的变化，使用配对Wilcoxon符号秩检验比较V0、V1、V3、V6和V12时的SF-36领域和总分，结果以中位数和四分位数范围表示。当比较两个以上组的均值时，根据Levene的方差同质性检验结果使用方差分析或其稳健替代方法，适当时使用Bonferroni或Tamhane的T2程序进行事后成对比较。建立单变量和多变量广义回归模型以探索临床变量与HRQoL得分之间的关联（29）。在这些模型中，SF-36得分或得分总和被视为连续因变量，纳入了人口统计学、临床和肿瘤相关因素，如年龄组、性别、居住地、职业、入院指征、并发症、体质指数、术前胆管炎和最终病理作为潜在预测因子。此外，还对每个SF-36领域进行了二元逻辑回归分析，以该领域的生活质量受损状态为因变量，相同的临床协变量作为解释变量。单变量分析中p值小于0.20的变量被考虑纳入多变量模型，多变量模型采用逐步回归筛选程序，保留显著性水平为0.05。最终模型中包含的预测因素数量受到样本量和结果事件数量的限制，以降低过拟合的风险，并通过检查方差膨胀因子来评估多重共线性。所有假设检验都是双边的，p值小于0.05被认为具有统计学意义。鉴于研究的探索性质以及进行的多次比较，结果的解读侧重于一致性和效应大小，而不仅仅是孤立的p值（30, 31）。对于逻辑回归分析，使用中位数分割方法定义了HRQoL受损的状态。临界值对应于研究样本中每个领域的中位数得分。得分≤中位数的被归类为较低的HRQoL，得分>中位数的被归类为较高的HRQoL。
伦理考虑
胡志明市医科大学和药学院的生物医学研究伦理委员会批准了该研究方案（IRB-VN01003/IRB00010293/FWA00023448；参考编号15/HĐĐĐ-ĐHYD）。所有参与者至少18岁，都被告知研究的目的和程序，并在数据收集前提供了书面知情同意。参与是自愿的，患者可以随时拒绝参与、拒绝回答个别问题或退出研究，而不会影响他们的临床护理。
患者纳入和基线特征
2019年1月至2021年5月期间，共有111名符合纳入标准的患者在胡志明市大学医疗中心接受了保留幽门的胰十二指肠切除术，以治疗壶腹周围肿瘤。患者流动情况（包括排除和每个时间点的失访情况）在图1中进行了总结。
在111名患者中，64名为男性，平均年龄为57.0±12.2岁。营养评估显示，23名患者（20.7%）超重，6名患者（5.4%）中度或重度营养不良，尽管有21名患者（18.9%）因急性体重下降需要术前营养支持。黄疸是主要的入院原因（58/111，52.3%），其次是腹痛（23名患者，20.7%）。10名患者（9.0%）患有胆管炎。35名患者（31.5%）因严重黄疸（总胆红素>10 mg/dL）或胆管炎进行了胆管引流，主要采用内镜逆行或经皮经肝胆道引流（32, 33）。引流前后的胆红素水平记录在补充表S3中。66名患者（59.5%）采用腹腔镜方法，23名患者（20.7%）发现有周围组织浸润，最常见的是上肠系膜静脉浸润（111名中的15名，13.5%）（34）。组织病理学检查显示44例（39.6%）为胰腺head腺癌，21例（18.9%）为壶腹癌，14例（12.6%）为远端胆管癌，8例（7.2%）为十二指肠癌，其余为良性或低度恶性病变。所有患者特征在表1中描述。
表1 特征 N = 111
性别 男 64（57.7%） 女 47（42.3%）
居住地 城市 78（70.3%） 农村 33（29.7%）
职业 体力劳动 71（64.0%） 脑力劳动 34（30.6%） 无业 6（5.4%）
合并症 高血压 20（18.0%） 糖尿病 9（8.1%） 高血压和糖尿病 10（9.0%） COPD 2（1.8%） 冠心病 1（0.9%）
术前营养状况 重度营养不良（BMI <16） 2（1.8%） 中度营养不良（16 ≤ BMI <17） 4（3.6%） 轻度营养不良（17 ≤ BMI <18.5） 8（7.2%） 正常体重（18.5 ≤ BMI <25） 74（66.7%） 超重（25 ≤ BMI <30） 22（19.8%） 肥胖（BMI >30） 1（0.9%）
需要营养支持 21（18.9%）
诊断原因 黄疸 58（52.3%） 腹痛 23（20.7%） incidental 19（17.1%） 呕吐 7（6.3） 黑便 4（3.6%） 胆管炎 10（9.0%）
