比安卡·施赖尔 | 维雷娜·埃特尔 | 丽塔·罗斯纳
德国艾希施泰特-英戈尔施塔特天主教大学
**摘要**
目的：难民和境内流离失所的儿童及青少年经历着高发的创伤后应激障碍（PTSS）症状。然而，关于心理干预措施对这些人群的有效性仍缺乏证据。本系统评价和元分析旨在探讨心理干预对难民及境内流离失所儿童和青少年PTSS的影响（PROSPERO CRD[ masked]）。
**方法**
在PubMed、PsycINFO、PSYNDEX、Web of Science、Epistemonikos、PTSDpubs和ClinicalTrials.gov数据库中进行了截至2025年12月19日的全面文献检索。符合条件的对照试验是那些研究旨在减少难民及境内流离失所儿童和青少年PTSS的心理干预方法的。采用Cochrane的RoB-2工具评估研究质量。结果通过随机效应模型进行元分析。
**结果**
共有8项研究符合纳入标准，提供了9种主动干预措施和448名参与者的数据。分析显示，心理干预对PTSS症状的降低具有轻微效果（g = -0.35，95% CI [-0.61, -0.09]），但对抑郁（g = -0.34，95% CI [-0.76, 0.09]）和退出率（OR = 1.71，95% CI [0.35, 8.32]）无显著影响。未发现PTSS减少的显著调节因素，但预测试PTSS水平（b = -0.30）表明，初始症状较重的参与者可能从中获得更大益处。
**结论**
研究结果支持心理干预在缓解难民及境内流离失所儿童和青少年PTSS方面的有效性。然而，需要进一步研究以了解为何治疗效果相对于普通人群而言较弱，以及这是否与迁移因素、服务提供和利用情况或干预措施调整需求有关。
**研究注册信息**
《针对境内流离失所者和难民儿童及青少年的创伤后应激障碍的心理干预——系统评价与元分析》：
https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42024614752
**引言**
根据联合国难民署（UNHCR）2024年中的报告，全球共有4370万难民和7210万因冲突和暴力而流离失所的人员（IDPs）。其中约4700万流离失所者（接近总数的40%）是18岁以下的儿童。UNHCR将难民和IDPs定义为因遭受迫害、卷入战争或暴力事件而被迫离开家园的人。难民必须离开自己的国家，而IDPs则未离开本国。难民和境内流离失所的儿童及青少年通常在流离前后会经历多次潜在的创伤事件。多项研究表明，多次创伤暴露与心理健康问题（包括PTSS、抑郁、焦虑和外部化行为）的发病率增加有关。当这些人在低收入和中等收入国家（LMICs）重新安置时，常生活在基础设施差、受教育机会和医疗资源有限的大型营地中，这会加剧他们的心理压力。尽管IDPs可能不会面临边境跨越带来的文化和移民挑战，但他们仍易受到持续政治不稳定的影响。高收入国家（HICs）的治疗师报告称，在治疗难民儿童和青少年时存在特定挑战，如文化和语言障碍、对治疗的期望差异、边缘化风险增加以及翻译人员相关的问题。
Blackmore等人的元分析显示，儿童和青少年难民中PTSS的总体患病率约为23%，而流离失所时间不足两年的群体中这一比例更高，达到35%。Oberg和Sharma的综述指出，无人陪伴的年轻难民中PTSS患病率为46%。这种高患病率可能与多次创伤事件有关。鉴于难民和境内流离失所儿童及青少年中PTSS的高发率及其治疗上的特殊挑战，亟需有效的心理干预措施。
总体而言，创伤聚焦疗法被视为治疗儿童和青少年PTSS的金标准，许多指南都推荐使用该方法。创伤聚焦干预侧重于处理创伤记忆及其对当前生活的影响；而非创伤聚焦干预则侧重于教授情绪调节技能或处理PTSS症状（例如心理教育）。针对儿童和青少年的创伤聚焦干预方法包括创伤认知行为疗法（TF-CBT）、眼动脱敏再处理疗法（EMDR）和儿童叙事暴露疗法（KIDNET）等。
