高强度战争中O型低滴度全血的输注：来自乌克兰的启示

尊敬的编辑们：

重新采用低滴度O型全血（LTOWB）是军事医学和民用重症监护领域在损伤控制与复苏（Damage Control Resuscitation）方面最重要的理论转变之一[1]。乌克兰战争具有高强度特征，使用了各种武器，导致战斗人员出现急性创伤和频繁的严重出血[2]。最近美国军事行动以及乌克兰的实战经验表明，在有规范的献血者筛查和标准化输血方案的支持下，前线部署全血在操作上是可行的，并且在临床上也有效。对于已确认血型的患者，应输注相应ABO型的全血。然而，将LTOWB的理念从资源丰富的北约体系应用到像乌克兰这样资源有限、战争环境激烈的地区时，暴露出一个关键的技术漏洞：缺乏标准化的快速同种凝集素筛查。LTOWB的安全性依赖于抗A和抗B同种凝集素的滴度是否在可接受的低水平范围内。流行病学数据显示，相当比例的O型献血者的抗体滴度超过了普遍接受的低阈值，并且献血者的某些人口统计特征与同种凝集素水平相关。Chatterjee等人分析了IgM和IgG抗体的流行情况，报告称O型献血者的比例高达9%[3]；而Kryvda等人则指出乌克兰平民中O型献血者的比例为32.7%，这一比例可能也适用于军事人员[4]。不过，关于乌克兰武装部队中O型血型的具体比例数据尚未公开。此外，目前还没有研究针对乌克兰地区的同种凝集素滴度进行分析，这构成了一个科学上的空白，也说明了进一步研究的必要性。如果没有系统的滴度检测，许多标为“通用型”的血液单位实际上可能具有溶血风险。此外，滴度检测方法本身也缺乏标准化。值得注意的是，冷藏保存的全血的止血效果具有时间依赖性，在4°C（±2°C）下储存超过14天后，其关键参数会显著下降，我们的患者也进行了相关检测[5]。比较实验室分析显示，不同检测平台（包括试管凝集、凝胶柱凝集和自动化红细胞磁化系统）测得的ABO同种凝集素滴度存在显著差异[6]。在资源充足的军事医疗体系中，自动化和验证措施可以减少这种差异；但在像乌克兰这样的战乱环境中，这些保障措施往往缺失。

俄乌战争的实际操作情况凸显了乌克兰军事医疗设施的上述不足。第二级和第三级医疗设施经常在长时间野外条件下运作，供应链不稳定，实验室能力有限。特别是在大规模伤亡事件中，无法持续进行同种凝集素滴度的确认检测。根据乌克兰前线和第二级医疗机构的临床经验，可以在未明确验证滴度的情况下给O型血患者输注O型全血。当向非O型血患者输注多个单位的O型血时，累积暴露会增加临床显著的溶血风险。乌克兰战时的观察记录中包括混合场凝集现象以及大量输注未经检测的O型全血后出现的短暂双红细胞群体情况，这给后续的血型鉴定带来了复杂性，并与溶血和继发性器官功能障碍相关。在2024-2026年间，我们发现了大约30例因大量输注未经检测的“通用型”O型全血而导致的混合场凝集病例（数据未发表）。这些病例的溶血程度各不相同，但都严重影响了后续的床边血型鉴定，临床团队不得不在整个急性期继续为患者使用O型血液制品，以防止与特定血型的不兼容反应。

在我们的体系中，优先使用温热的ABO型全血而非冷藏保存的LTOWB是对战时限制的战略性适应，这与战术战斗伤员护理（TCCC）指南[7]的建议相反。TCCC指南倾向于使用预先筛选的“通用型”血液制品（即LTOWB）以降低溶血风险，而乌克兰的经验表明应转向使用温热的ABO型全血。这种转变是由于维持冷链的物流挑战以及缺乏广泛的滴度检测设施，因此更注重即时的止血效果和可用性，而非其他系统中优先采用的LTOWB方案。

虽然回顾性观察无法确定因果关系，但时间上的关联揭示了未经筛查的通用型输血所固有的免疫血液学风险。另一个操作上的考虑因素是储存血液的生物降解问题。长时间储存会导致红细胞结构和功能逐渐受损，包括膜变化和与溶血相关的改变，从而影响氧气输送。血小板功能和凝血因子活性也会在储存过程中下降，降低LTOWB的止血效果。实验和现场数据表明，在严苛条件下，储存的LTOWB的凝血能力大约可以保持14天，之后功能会明显下降[5]。这些发现表明，在高强度冲突环境中，较短的储存时间（约14-15天）可能更有利于LTOWB的操作使用。