胆管引流方法 无引流 76（68.5%） 内镜逆行胆管引流 16（14.4%） 经皮经肝胆道引流 16（14.4%） 经皮经肝胆囊造口术 1（0.9%） 胆道-肠道吻合 2（1.8%）
从胆管引流到手术的时间（周） 14（3.6%） 21 3（11.7%） 33（2.7%） 41 11（9.9%） 64（3.6%）
术后组织病理学诊断
胰腺head癌 44（39.6%） 全胰腺癌 5（4.5%） 其他胰腺肿瘤（IPMN、实性假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤等） 16（14.4%） 远端胆管癌 14（12.6%） 壶腹癌 21（18.9%） 十二指肠癌 8（7.2%） 肝细胞癌 1（0.9%） 慢性胰腺炎 2（1.8%）
手术方法
腹腔镜 66（59.5%） 开放手术 45（40.5%）
周围组织浸润 无 88（79.3%） 上肠系膜静脉 15（13.5%） 胰腺体 5（4.5%） 肝脏 2（1.8%） 肝动脉 1（0.9%） 胰腺瘘 无 77（69.4%） 生化瘘 21（18.9%）
B级 12（10.8%） C级 1（0.9%）
基线时（V0），手术前，SF-36总分的身体健康部分平均分为68.69，心理健康部分平均分为79.09。在身体功能领域，平均分为65.45（PF），角色-身体（RP）63.60，身体疼痛（BP）82.88，一般健康（GH）62.84，表明尽管疼痛控制相对较好，但身体活动和一般健康存在中度限制。心理健康领域显示出更高的基线值，角色-情绪（RE）平均分为66.08，社会功能（SF）81.25，活力（VT）83.60，心理健康（MH）85.41，反映了术前情绪和社会福祉相对较好。完整分数见表2。
表2 生活质量领域
SF-36总分（平均） V0 V1 V3 V6 V12
身体健康部分（PCS） 68.69 68.14 80.98 87.07 101.97
身体功能（PF） 65.45 66.05 71.03 76.91 84.69
角色-身体（RP） 63.60 54.69 79.11 89.67 87.50
身体疼痛（BP） 82.88 85.20 94.68 97.61 97.25
一般健康（GH） 62.84 66.61 79.11 84.46 82.19
心理健康部分（MCS） 79.09 77.76 89.85 93.41 92.22
角色-情绪（RE） 66.08 54.18 81.29 89.13 85.44
社会功能（SF） 81.25 81.16 91.84 94.39 95.19
活力（VT） 83.60 87.71 92.74 95.43 95.00
手术后生活质量（V0），以及出院后1个月（V1）、3个月（V3）、6个月（V6）和12个月（V12）的平均得分。
术后结果和生存情况
术后有34名患者（30.6%）出现了胰腺瘘，21名（18.9%）出现生化瘘，12名（10.8%）出现B级瘘，1名（0.9%）出现C级瘘。住院中位时间为11±5天（范围7-30天），院内死亡率为2.7%（3名患者）。13名患者在首次预定随访前再次入院；主要原因包括腹腔内积液和感染（6名患者，46.2%）以及肠炎（4名患者，30.8%），胃肠出血、慢性贫血和晕厥各占一例再入院的原因。
在86名（77.5%）组织学检查发现恶性肿瘤的患者中，根据机构协议进行了肿瘤学评估并推荐了治疗。32名（28.8%）在出院后1个月内开始化疗，另有14名患者由于术后营养状况差、功能恢复时间长以及术后胰腺瘘的存在或严重程度而在随后9个月内开始治疗。1个月、3个月、6个月和12个月的DFS分别为95.9%、93.4%、87.0%和76.0%。在随访期间复发的患者被排除在生活质量分析之外，因为复发预计会对HRQoL产生重大影响。
图2 按肿瘤类型分层的壶腹周围恶性肿瘤患者胰十二指肠切除术后Kaplan–meier生存曲线。
胰十二指肠切除术后的纵向生活质量
所有111名患者在基线（V0）时完成了SF-36调查。随访完成率随时间下降，1个月（V1）时累计失访5名患者（4.95%），3个月（V3）时23名（23.96%），6个月（V6）时27名（36.99%），12个月（V12）时30名（65.22%）。表2总结了每个时间点的平均SF-36得分，图3展示了它们的变化轨迹。
