摘要
引言
Rumpel-Leede（R-L）现象表现为急性出现的紫癜性斑丘疹，通常发生在由于近端压迫力导致真皮毛细血管破裂之后，有时在施加血管压力后也可能表现为瘀点。本文描述了一名女性患者，在接受电休克疗法（ECT）期间因非侵入性血压（NIBP）监测而出现了这种现象。
病例介绍
该患者为53岁女性，2023年11月因重度抑郁症发作且对药物和非药物治疗不配合，被送入伊朗北部一家综合大学的心理生理科病房。在第六次ECT治疗过程中，她的血压短暂升高至140/90毫米汞柱，治疗后降至120/70毫米汞柱。治疗结束后，在她右前臂止血带部位下方观察到紫癜性病变，这些病变在48小时内逐渐消退并完全消失。该病例的独特之处在于同时存在ECT、未控制的抑郁发作以及代谢性并发症，且没有化疗或其他已知的高风险因素。
结论
医生、麻醉师和精神科医生应警惕在ECT过程中使用止血带或袖带压力导致的急性真皮毛细血管破裂，尤其是对于有糖尿病（DM）或慢性高血压病史的患者。此病例强调了临床医生对R-L现象的认识的重要性，以避免不必要的检查。
引言
Rumpel-Leede（R-L）现象是指由于近端压迫力导致真皮毛细血管破裂而急性出现的紫癜性斑丘疹[1]。这一现象最早由Rumpel和Leede分别在1909年和1911年描述[2]，最初是在一名患有猩红热的患者身上发现的，该患者的手臂上出现了位于血压监测部位远端的瘀点[1]。这一术语源于R-L毛细血管脆弱性测试（也称为止血带测试），该测试通常用于评估毛细血管壁的脆弱性[3]。R-L现象被认为是一种罕见的情况，其发病率未知，在病例报告中很少被提及[1]。
R-L现象还指在施加血管压力（如止血带）后10分钟或更短时间内出现的瘀点[3]。尽管非侵入性血压（NIBP）监测本应是一种安全的程序，但血压计袖带有时仍可能引起瘀点皮疹、淤血、静脉淤滞、血栓性静脉炎[4, 5]、感染[6]、接受抗凝治疗患者的血肿[7]、筋膜室综合征[8]、压迫性神经病变[5, 9]以及皮肤坏死[10, 11]。桡动脉压迫袖带、止血带、腹腔镜手术中的腹腔二氧化碳充气、及膝高袜子、婴儿背带等类似因素也被报道会导致这种现象[12, 13, 14, 15]。此外，患有凝血障碍（包括血小板减少症）、抗血小板药物导致的血小板功能受损，或血栓性及特发性血小板减少性紫癜（TTP和ITP）的患者特别容易发生毛细血管出血和瘀点[2]。
值得注意的是，这种现象常发生在病理事件之后，尤其是在持续血压监测期间。多种易感因素可能影响其发生几率，包括血小板减少症、毛细血管脆弱性或通透性增加、糖尿病（DM）、尿崩症、高血压（HTN）、慢性肾病、慢性系统性疾病（如感染），以及使用抗凝剂或血小板聚集抑制剂[1, 2, 3, 12, 16]。
我们的文献回顾发现，在电休克疗法（ECT）期间发生R-L现象的病例不到四例。与大多数报告不同，我们的患者未接受过已知会增加毛细血管脆弱性的化疗。重度抑郁症、糖尿病（DM）与R-L现象的同时发生——且不存在其他主要风险因素——显得较为罕见。本文描述了一名患者在ECT期间因NIBP监测而出现这种现象的病例。
病例报告
该患者为53岁已婚女性，拥有学士学位。2023年11月，由于家庭压力及抑郁、快感缺失、治疗不配合、饮食和液体摄入不足以及入院前两周的自杀企图等症状，她被送入伊朗北部一家综合大学的心理生理科病房。她曾拒绝接受ECT和化疗长达三周。她有约10年的血脂异常和2型糖尿病（DM）病史，一直接受胰岛素治疗。此外，她在21年前第二次怀孕后经历了先兆子痫和产后抑郁。六年前被诊断出左乳腺癌，接受了肿块切除术和化疗，达到完全缓解。2023年4月出现胃肠道症状，后被诊断为直肠癌，接受了结肠切除术并符合化疗条件。根据《国际疾病分类》第11版（ICD-11）和《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）的标准，以及自杀企图，她被住院治疗。入院时，患者健康问卷-9（PHQ-9）得分超过20分，表明抑郁严重。住院期间，她夜间服用氯硝西泮（1毫克）、舍曲林（100毫克）每日两次、米塔扎平（15毫克）每日两次，同时使用罗苏伐他汀、氨氯地平、美托洛尔、阿洛普林、别嘌醇和胰岛素。在住院期间及ECT开始前，由于液体摄入不足，她出现了急性肾功能不全。