这些担忧并不否定早期使用LTOWB的救命价值。系统评价数据显示，与成分输血相比，LTOWB在急性出血情况下能带来更早的生存益处，实际的军事经验也证实了其在恶劣环境中的操作优势。然而，在乌克兰这样资源有限的高强度冲突中，LTOWB更适合用于院前输血（作为临时解决方案），而非最终的复苏手段。在这种情况下，从移动式血库收集的新鲜温热ABO型全血可能是一个更为实用的解决方案。尽管LTOWB是首选，但在第二级医疗设施中，出于实际需要，通常不得不使用ABO型全血作为救命措施。当冷链中断或储存物资耗尽时，温热ABO型全血成为主要的输血资源。只有医疗人员接受过专门的采集培训，使用简化的预组装“移动式血库”套件对于在大规模伤亡事件中减少采集时间和人员需求至关重要。对于严重出血性休克的患者，如果能够快速确定血型，特定血型的温热全血输注也可能是一个有效的替代方案。EldonCard床边套件可用于快速检测献血者和受血者的ABO和Rh(D)血型，以避免不匹配。EldonCard床边套件使我们的团队能够在几分钟内直接在护理现场确认血型兼容性。在第二级医疗设施中，如果时间和资源允许，还会进行简化的床边交叉配型，以确保输血安全。

因此，我们提出以下两级适应策略：
1. 战略层面：在区域献血中心（第三级和第四级医院）实施标准化的、高通量的同种凝集素筛查，以便在分发前预先识别并标记低滴度血液单位。
2. 操作层面（第一级和第二级医院）：部署可重复的快速滴度检测方法，以便在患者情况稳定后及时从通用型O型全血过渡到特定血型输血。我们认为，按层级组织输血是一个最佳方案。O型全血在战术性院前阶段占主导地位，随后在医院阶段必须过渡到特定血型制品，这可能是资源受限战争环境中更安全的理论调整。乌克兰的经验为现代军事医学提供了更广泛的启示：全血疗法的成功不仅取决于临床效果，还依赖于技术基础设施。输血后的免疫反应可能发生在患者管理的后期阶段（第三级及以上），这需要进一步的研究和相应的治疗方案调整[8]。虽然“移动式血库”（WBB）在许多军事体系中是成熟的做法，但在乌克兰的两级策略中并未将其作为独立的部分。在乌克兰的背景下，当务之急是在极端物流限制下正式启用温热ABO型全血输血。此外，真正“安全有效”的WBB需要预先筛查高滴度抗体，以识别LTOWB献血者——如前所述，这一能力在前线条件下仍然有限。因此，我们的方法侧重于从现有人员中现场采集血液，我们认为这是对WBB概念的实用调整，因为在前线条件下难以维持预先筛选的献血者池。在我们的临床实践中（数据未发表），我们观察到了大约30例溶血病例，其中一些患者出现了急性肾衰竭，需要医疗干预。虽然很难完全区分溶血与战斗创伤引起的多因素影响（如严重出血性休克和挤压综合征）的贡献，但溶血与未经检测的O型全血输注之间存在明显的时间关联。

为了更好地应对这些挑战，我们计划进行一项前瞻性研究，比较不同输血策略在恶劣战斗环境中的效果，并评估其临床有效性。特别关注粘弹性测试（VET，如旋转式血栓弹性测定法）在第二级医院中的作用，以支持实时评估凝血状态。值得注意的是，许多第二级医院位于大小城市附近，这有助于同时提供血液成分和全血。在这些医院中，VET不仅不是多余的，而且是必不可少的。它使临床团队能够进行有针对性的治疗，具体判断患者是否需要更多全血，或者是否更适合使用新鲜冷冻血浆、冷沉淀物或血小板浓缩物。这种结合即时全血可用性和VET指导的成分治疗的混合方法，是我们当前针对与第二级医院有稳定物流联系的医院采用的策略的关键特点。

利用现有的现场资源，我们旨在将临床结果与休克和复苏效果的生理指标（如乳酸水平、碱基 deficit及其他代谢补偿指标）结合起来进行评估。