图3 不同时点的不同生活质量领域比较：（A）手术前（V0）与1个月（V1）相比，（B）手术前（V0）与3个月（V3）相比，（C）手术前（V0）与6个月（V6）相比，（D）手术前（V0）与出院后12个月（V12）相比。详细分数比较见补充表4。
身体健康部分得分在1个月时保持稳定（V0时为68.69，V1时为68.14），但此后显著提高，3个月时为80.98，6个月时为87.07，12个月时为101.97，表明长期随访患者的整体身体功能持续改善。在这一部分中，角色-身体部分从基线时的63.60初始下降到1个月时的54.69，然后在3个月、6个月和12个月时分别上升到79.11、89.67和87.50，而其他部分在每次随访时稳步上升。心理健康部分得分在1个月时略有但无统计学意义的下降（V0时为79.09，V1时为77.76），随后在3个月时提高到89.85，6个月时提高到93.41，12个月时提高到92.22。角色-情绪部分与身体功能部分的变化模式相似，从基线时的66.08下降到1个月时的54.18，然后在3个月、6个月和12个月时分别上升到81.29、89.13和85.44。社会功能、活力和心理健康在后期随访中有所提高。在正式测试中，1个月时角色-身体和角色-情绪部分的下降与基线相比具有统计学意义（RP：p=0.04；RE：p=0.01）。在12个月时，只有16名患者留在研究中，他们的生活质量（QoL）与术前进行了比较。我们注意到12个月时可用的患者数量非常有限，流失率为86.6%，包括失访和疾病复发。
根据人口统计学和临床特征的生活质量
手术前，年龄较大的患者（>60岁）的PCS和MCS得分显著低于年轻患者，这与身体功能、角色-身体、角色-情绪、活力和心理健康领域的下降有关。男性和女性、居住地（城市vs.农村）以及职业（体力劳动vs.脑力劳动）之间在PCS或MCS上没有显著差异，尽管可能存在潜在的社会经济差异。表3和图4显示了根据人口统计学和临床特征划分的术前PCS和MCS得分。慢性合并症与基线QoL受损密切相关。至少有一种慢性疾病的患者的PCS和MCS得分明显低于没有合并症的患者，特别是在身体功能、角色-身体、身体疼痛和心理健康领域，见表4C。
表3
因素
身体功能部分总结（PCS） p值 心理健康部分总结（MCS） p值
低 高
性别 0.84 0.94
男 23（59%） 41（56.9%） 14（58.3%） 50（57.5%）
女 16（41%） 31（43.1%） 10（41.7%） 37（42.5%）
年龄组 ≤30 0（0%） 5（6.9%） 0（0%） 5（5.7%）
31–40 1（2.6%） 4（5.6%） 1（4.2%） 4（4.6%）
41–50 3（7.7%） 13（18.1%） 2（8.3%） 14（16.1%）
51–60 11（28.2%） 22（30.6%） 6（25%） 27（31%）
61–70 19（48.7%） 24（33.3%） 11（45.8%） 32（36.8%）
>70 5（12.8%） 4（5.6%） 4（16.7%） 5（5.7%）
居住地 农村 13（33.3%） 20（27.8%） 9（37.5%） 24（27.6%）
城市 26（66.7%） 52（72.2%） 15（62.5%） 63（72.4%）
职业 无业 4（10.3%） 2（2.8%） 4（16.7%） 2（2.3%）
体力劳动 26（66.7%） 45（62.5%） 17（70.8%） 54（62.1%）
脑力劳动 9（23.1%） 25（34.7%） 3（12.5%） 31（35.6%）
诊断原因 incidental 3（7.7%） 16（22.2%） 1（4.2%） 18（20.7%）
黄疸 21（53.8%） 37（51.4%） 13（54.2%） 45（51.7%）
腹痛 6（15.4%） 17（23.6%） 3（12.5%） 20（23%）
黑便 4（10.3%） 0（0%） 3（12.5%） 1（1.1%）
呕吐 5（12.8%） 2（2.8%） 4（16.7%）
胆管炎 10（9.0%）
胆管引流方法 无引流 76（68.5%） 内镜逆行胆管引流 16（14.4%）
经皮经肝胆道引流 16（14.4%）
经皮经肝胆囊造口术 1（0.9%）
胆道-肠道吻合 2（1.8%）
从胆管引流到手术的时间（周） 14（3.6%） 21 3（11.7%） 33（2.7%） 41 11（9.9%） 64（3.6%）