**先前研究**
包括前面提到的一些成人版本的心理干预措施已在成人的难民和IDP群体中得到广泛研究。例如，Turrini等人在高收入和低收入国家中对心理干预的效果进行了网络元分析，结果显示与等待名单或常规治疗相比，创伤聚焦疗法具有显著效果。尽管Turrini未发现叙事暴露疗法（NET）的显著效果，但在乌干达、刚果民主共和国和布隆迪等低收入国家，针对脆弱人群的NET使用获得了中等到大的组间效果。Hoppen等人的最新元分析表明，创伤聚焦疗法在治疗后对PTSS症状有显著效果（g = 0.95至1.06），而被动对照组的效果较小（g = 0.43至0.55）。
先前关于难民儿童和青少年心理干预的研究众多，其中一些也涉及成人版本。Eberle-Sejari等人总结了10项关于难民和境内流离失所儿童及青少年创伤疗法的研究，其中KIDNET被证实有效。Chipalo的综述指出，尽管某些研究仅针对难民儿童和青少年，但也证实了TF-CBT的有效性。Nocon等人的研究显示，无论采用何种心理干预，难民和境内流离失所儿童及青少年的PTSS组内效果为中等到显著。Molendijk对难民儿童、青少年和成人的心理干预进行了全面回顾和元分析，发现其对PTSS有显著效果，但存在较大异质性。
**本研究**
本研究旨在解决先前评价和元分析的一些局限性，特别关注了IDPs在评价和元分析中的忽视问题。我们将难民和IDPs纳入研究范围，并基于PTSS的临床症状而非单纯难民身份进行筛选。现有评价多关注PTSS症状的减少效果，但未考虑潜在的调节因素。本研究旨在更精确地评估心理干预的有效性，并探讨可能影响治疗效果的调节因素。
**方法**
本元分析在PROSPERO（CRD[masked]中注册，并遵循PRISMA指南进行报告（详见在线附录1）。
**检索策略**
检索范围包括截至2025年12月19日的PubMed、PsycINFO、PSYNDEX、Web of Science、Epistemonikos、PTSDpubs和ClinicalTrials.gov数据库，未设定检索时间下限。检索词包括PTSS、儿童/青少年、心理治疗和对照研究设计。每种数据库的具体检索策略见附录2。为避免遗漏相关研究，检索未限制关键词的使用范围。
**数据提取**
两名独立评审者使用Excel电子表格分两阶段进行文献检索，首先筛选标题和摘要，随后评估全文。如有必要，会与资深研究者讨论解决分歧。
**纳入标准**
纳入标准包括：
1. 发表在同行评审期刊上的随机或非随机对照试验（英文或德文）；
2. 参与者年龄≤21岁；
3. 有直接战争或逃难相关创伤经历；
4. 最初表现出PTSS或亚临床PTSS症状；
5. 心理治疗至少占治疗时间的50%；
6. 每组样本量≥10人；
7. 分别记录每种干预措施的PTSS症状。
对于同时包含儿童和年轻成人的研究，要求作者提供≤21岁参与者的子数据集。如无法获取相关信息，该研究将被排除。
**数据提取**
两名评审者提取了PTSS、抑郁、焦虑、退出率以及研究特征和参与者特征等数据。若试验中提及其他心理干预措施，将其作为额外干预条件，并在元分析中作为对照组进行比较。在可用的情况下，我们优先使用了 intention-to-treat (ITT) 数据而不是 completer analysis (CA) 数据。如果一个结果既有自我报告的数据也有基于访谈的数据，我们会优先选择基于访谈的数据。无论具体时间如何，干预后进行的第一次测量都被编码为后评估。在没有标准差的情况下，但提供了置信区间或标准误差时，我们使用样本大小从标准误差或置信区间来计算标准差。退出研究是指根据研究调查者的定义未完成干预的参与者数量。同样，任何数据提取的差异都通过讨论解决，必要时会咨询资深研究人員。
