**摘要**
**目的：** 本研究首次使用英国骨折联络服务（Fracture Liaison Service, FLS）的关键绩效指标（KPIs），在“护理流程”框架内，对中国三级医院的术后髋部骨折护理进行了国际基准评估。
**方法：** 本研究遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE）指南进行报告。我们回顾性审计了2016年至2018年间在老年医学联合管理病房接受髋部骨折手术的2,689名年龄≥60岁的患者。绩效评估基于七个经过验证的FLS KPIs：骨密度（BMD）筛查、抗骨质疏松药物治疗的启动、跌倒风险评估、康复服务提供、随访依从性以及在指定时间点的二次骨折发生率。
**结果：** 住院期间的指标表现优异：97.1%（2,610/2,689）患者接受了BMD筛查，94.0%（2,454/2,610）患者在出院前接受了骨质保护药物治疗，均超过了英国的基准。出院后的随访率显著下降：90天时为50.7%（1,363/2,689），12–16周时为17.7%（477/2,689），12个月时为9.5%（255/2,689）。尽管治疗启动得当，二次骨折率在整个随访期间仍保持在较高水平（11.0–13.4%）。国际比较凸显了急性住院管理的优势，但也暴露出与综合FLS模型相比，在社区协调和长期依从性方面的不足。
**结论：** 这项开创性的国际比较表明，以医院为中心的老年医学联合管理在中国提供了出色的急性护理，但由于医疗路径的碎片化以及初级保健整合的有限，其在持续预防二次骨折方面存在困难。实施专门的FLS协调员、数字参与工具和结构化的医院-社区合作伙伴关系对于建立全面的二次预防网络、降低中国老龄人口的长期骨折风险至关重要。
**引言：** 随着中国人口老龄化速度的空前加快，脆弱性髋部骨折已成为一个重大的公共卫生问题，带来了复杂的围手术期需求、升高的死亡率和残疾率以及不断增加的直接费用（1, 2）。因此，预防二次骨折是一个关键的术后目标，这依赖于及时的骨质疏松评估、针对性的抗吸收治疗和结构化的康复以恢复患者活动能力（3, 4）。骨折联络服务（FLS）模式于20世纪90年代末在欧洲引入，它系统地识别出脆弱性骨折高风险人群，并协调多学科干预以防止后续事件的发生（1, 5）。有强有力的证据表明，FLS项目在2-4年内将再骨折风险降低了33%–82%，相关死亡率降低了高达35%（6, 7）。为了监测服务质量，英格兰和威尔士维护了基于网络的骨折联络服务数据库（Fracture Liaison Service Database, FLS-DB），这是跌倒和脆弱性骨折审计计划（Fall and Fragility Fracture Audit Programme, FFFFAP）的一部分，该计划使用11个关键绩效指标（KPIs）对护理进行评估，涵盖骨质疏松诊断、药物管理和跌倒评估。
**在中国三级医院的髋部骨折护理流程中，一组骨科医生和老年病专家共同监督围手术期管理、住院期间的骨质疏松治疗和康复服务的启动（8）。** 与高收入国家的FLS网络不同，这种护理流程仍然以医院为中心，很少整合初级保健设施，因此其对二次预防目标的影响尚不确定（8, 9）（见图1）。
**图1** 中国（a）和欧洲（b）常见的FLS流程图。
**为了填补这一知识空白，本研究首次在中国进行了基准评估，以FLS-DB KPIs为指导，评估医院推动的二次骨折预防绩效是否符合国际标准。** 该评估的目的不是评估特定项目，而是描述当前的绩效概况——识别优势、差距和结构性特点，从而为在中国范围内推广有效的二次预防策略提供可操作的见解。
**方法**
**伦理批准和报告指南：** 所有患者数据均已匿名化，鉴于回顾性观察性研究的设计，根据机构审查委员会的指南，免除了知情同意的要求。本研究的设计和报告遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南。