术后胰腺瘘发生在34名患者（30.6%）中，21名（18.9%）有生化瘘，12名（10.8%）为B级瘘，术前胆管炎与较低的PCS评分相关（胆管炎患者占低PCS病例的17.9%，而高PCS病例的4.2%；p=0.03），但其与MCS的关联未达到统计学显著性，见图4D。病理学对PCS有特别强的影响：在低PCS组中，94.9%的患者患有恶性肿瘤，而在PCS较高的患者中仅有69.4%患有恶性肿瘤（p<0.001）。这种差异在角色-身体和角色-情感方面尤为明显，表明即使在手术前，恶性肿瘤就已经带来了沉重的身体负担，见图4B。术后并发症，尤其是胰瘘，对术后早期的生活质量产生了显著的负面影响。出院后1个月，发生胰瘘的患者在身体功能、角色-身体和角色-情感方面的评分明显低于未发生瘘的患者，其中B级瘘患者的下降幅度最大（见图4E）。未发生瘘或仅有生化瘘的患者在身体和情感领域表现出类似的快速恢复。
多变量分析显示，即使调整了年龄、性别和其他临床协变量，恶性肿瘤、慢性并发症、术前胆管炎和术后胰瘘仍与生活质量下降独立相关，见表4。恶性肿瘤和合并症的存在是PCS和MCS评分较低的最强预测因素，尤其与较差的角色-情感和心理健康领域相关，表明这些患者承受着身体和心理的双重负担。术前胆管炎与身体功能下降和总体健康状况下降独立相关，而术后胰瘘，尤其是B级瘘，主要与术后早期的身体功能下降和角色-身体评分下降相关。
表4 物理成分总结（PCS）
单变量分析
多变量分析
OR 95% CI
p
OR 95% CI
p
年龄组 0.566 0.376–0.853 0.007
0.578 0.340–0.984 0.044
职业 1.946 0.919–4.120 0.082
1.661 0.621–4.443 0.312
诊断原因 0.708 0.534–0.938 0.016
0.827 0.568–1.205 0.324
术前营养支持 0.051 0.014–0.189 0.000
1 0.059 0.014–0.252 0.0001
术前胆管炎 0.199 0.048–0.819 0.025
0.192 0.040–0.922 0.039
良性/恶性肿瘤 0.123 0.027–0.555 0.006
0.273 0.052–1.442 0.126
心理成分总结（MCS）
单变量分析
多变量分析
OR 95% CI
p
OR 95% CI
p
年龄组 0.615 0.384–0.985 0.043
0.649 0.338–1.245 0.193
职业 4.214 1.531–11.6 0.005
5.986 1.468–24.411 0.013
入院原因 0.680 0.5–0.925 0.014
0.752 0.474–1.192 0.225
术前营养支持 0.044 0.014–0.143 0.0001
0.049 0.012–0.208 0.0001
术前胆管炎 0.370 0.095–1.438 0.151
0.286 0.051–1.602 0.154
良性/恶性肿瘤 0.123 0.027–0.555 0.006
0.000 0.052–1.442 0.998
**讨论**
我们的研究结果表明，对于经过精心选择的十二指肠乳头部肿瘤患者，胰十二指肠切除术可以带来有意义的健康相关生活质量恢复，在多个领域中，生活质量都有所改善，甚至超过了术前水平。虽然1个月时基于角色的功能有所下降，但从3个月开始，身体和心理健康的生活质量显著提高，特别是在疼痛、总体健康、社会功能、活力和心理健康方面（35）。角色-身体和角色-情感领域的早期下降与大型腹部手术的生理和心理负担以及术后恢复期相符。类似的研究显示，在胰十二指肠切除术后1-3个月，身体和社会功能会下降，但3-6个月会恢复，疼痛和疲劳症状逐渐缓解。值得注意的是，在当前的研究队列中，术前身体疼痛评分相对较高，并且在所有术后时间点上都有进一步改善，这表明肿瘤相关疼痛和阻塞症状得到了有效缓解，可能部分抵消了手术创伤的影响。这与早期报告一致，即与健康对照组或接受较简单手术的患者相比，胰十二指肠切除术后的长期生活质量接近正常，症状负担也较可接受（8, 36–38）。从3个月到12个月，身体和心理健康总结评分的逐步改善，以及随访期间患者评分超过基线的结果表明，当结合适当的术后护理时，手术切除术可以在中期带来显著的功能和心理益处。来自老年和高风险患者群体的当代数据表明，尽管老年患者的发病率较高，生存率略低，但胰十二指肠切除术后的长期生活质量总体良好，尤其是对于无复发的患者。当前的研究结果在混合年龄、主要为恶性肿瘤的十二指肠乳头部患者群体中进一步证实了这一点，并强调了将生活质量恢复视为一个动态过程而非静态终点的重要性（38, 39）。