**偏倚风险评估**
所有纳入研究的偏倚风险均使用 Risk of Bias 评估工具 (RoB 2.0) 进行评估。该评估由 [匿名姓名] 使用 Excel 工具完成，并与 [匿名姓名] 进行了讨论。RoB 2.0 工具通过五个领域来评估研究的偏倚：随机化过程、偏离预定干预措施的情况、结果数据的缺失、结果测量方法以及报告结果的选择。这些领域由算法用来确定研究具有“低风险”、“一些担忧”或“高风险”的偏倚。
**统计分析**
元分析是在 R Version 4.4.0 和 RStudio Version 2024.12.0 中使用 {meta} 和 {metafor} 包进行的。对于每个研究，我们计算了连续结果数据的组内和组间效应大小，采用标准化均值差异 (SMD) 并通过 Hedges’ g 来调整小样本偏倚，并得出 95% 的置信区间 (CI)。对于组内效应大小，我们假设相关系数 ρ = 0.8 来计算标准误差。根据 Cohen 的分类，Hedges’ g 在 [0.20, 0.50) 表示小效应，在 [0.50, 0.80) 表示中等效应，≥ 0.80 表示大效应。对于二分类结果数据，我们计算了平均加权比率和比值比 (OR) 以及 95% 的 CI。对于单元格频率为零的研究，应用了 0.5 的选择性连续性校正（修改后的 Haldane-Anscombe 校正）。
**元分析方法**
由于预期研究之间存在相当大的异质性，因此按照随机效应模型合并了研究来进行元分析。我们使用了 Hartung-Knapp 校正来计算 CI，以考虑到研究数量较少的问题。为了处理包含多种心理干预措施作为不同治疗条件的数据（即数据的结构嵌套），我们测试了是否使用包含抽样方差以及组内和组间方差的三个层次模型更为合适。模型拟合通过似然比检验进行评估，并相应地实施了两层次或三层次模型。进行元分析需要足够数量的报告了感兴趣结果的研究（k ≥ 4）。我们使用 Cochran 的 Q 和 I2 统计量来检查效应大小的异质性程度。Deeks 等人建议，I2 在 0% 到 40% 之间可能不重要，30%-60% 表示中度异质性，50%-90% 表示显著异质性，75%-100% 表示非常显著的异质性。
**亚组分析和元回归**
我们进行了单变量元回归和亚组分析，以探索异质性并检查潜在的调节因素。纳入的变量包括年龄、女性参与者比例、对照条件类型、试验国家、人口特征、报告症状的来源、预定的课程次数、课程频率、预定的总接触时间、治疗环境、治疗类型、照顾者参与情况以及基线时的标准化 PTSD 和抑郁症状。连续型调节因素通过元回归进行分析，而分类型调节因素则通过亚组分析和元回归进行探索。亚组分析和元回归是在假设所有亚组共享相同的组间异质性估计 τ2 的基础上进行的。为了评估出版偏倚，我们检查了 funnel 图并进行了 Egger 的不对称性检验（前提是元分析包含超过十项研究）。所有分析的显著性水平设定为 5%。
**证据质量概述**
为了提供证据质量的表格概述，我们还使用 GRADEpro 根据 GRADE 工作组的方法评估了结果的确定性，并生成了发现摘要表。
**研究选择过程**
研究选择过程和纳入原因的概述显示在图 1 的 PRISMA 流程图中。搜索共产生了 7,908 个结果，自动去除重复项后，筛选了 4,208 个标题和摘要。对 224 份研究报告的完整文本进行了资格评估。最终有 8 项研究符合纳入标准并被纳入综述和元分析。需要注意的是，直到全文筛查时才根据难民或境内流离失所者 (IDP) 的特征进行排除。纳入分析的研究的完整引用可以在在线提供的补充材料 3 中找到。在在线提供的补充材料 4 中可以找到被阅读但被排除的潜在相关研究的列表。