患者此前在六年前被诊断出乳腺癌，并接受了包括手术切除肿瘤和化疗在内的根治性治疗，达到完全缓解。最近，她又被诊断出直肠癌。新的癌症诊断带来的心理负担和压力引发了严重的抑郁症，并伴有自杀企图。入院时，她尚未开始直肠癌的化疗，因抑郁症状严重和认知障碍被送入心理生理科病房。由于患者最初拒绝ECT，因此在开始直肠癌的肿瘤治疗前计划并实施了ECT。鉴于抑郁症的诊断、入院前的自杀企图以及最初拒绝ECT的情况，米塔扎平被作为辅助药物用于增强抗抑郁治疗效果。在前五次ECT治疗过程中，未记录到任何不良反应、手术并发症或临床显著异常。
在第六次ECT治疗期间，患者的血压按照手术室ECT单元的标准进行监测。在她的右臂肘部上方佩戴了适当大小的血压计袖带，每五分钟测量一次血压。治疗前她的血压为120/80毫米汞柱。治疗过程中，使用适当大小的袖带每五分钟自动测量一次血压。需要指出的是，未能记录袖带相对于臂围的确切尺寸、充气压力和测量时间，这存在一定的局限性。尽管如此，未观察到袖带过紧或位置不当的情况。
麻醉采用依托咪酯，患者以每分钟2升的流量吸氧。麻醉两小时后转入心理生理科病房时，精神科医生在其右前臂检查中发现类似瘀点的病变，这些病变在加压后未消失。左臂未出现瘀点（见图1和图2）。患者的生命体征稳定，无发热或疾病迹象。紧急进行了血液检查，包括全血细胞计数（CBC）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、国际标准化比率（INR）和出血时间（BT），未发现异常，血液培养结果也正常（血小板计数：178,000×10³/µL，PT：12.5秒，活化部分凝血活酶时间（aPTT）：27秒，INR：1.0，天冬氨酸氨基转移酶（AST）：21 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：9 U/L，血清白蛋白：4.3 g/dL）。脑部影像学检查和胸部CT扫描未发现病理异常（见图3和图4）。患者未报告病变部位有任何疼痛。为进一步评估，进行了血液学和传染病检查，排除了其他潜在原因。幸运的是，科室的实习医生通过查阅文献发现了这一现象，其表现与患者的症状一致。皮肤科会诊确认了诊断结果，与临床表现和病情进展相符。病变在48小时内逐渐消退并完全自行消失（见图5和图6）。患者在第六次治疗后又接受了六次ECT治疗，未再出现紫癜性病变。Rumpel-Leede现象有所改善，后续治疗中未复发。出院前，凝血功能检查（包括PT、PTT、INR和CBC）均处于正常范围内。出院时PHQ-9得分降至5分以下，表明抑郁症状显著改善。在随后的三个月随访中，未观察到血液学异常或现象复发。
图1：急性出现紫癜性斑丘疹后的第一天，右手照片
图2：急性出现紫癜性斑丘疹后的第二天，右手照片
图3：急性出现紫癜性斑丘疹后的第三天，右手照片
图4：脑部CT扫描
图5：急性出现紫癜性斑丘疹后的第二天，右手照片
图6：急性出现紫癜性斑丘疹后的第三天，右手照片
讨论
本文描述了一名女性患者，在第六次ECT治疗后，由于NIBP监测导致机械性损伤，表现为右前臂血压计袖带远端的瘀点皮疹。这些皮疹最初被认为是由于静脉压力增加所致的暂时性现象，没有严重并发症。R-L现象的诊断基于患者的病史、临床表现以及解除压迫后症状的自限性。识别这一现象有助于避免不必要的检查和侵入性诊断程序[12]。值得注意的是，类似病变也可能出现在静脉药物使用者、感染性疾病患者（如Rocky Mountain斑疹热、脑膜炎球菌血症、弥散性血管内凝血（DIC）、TTP、ITP）以及栓塞病例、糖尿病（DM）和老年患者中[17]。对于该患者，进行了必要的辅助检查和诊断以排除其他可能的病因。一旦确定了可能的病因，病变得到缓解，生命体征保持稳定，进一步的侵入性检查就被认为没有必要（表1）。表1 显示，大多数患者为女性，所有患者都在导致问题的设备（如血压计袖带）远端出现不可消退的紫癜或瘀点性皮疹[12]。