完整的STROBE检查表作为补充文件提供。
**研究设计：** 通过从医院信息管理系统中系统提取患者记录，对老年脆弱性髋部骨折患者的标准化术后管理方案的实施情况进行了回顾性审计。本研究是总结2016–2018年三年数据的初步审计报告。之后，每年都会进行审计以检查持续的绩效情况。
**研究设置和参与者：** 2016年1月至2018年12月期间，在我们医院老年医学联合管理病房收治的急性脆弱性髋部骨折患者被纳入分析范围。临床数据包括骨质疏松筛查、跌倒风险评估、康复评估、抗骨质疏松治疗方案、计划的门诊随访访问以及骨质保护药物的处方，这些数据从骨折入院开始持续收集至骨折后12个月。
**患者选择标准：** 入选标准为：（1）年龄60岁或以上；（2）通过放射影像学检查（X光或计算机断层扫描）确诊为髋部骨折；（3）受伤发生在入院后21天内。排除标准包括：（1）年龄小于60岁的患者；（2）由恶性肿瘤或高能量创伤导致的病理骨折，不符合脆弱性骨折机制。
**数据收集协议：** 系统地收集了包括患者性别、年龄、骨折类型、手术程序、住院时间、合并疾病、治疗干预措施以及住院期间和结构化随访期间的临床结果在内的全面人口统计学和临床特征数据。所有数据均使用标准化的病例报告表格提取，以确保一致性和完整性。
**老年医学联合管理模型的实施：** 为了优化老年髋部骨折患者的二次骨折预防，术后管理遵循基于循证最佳实践的结构化方案。在住院期间，所有患者都接受了由物理治疗师、老年病专家和专业护理人员组成的多学科团队监督的个性化康复计划，主要目标是促进早期活动能力和预防围手术期并发症。同时，老年病专家和老年病护士提供患者教育，内容包括骨质疏松管理、跌倒预防策略以及长期坚持骨质保护治疗的重要性。建议患者在出院前开始抗骨质疏松药物治疗。标准的出院方案包括安排好的老年医学随访预约，在此期间根据临床需要进行放射学评估、药物依从性审查和骨质疏松治疗处方调整。出院后的监测主要由骨科医生和老年病专家共同领导的专门诊所访问进行，老年病专家负责监督骨质疏松治疗方案的执行和监测。通过审核门诊处方记录以及患者在预定随访期间的自我报告来评估药物依从性。
**关键绩效指标框架：** 本研究采用了来自英国骨折联络服务数据库（Fracture Liaison Service Database, FLS-DB）审计标准的11个国际验证的关键绩效指标（KPIs）（见表1），以评估我们“护理流程”的术后管理质量。然而，由于机构数据限制，有四个KPI在最终分析中被排除。具体来说，KPI 1（FLS数据完整性评估）被排除，因为在研究开始时我们机构数据库中尚未建立定义数据完整性的有效阈值。
**表1** FLS-DB（FFFAP）中的KPIs；本研究中的KPIs
**在我们的研究中：**
- **KPI 1：数据完整性**
- FLS的数据完整性良好
- NA
- **KPI 2：非脊柱骨折的识别**
- 提交的患者记录百分比与当地估计的病例量相比
- NA
- **KPI 3：脊柱骨折的识别**
- 以脊柱骨折为Index fracture的患者的百分比，并与当地估计的病例量进行比较
- NA
- **KPI 4：FLS评估时间**
- 在骨折后90天内接受评估的患者百分比
- 分子——在90天内接受评估或因Index fracture而联系FLS的人
- 分母——所有录入的记录总数
- **KPI 5：DXA检查时间**
- 在骨折后90天内安排或建议进行DXA检查的患者百分比
- 分子——两个日期之间的时间差小于90天的记录数量：① 导致FLS联系的Index fracture诊断日期；② DXA检查日期
- 分母——安排或建议进行DXA检查的患者总数
- **KPI 6：跌倒评估**
- 接受跌倒评估或被推荐进行跌倒评估的患者百分比
- 分子——接受或被推荐进行跌倒评估的人
- 分母——所有录入的记录总数
- **KPI 7：推荐骨治疗**
- 被推荐抗骨质疏松药物治疗的患者百分比