**纳入研究的特点**
表 1 总结了纳入研究的特征以及各研究的预处理数据和 PTSD 效果估计。在在线提供的表 S1 中显示了预处理数据和次要结果的效果估计。所有八项研究都是随机对照试验 (RCT)，涉及九种积极的治疗条件。其中一项研究包含了一种额外的治疗条件（学术补习与咨询；Ertl 等人）。研究数量用 n 表示，治疗条件的数量用 k 表示。对照组主要是等待名单（n = 5），其中包括一个常规治疗 (TAU) 和两个积极对照条件（冥想-放松，Catani 等人；以儿童为中心的游戏疗法，Schottelkorb 等人）。这些研究发表在 2009 年至 2025 年之间，研究地点包括澳大利亚（12.50%）、德国（25.00%）、斯里兰卡（12.50%）、科威特（12.50%）、土耳其（12.50%）和美国（12.50%）。分析共纳入了 448 名儿童和青少年（治疗条件：n = 240；对照条件：n = 208），基线平均年龄为 14.76 岁（标准差 = 2.57）。参与者主要为男性（M = 67.61%，标准差 = 19.44%）。这些儿童来自多达 17 个不同的国家，所有研究共涉及 36 个国家。大多数儿童来自非洲大陆。详细的国家来源信息显示在在线提供的表 S2 中。心理干预措施包括平均 M = 7.02 次（标准差 = 2.74）疗程，持续时间为 M = 7.02 周，主要包括认知行为疗法 (CBT)（k = 8），其中一项研究使用了 EMDR 干预。有关所用手册的更多细节在在线提供的表 S3 中提供。五项心理干预措施是在个别会议中进行的，而四项是团体治疗。照顾者大多没有参与（k = 8），只有 Schottelkorb 等人的研究包括了仅照顾者和共同参与者的会议。干预措施由受过培训的专业人员（k = 3）、非专业咨询师（k = 3）、教师咨询师（k = 2）和社会工作者（k = 1）实施。干预措施在营地（k = 3）、学校（k = 2）、诊所（k = 1）、儿童和青少年福利机构（k = 1）以及艺术工作室（k = 1）进行。五项研究基于访谈数据评估 PTSD，三项使用问卷（自我报告）。四项研究提供了关于抑郁的次要结果数据，六项研究提供了关于退出率的数据。没有研究将焦虑作为结果进行报告。
**结论**
所有分析的显著性水平设定为 5%。**PTSS的分类调节因素的调节效应分析和亚组分析结果**
| 调节因素 | 95%置信区间（CI） | p值（元回归） | QI2（%） |
| -------------- | -------------- | -------------- | ------------ |
| 控制类型 | 被动 | -0.42 | -0.79, -0.05 | 9.91 | 35.03 |
| | 主动（a） | -0.23 | -0.74, 0.28 | 0.19 | 9.51 |
| 国家 | 低收入国家（LMIC） | -0.41 | -0.81, -0.01 | 9.69 | 26.35 |
| | 高收入国家（HIC） | -0.30 | -0.69, 0.10 | 1.65 | |
| 人口群体 | 难民 | -0.37 | -0.71, -0.03 | 9.99 | 28.4 |
| | 国内流离失所者（IDP） | -0.32 | -0.83, 0.19 | -0.05 | 0.84 |
| 收集方式 | 访谈 | -0.37 | -0.74, 0.01 | 9.96 | 29.22 |
| | 自我报告 | -0.34 | -0.78, 0.11 | 0.03 | 3.91 |
| 环境 | 单独 | -0.33 | -0.75, 0.09 | 9.99 | 28.84 |
| | 组合 | -0.37 | -0.76, 0.02 | -0.04 | 0.86 |