术前心理健康生活质量在恶性肿瘤患者中显著低于良性或低级别肿瘤患者，这与其他研究一致，表明恶性肿瘤，特别是胰管腺癌，与较低的基线生活质量及较差的长期预后相关。即使在调整了年龄和合并症后，恶性肿瘤仍是在多变量模型中PCS和MCS评分较低的独立预测因素，突显了肿瘤相关症状、癌症的系统性影响以及心理压力的综合负担。这些发现支持了将生活质量视为核心肿瘤学结果的范式，尤其是在晚期或高风险恶性肿瘤中，生存获益可能有限，治疗决策必须在长寿和生活体验之间取得平衡（36, 38–41）。慢性并发症和营养支持的需求与较低的术前PCS和MCS评分密切相关，强调了系统健康和虚弱状态在塑造生活质量轨迹中的作用。这与广泛的研究结果一致，即年龄较大、合并症负担重和功能储备受损是胰手术后生活质量及长期独立性的主要决定因素。术前胆管炎与较低的身体评分相关，反映了胆道脓毒症相关的急性症状负担和炎症应激。这些观察结果共同支持了综合康复策略的重要性，包括优化合并症、营养和胆道引流，以提高手术安全性和后续的生活质量。需要进一步的研究来分析这些干预措施是否能够在SF-36各个维度上带来可测量的改善（40–43）。
我们的结果表明，术后并发症，特别是胰瘘，与术后早期生活质量较差相关。B级瘘患者在1个月时的身体功能、角色-身体和角色-情感评分显著较低，表明长时间的住院和治疗需要进一步干预会对身体和心理恢复产生显著干扰。最近的类似研究也表明，重大并发症会对功能结果和患者报告的生活质量产生持续影响，尤其是当它们延长住院时间、延迟辅助治疗或加剧营养不良时。在当前研究中，瘘的负面影响在早期最为明显，随后评分逐渐趋于稳定（13, 44, 45）。综上所述，当前的结果呼应并扩展了先前的前瞻性研究，表明从胰十二指肠切除术中恢复的患者通常能够随着时间推移实现接近正常或改善的生活质量。系统评价和最近的叙述性综合分析显示了类似的模式：身体和社会功能的短期下降；3-6个月的逐渐恢复；以及最终幸存者的生活质量稳定或改善，其中生存本身是患者报告结果的主要长期驱动因素。当前的研究结果来自一个采用标准化保幽门技术的单一大型中心，支持向适当选定的患者提供胰十二指肠切除术，包括那些有显著症状负担的患者，前提是手术技术上可行且在肿瘤学上合理。同时，恶性肿瘤、合并症、胆管炎与心理健康生活质量下降之间的强烈关联强调，手术决策应综合考虑基线生活质量、虚弱状态和患者偏好，而不仅仅是切除可能性和生存概率。将患者报告的结果纳入常规临床随访和多学科决策中，也可以促进关于胰十二指肠切除术风险和益处的更细致、个体化的讨论，特别是在老年或有合并症的患者中，生存获益与生活质量之间的平衡可能较为微妙（13, 38–40, 44）。
**优势、局限性和未来方向**
本研究的优势包括其前瞻性设计、在多个术后时间点使用经过验证的通用生活质量工具，以及对肿瘤和患者相关的生活质量决定因素的详细描述。专注于十二指肠乳头部肿瘤，并由同一位外科医生统一采用保幽门胰十二指肠切除术，减少了手术技术和病例组合的异质性，有助于更清晰地解读生活质量轨迹。但也必须承认几个局限性。高累积的失访率，特别是在12个月时（81.1%），大大降低了晚期生活质量的准确性和普遍性，并可能引入幸存者和失访偏差，因为临床结果较差的患者可能不太可能完成随访问卷。单一中心的设计可能限制了外部效度，仅适用于类似的大型医疗机构。此外，未进行先前的样本量计算，该研究也无法检测特定生活质量领域或亚群体的小但可能具有意义的差异。未来的研究应致力于在更大规模的多中心队列中验证这些发现，并进行更完整的长期随访，整合通用和疾病特定的生活质量工具。干预性研究还可以评估康复、增强恢复路径和结构化心理社会支持对生活质量结果的影响（43）。
**结论**
当前研究强调了影响胰十二指肠切除术后生活质量的多种因素的复杂相互作用。尽管患者术后初期在身体和情绪福祉上有所下降，但在第一年内大多数领域都观察到了逐渐的恢复。然而，恶性肿瘤的存在、术后并发症和合并症显著影响了这一轨迹，强调了需要个性化的术后护理策略。未来的研究应专注于优化支持性干预措施，以改善这一患者群体的长期生活质量结果。
打赏