- 分子——记录中“骨折后推荐骨治疗”选项为以下任一项的记录数量：① 被转诊给全科医生决定处方；② 被转诊以获取进一步临床意见；③ 任何指定的骨保护治疗
- 分母——所有提交的记录
- **KPI 8：75岁以上非髋部骨折患者的力量和平衡训练启动**
- 在骨折后16周内开始力量和平衡训练的患者百分比
- NA
- **KPI 9：骨折后12–16周的随访**
- 在骨折后16周内接受随访的患者百分比
- 分子——在骨折后接受随访的患者数量
- 分母——所有记录中“骨折后推荐骨治疗”选项为以下任一项的记录数量：① 被转诊给全科医生决定处方；② 被转诊以获取进一步临床意见；③ 任何指定的骨保护治疗
- 分子——在骨折后16周内接受随访的患者数量
- **KPI 10：首次随访时开始骨治疗**
- 在骨折后16周内开始（或继续）抗骨质疏松药物治疗的患者百分比
- 分子——记录中显示“开始骨保护治疗”的患者数量，且两个日期之间的时间差在12至20周之间
- ① 导致FLS联系的Index fracture诊断日期；② FLS 16周评估日期
- 分母——记录中“骨折后推荐骨治疗”选项为以下任一项的记录数量：① 被转诊给全科医生决定处方；② 被转诊以获取进一步临床意见；③ 任何指定的骨保护治疗
- **KPI 11：骨折后12个月的药物依从性**
- 在骨折后12个月确认遵循推荐的抗骨质疏松药物治疗的患者百分比
- 分子——在48至56周随访期间正确服用任何指定骨保护治疗的患者数量
- 分母——所有提交的记录
**KPI 2（非脊柱骨折的识别）和KPI 3（脊柱骨折的识别）未被评估，因为从医院行政数据集或区域卫生信息系统中无法获得准确的脆弱性骨折病例量估计。** 此外，KPI 8（75岁以上非髋部骨折患者在16周内开始力量和平衡训练）也被排除，因为我们的数据收集仅限于髋部骨折患者，且我们的电子健康记录系统中没有系统记录非髋部骨折患者的力量和平衡训练情况。这些排除是在研究开始前预先确定的，以确保方法的透明度。本研究评估的七个KPI均基于流程。
**统计分析：** 使用R软件对七个适用KPI进行了综合数据分析。描述性统计用于描述患者人口统计学和临床结果，分类变量以频率和百分比呈现，连续变量以平均值及标准差或四分位数范围呈现，具体取决于数据分布情况。
**患者特征和随访完成情况：** 本审计包括2,689名在2016年1月至2018年12月期间入住老年医学联合管理病房的急性髋部骨折患者。15名患者在住院期间死亡；出院后的死亡数据不可用。流失率较高，只有255名患者（9.5%）完成了完整的12个月随访评估（见图2）。
**图2** 审计项目参与者招募流程图。
**队列的中位年龄为80.0岁[四分位数范围（IQR）75.0–85.0]。** 女性患者占队列的71.7%（n = 1,929）。股骨颈骨折是最常见的类型（54.4%，n=1,438），其次是转子间骨折（44.6%，n=1,170），这与老年人群体中已建立的流行病学模式一致。最常见的合并症包括高血压（53.1%，1,428例）、糖尿病（26.1%，702例）、冠状动脉疾病（18.7%，503例）和脑血管疾病（14.5%，391例）（见表2）。这种合并症特征反映了老年髋部骨折患者通常面临的复杂医疗状况，需要老年医学的协同管理。
表2
变量 总数 2016年 2017年 2018年
年龄（岁），中位数（IQR 25,75） 80.0（75.0, 85.0） 80.0（75.0, 84.0） 80.0（75.0, 85.0） 81.0（75.0, 85.0）
性别（女性） 71.7% 73.9% 69.9% 71.8%
髋部骨折类型，% 股骨颈骨折 54.4% 51.1% 53.1% 57.2%
转子间骨折 44.6% 47.9% 45.6% 42.0%
转子下骨折 1.0% 1.0% 1.3% 0.8%
合并症，%
高血压 53.1% 55.4% 52.3% 52.4%