| 频率 | 标准 | -0.40 | -0.90, 0.10 | 9.56 | 38.03 |
| | 强度 | -0.21 | -0.75, 0.19 | 0.12 | 2.68 |
| 照料者参与 | 否 | -0.39 | -0.66, -0.12 | 7.99 | 15.83 |
| | 是 | 10.21 | -0.77, 1.19 | 0.60 | 0.20 |
| 以创伤为中心的治疗 | 否 | -0.19 | -0.54, 0.31 | 7.65 | 0.00 |
| | 是 | -0.45 | -0.73, -0.17 | -0.33 | 3.17 |
**注：** k代表比较的数量；假设所有亚组对研究间异质性τ2有共同的估计。CI = 置信区间；HIC = 高收入国家；IDP = 国内流离失所者；LMIC = 低收入至中等收入国家；ref. = 参照组。
**PTSS的连续调节因素的调节效应分析结果**
| 调节因素 | 95%置信区间（CI） |
| ------------------ | -------------- |
| 年龄 | -0.05 | -0.21 |
| 女性比例 | -0.10 | -2.10 |
| 预计治疗次数 | 0.07 | -0.06 |
| 每周治疗频率 | 0.05 | -0.33 |
| 预计总接触时间（分钟） | 0.00 | -0.00 |
| 预测试伤后应激症状（PTSS） | -0.30 | -0.60 |
| 预测试伤抑郁 | 0.10 | -0.69 |
| 总体效果估计 | -0.34 | -0.76 |
**证据确定性评估**
根据GRADE标准，由于存在严重的偏倚风险和不精确性，以及相对较小的总样本量，PTSS的证据确定性被评为低。然而，由于异质性较低且效应大小显著，证据的确定性整体较低。对于抑郁，偏倚风险较低，不精确性非常低，因为效应大小的置信区间包括了零值，导致证据的确定性也非常低。关于辍学效应大小的确定性和证据确定性也被评为非常低，因为存在严重的偏倚风险、由于异质性较大而导致的严重不一致性，以及置信区间包括了1，同时总样本量较小。详细的证据确定性评估可以在在线提供的表S6中找到。
**讨论**
这是首次系统回顾和元分析，旨在研究心理干预在减少难民和境内流离失所儿童及青少年PTSS方面的有效性，这些儿童和青少年在基线时表现出临床相关的症状或被诊断为PTSS。样本包括来自36个不同国家的448名儿童和青少年。治疗师具有多种专业背景，有些是受过密集培训的业余顾问，有些是持证心理治疗师。我们观察到，与相应的主动或被动对照条件相比，心理干预在减少PTSS方面有轻微的效果（g = -0.35），但在抑郁和辍学等次要结果上没有显著效果。组内效应大小在减少PTSS方面显著且较大（g = -1.53），但在抑郁方面则不显著。我们的观察显示，治疗条件下的的平均辍学率为13%。由于存在一定的偏倚风险和不精确性，PTSS这一主要结果的证据确定性较低，但异质性较低。在主要分析中，被动和主动对照组被合并考虑；当仅考虑被动对照条件时，效应大小略有增加，但仍然较小且显著（g = -0.42）。相比之下，当考虑主动对照组时，效应大小减小且不再显著（g = -0.23）。需要注意的是，各亚组的样本量非常小（被动对照组k = 6，主动对照组k = 3）。尽管在亚组分析中，针对创伤的心理干预在减少PTSS方面的效果估计更大，但各亚组之间没有显著差异。元回归分析显示，除了预测试伤后应激症状（PTSS）的显著效应（b = -0.30）外，没有其他显著的调节因素。这表明，在干预前症状水平较高的群体中，参与者可能从治疗中获益更多。