考虑到R-L现象的特点是在压力设备远端突然出现无症状的红斑皮疹，并且有时可能存在影响毛细血管脆弱性的诱发因素[12]，这里报告的患者情况、她的性别以及皮疹的形状、颜色和位置都证实了这一现象。该患者患有糖尿病（DM），因此在这种情况下毛细血管脆弱性可能是由糖尿病微血管病变引起的[18]。即使在袖带充气时间较短的情况下，也常常可以在血压计袖带下方发现瘀点[11]。另一个可能的原因是血压计袖带施加的压力导致静脉压力增加。在这方面，Chester等人（2007年）报告了一例51岁2型糖尿病患者的R-L现象病例，在血压计袖带充气后高血压阶段出现了静脉压力升高[3]。此外，Ploydaeng等人（2022年）描述了一名49岁女性在腿部施加气压后也出现了R-L现象。该患者因脊柱巨细胞瘤接受了整块脊柱切除术，随后对双腿施加了气压以预防静脉血栓栓塞，压力停止后病变消失[12]。血压监测与Rumpel-Leede现象之间的关联是合理的，但不一定是因果关系。这些发现是观察性的，旨在提高临床意识，而不是确定发病率、患病率或风险程度。该患者还有其他多个可能导致Rumpel-Leede现象的风险因素：她患有2型糖尿病，这会增加毛细血管脆弱性；最近还有一次急性肾损伤（AKI），这可能会暂时改变血小板功能；她还有恶性肿瘤病史，包括乳腺癌和直肠癌，这些都与副肿瘤性血小板增多症有关。此外，该患者正在服用多种药物，包括氯硝西泮、舍曲林、米塔扎平、哌甲酯、罗苏伐他汀、降压药、别嘌醇、叶酸和胰岛素。一些精神药物和降压药已被报道会对血小板聚集产生轻微影响。这些因素可能作为混杂因素，使得将这一现象归因于单一原因变得复杂。因此，这种情况将袖带压力与R-L现象之间的关系描述为多因素关联，而不是直接的因果关系。可以认为这些情况在电休克治疗（ECT）开始之前就已经存在。然而重要的是，Rumpel-Leede现象仅在第六次ECT治疗期间出现，并且出现在非侵入性血压袖带的远端。这种时间上的关联，加上基线合并症的稳定性和持续用药情况，支持了这一现象主要是由局部机械压力引起的结论，而不是由这些预先存在的风险因素引起的。在患者住院期间，作为常规临床护理的一部分，进行了定期的皮肤评估。在第六次ECT治疗之前，她的右前臂或其他部位没有观察到皮肤异常、皮疹或病变。因此，在第六次ECT治疗后立即出现的紫癜病变代表了一个新的急性事件，进一步支持了其与血压袖带局部机械压力之间的因果关联。虽然没有进行血小板功能分析（如Platelet Function Analyzer-100 (PFA-100)）或正式的血小板聚集研究，但标准的凝血测试（包括PT、PTT和INR）都在正常范围内。此外，患者的末梢血涂片（PBS）也没有异常。考虑到在随后的ECT治疗期间以及出院后三个月的随访中没有复发，没有证据表明她的恶性肿瘤或慢性疾病史与血液系统疾病有关。患者的体位、静脉导管放置以及其他潜在的类似止血带的效果都按照标准ECT协议进行了监测，但没有进行详细的静脉淤血评估，这是一个局限性。病变首次出现在麻醉恢复后大约两小时。我们承认不能完全排除更早出现的可能性。一旦发现病变，就立即拍了照片，并明确了时间点，这是一个时间上的限制。与R-L现象相关的瘀点性病变通常是无症状的；尽管有些患者可能会报告疼痛。病例报告表明，在移除引起问题的设备后，所有患者的病变都会自行消退，且没有长期后遗症[12]。除了停止导致问题的机械因素外，这种状况没有特定的治疗方法，通常只需安抚患者即可[12]。总体而言，R-L现象很少被报道，可能与诊断不足有关[12]。鉴于在ECT治疗过程中R-L现象极为罕见，尤其是在没有同时接受化疗或严重血管疾病的患者中，我们认为这个病例为提高临床意识提供了宝贵的见解。在ECT治疗过程中不常见地报告Rumpel-Leede现象可能是由于对该现象的忽视或病变的短暂性，这可能导致报道偏差。没有对维生素C、叶酸或其他微量营养素缺乏进行专门评估，而口服摄入量减少可能也导致了毛细血管脆弱性。需要指出的是，在与患者的肿瘤科医生协商后，认为没有必要进行额外的专门血液学检查。
**结论**：在接受ECT治疗的患者中，特别是在那些有糖尿病或慢性高血压等基础疾病的患者中，血压监测期间出现无症状瘀点可能是自限性的现象，除了安抚患者外不需要特殊干预。