糖尿病 26.1% 27.3% 28.1% 23.9%
冠状动脉疾病 18.7% 19.0% 18.5% 18.7%
脑血管疾病 14.5% 14.5% 17.5% 12.4%
痴呆/认知障碍 11.2% 7.7% 12.5% 12.1%
癌症/癌 4.5% 3.3% 3.1% 6.1%
帕金森病 1.6% 1.5% 1.0% 2.0%
慢性呼吸系统疾病 3.3% 4.7% 2.8% 2.8%
焦虑或抑郁 1.2% 0.5% 1.6% 1.4%
图3展示了我们医院使用“护理级联”框架进行术后管理，以预防二次骨折的情况。在2,689名患者中，2,610名（97.1%）在住院期间接受了骨密度（BMD）筛查。在那些接受筛查的患者中，有287名（11.0%）在随访期间发生了再次骨折，而2,454名（94.0%）在出院前收到了骨骼保护药物的处方。开始治疗的患者中，钙/维生素D补充剂的中位持续时间为45天（IQR，4-143天），降钙素治疗的中位持续时间为57天（IQR，41-320天）。尽管接受了治疗，仍有11.3%（n=278/2,454）的患者发生了再次骨折。
在整个随访过程中观察到了逐渐的参与度下降。在首次随访评估（出院后90天内），有1,363名患者参加了预约，其中13.4%（n=182/1,363）发生了新骨折。到第二次随访（骨折后12-16周），参与的患者减少到477名，二次骨折率为12.2%（n=58/477）。最后，255名患者完成了第三次随访（骨折后16周到12个月），其中12.5%（n=32/255）发生了再次骨折。
这些发现表明，随着时间的推移，随访依从性持续下降，而二次骨折率在所有评估阶段都保持较高水平，这突显了维持患者参与二次预防计划的持续挑战。
图4将我们医院的二次骨折预防计划与英国Fracture Liaison Service Database的基准标准进行了比较。从这一国际比较中得出了几个关键发现：
1. 我们医院被识别为需要二次骨折预防的患者比例（KPI 4）低于英国基准。
2. 在骨密度评估（KPI 5）方面，仅使用DXA的完成率最初很高，但到2018年急剧下降，最终一年低于英国基准。当结合使用QCT时，评估率几乎达到了全覆盖，并且三年都持续高于英国水平。
3. 跌倒评估率（KPI 6）随着时间的推移显著提高，从2017年开始超过了英国平均水平。
4. 被推荐使用抗骨质疏松药物的患者比例（KPI 7）增加并保持在英国水平之上。
5. 骨折后16周内的随访完成率（KPI 9）始终优于英国数据。
6. 骨骼保护治疗处方的随访率（KPI 10）显示出稳步提高，到2018年达到了与英国标准持平的水平。
7. 然而，12个月时的药物依从性（KPI 11）明显低于英国基准。
附录表1提供了所有KPI比较的详细定量数据。
讨论
这次基准审计首次在中国系统地应用了英国Fracture Liaison Service Database的关键绩效指标（FLS-DB KPIs），揭示了三级医院系统中二次骨折预防的独特表现。我们的研究结果表明，虽然以医院为中心的老年医学协同管理路径在住院护理指标（特别是骨密度筛查（97.1%）和药物开始使用（94.0%）方面取得了优异成绩，但在长期患者参与度和药物依从性方面仍存在显著差距。这项研究为将国际验证的FLS框架适应中国的独特医疗保健环境提供了关键证据，为二次骨折预防的系统性质量改进提供了路线图。
由于在住院协同管理方案中整合了常规的定量计算机断层扫描（QCT），我们医院的骨健康评估表现显著超过了国际基准。值得注意的是，仅使用DXA的完成率在2018年下降到了14.1%，因为QCT逐渐取代了单独的DXA。这一变化反映了临床实际的需要：让急性受伤的老年人躺在DXA床上长达15分钟在后勤上非常麻烦且令人不适，而QCT提供了一种在中国越来越被接受的骨密度评估替代方法。因此，DXA/QCT的结合指标在整个研究期间保持较高水平。这种方法与西方FLS模型不同，西方模型中DXA扫描通常在入院时进行，但在12-16周内完成于门诊。虽然英国服务的DXA订购率约为80%，澳大利亚项目的筛查完成率为75%-85%，但我们的住院完成模型——无论是通过DXA还是QCT——实现了几乎全覆盖，反映了医院筛查的可及性优势。