总体而言，特别是以创伤为中心的心理干预，在减少难民和境内流离失所儿童及青少年的PTSS方面似乎是有效的。这一发现与其他回顾和元分析的结果一致。然而，与针对一般儿童和青少年PTSS人群的元分析报告的效果大小相比，本元分析观察到的效果大小较小。这可能与难民和境内流离失所儿童及青少年经历的多次和复杂的创伤有关。此外，针对多事件相关PTSS的心理治疗似乎与针对单事件相关PTSS的心理治疗一样有效。同时，特定挑战，如重新安置在HIC中的难民面临的服务使用和提供服务方面的问题（如法律地位的不确定性、家庭分离、歧视和社会经济困难）也需要考虑。在重新安置的LMIC中，还报告了服务使用和提供的具体挑战。在跨境流离失所的情况下，语言和文化障碍以及为没有健康保险或无法按时参加治疗的难民提供治疗的行政挑战也经常被提及。
**结论**
尽管在环境、治疗师资格和儿童及青少年的文化背景方面存在高度多样性，心理干预仍然显示出有效的结果。对于抑郁，没有观察到显著的症状减少，也没有发现治疗优于对照条件的优势。针对具有临床相关PTSS症状的一般儿童和青少年人群的元分析大多报告了针对创伤的心理干预在减少抑郁症状方面的中等到较大的效果大小。少数报告抑郁作为结果的研究限制了统计功效。然而，个别研究通常报告的效果接近零，这可能归因于难民和IDP人群特有的背景因素。由于纳入的研究数量较少，且发现的异质性较低，因此对PTSS减少效应大小的确定性和证据更高。元分析中常见的一个观察结果是，预测试伤后应激症状较高的情况下，治疗效果更为显著。尽管如此，本研究的发现表明，以创伤为中心的治疗在减少PTSS症状方面可能更有前景，因为针对创伤的干预措施观察到的效应大小通常更大。非显著的亚组分析可能是由于纳入的研究数量有限所致，但也与其他分析的结果一致：在针对一般儿童和青少年PTSS人群的元分析中，作者报告针对创伤的干预措施的效果大小大于非创伤的干预措施。从临床角度来看，可以得出结论，心理干预在各种情况下都能显示出有效结果。此外，尽管我们仅纳入了参与者报告至少具有临床意义的创伤后应激障碍（PTSS）的研究，但这些研究在纳入标准上的评估方法有所不同。有三项研究使用自我报告数据进行纳入评估，七项研究则使用自我报告数据进行治疗后评估。这可能会影响初次评估和后续评估中的PTSS严重程度评分。最后，所有纳入的研究均未被评为低偏倚风险，表明所有研究在方法学上存在一定的问题。
据我们所知，这项系统评价和元分析是首次汇总针对患有临床意义的PTSS或PTSS诊断的难民和境内流离失所儿童及青少年的心理干预措施的效果大小。研究结果表明，心理干预对治疗这些群体的PTSS是有效的，尤其是以创伤为中心的干预措施更为有效。对于临床实践而言，这项评价和元分析提示，针对难民和境内流离失所人群的研究结果与临床实践指南的建议一致，这些指南推荐将创伤为中心的治疗方法作为减少儿童和青少年PTSS的一线治疗方案。
为了有意义地评估失访率并得出相关结论，研究应报告失访者的数量，并明确界定何为失访。然而，关于儿童和青少年难民及境内流离失所人群的相关研究明显不足，尤其是考虑到近40%的难民和境内流离失所者是儿童和青少年。尽管进行了全面搜索，我们仅找到了八项相关研究，其中只有三项研究涉及境内流离失所者人群，尽管全球范围内境内流离失所者的数量远多于难民。这项评价强调了进一步研究的必要性，以更好地了解为何这一人群的治疗效果大小可能比一般人群要小，以及影响该结果的因素（如流离失所和迁移相关因素、服务提供与使用情况以及文化适应等）。
未引用文献：38.; 39.; 43.; 38.; 39.; 43.
CRediT作者贡献声明：
Bianca Schreyer：撰写初稿、数据可视化、项目管理、方法论设计、调查实施、数据分析、概念化。
Verena Ertl：撰写修订稿、监督工作、方法论设计、概念化。
Rita Rosner：撰写修订稿、监督工作、方法论设计、概念化。
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