跌倒风险评估随着时间的推移逐步改进，从2017年开始超过了英国基准，这得益于包括老年医学专家、康复医生和物理治疗师在内的床边多学科评估。这种以医院为基础的方法借鉴了日本成功的FLS模型，但与英国和澳大利亚系统不同，后者的全面跌倒评估被委托给社区服务。在医院内完成评估的有效性反映了中国三级医院集中的专业知识，但也凸显了缺乏强大的社区级跌倒预防网络来支持患者出院后的情况。
抗骨质疏松药物的开始使用率在2018年达到了97.9%，超过了英国的比率（16周时为56%）和澳大利亚项目的比率（住院推荐率为72%，出院后12-16周社区开药率为65%）。然而，长期依从性仍然存在问题，只有9.5%的患者完成了12个月的随访，远低于英国（74%-78%）、澳大利亚（60%-70%）和日本（60%）的基准。这种良好的开始与不佳的持续性的差距反映了根本性的结构差异：西方FLS模型整合了护士领导的协调员和社区级监测系统，而中国的以医院为中心的方法缺乏系统的初级保健参与或社区级别的药物管理支持。此外，钙/维生素D和降钙素的治疗持续时间中位数都不到两个月，证实治疗在出院后不久就中断了。在我们的护理路径中，出院后的协调仅限于向患者提供一份打印出的出院总结，并指示他们返回医院进行随访；没有正式将患者转介给社区健康中心，也没有机制让初级保健提供者监测或加强依从性。这种差距突显了建立强大社区支持系统的必要性。
总体而言，这次基准审计揭示了住院期的成就和出院后的不足。这里观察到的高住院筛查和治疗率可能并不具有普遍性，因为它们反映了一个资源丰富的医疗机构的协议。然而，出院后的参与度下降表明了更广泛的结构缺陷：与发达国家的综合FLS不同，中国的急性医院驱动模式缺乏与初级保健设施的整合，导致康复不连续和抗骨质疏松药物的低依从性。这种结构性限制是由于患者偏好高级医院护理、社区康复资源不足以及缺乏专门的FLS协调员来确保护理的连续性。这些系统性的弱点凸显了加强初级保健（PHC）设施在长期二次预防中的参与程度的必要性。未来的多中心研究将有助于澄清这一差距的全国范围。尽管我们的数据来自2016年至2018年，但康复协议没有变化，社区的康复服务仍然薄弱；我们的结论仍然具有当前的相关性。加强社区康复是一个优先事项。持续的质量改进需要定期审计来监测进展并指导护理路径的改进。同样重要的是，需要专门的FLS协调员和更强的初级保健整合，以支持老龄人口的长期依从性。
这项研究有几个局限性。首先，我们医院信息系统中数据捕获不完整，无法全面评估所有11个KPI，特别是那些需要社区级结果跟踪的KPI。其次，作为单中心分析，外部有效性可能有限，其他医疗设施管理的患者结果没有被捕获，可能会影响对整体结果的解读。第三，我们医院的基础康复服务缺乏系统的出院后连续性，无法收集出院后的死亡数据，从而限制了与社区整合的FLS模型相比的长期功能结果评估。第四，缺乏国际项目中常见的专门FLS协调员，可能导致患者参与度和随访完成率不佳。
结论
这项开创性的中国以医院为中心的协同管理与国际FLS标准的比较揭示了二次骨折预防方面的成就和关键差距。跌倒评估和药物开始的改进源于老年医学协同管理协议的逐步完善，包括强制性的老年医学咨询和有针对性的员工培训。虽然出色的住院护理表现展示了老年医学合作的潜力，但可持续的二次预防需要医院和社区服务的系统整合。未来的举措必须优先建立专门的FLS协调员职位，开发数字健康平台以促进患者参与，加强初级保健合作伙伴关系以监控药物使用情况，并创建基于社区的康复路径。这些基于证据的调整对于在中国快速老龄化的群体中扩展有效的二次骨折预防至关重要。
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